劉春霞 秦艷春 賀 雨 劉曉鸞 李曉蕾 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

預(yù)康復(fù)理念是在加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的基礎(chǔ)上提出的術(shù)前管理策略，Sliver等[1]將癌癥預(yù)康復(fù)(prehabilitation)定義為：發(fā)生在癌癥診斷至急性期治療開始階段之間的一個(gè)連續(xù)的癌癥治療過程，包括建立在基線功能水平的身體及心理評(píng)估，識(shí)別功能障礙和提供實(shí)施身體及心理干預(yù)，以便減少并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度。簡單來說，就是通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持與教育、心理輔導(dǎo)[1]等，提高患者的功能儲(chǔ)備，促進(jìn)恢復(fù)，達(dá)到縮短住院時(shí)間和減少費(fèi)用的目的[2]。目前該策略為新興的圍術(shù)期管理方案，干預(yù)時(shí)間和實(shí)施方案國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。我院2020年引進(jìn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用于各類泌尿外科手術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)成為前列腺癌、腎癌、腎上腺腫瘤等推薦的手術(shù)方式[3]。接受機(jī)器人手術(shù)的患者，由于對(duì)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不了解，以及對(duì)自身疾病和手術(shù)的擔(dān)憂，易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，較普通腹腔鏡手術(shù)更高的費(fèi)用使得醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和患者對(duì)手術(shù)的預(yù)期較高。我院2019年開始實(shí)施院前住院管理平臺(tái)系統(tǒng)，即在開住院通知單后，針對(duì)需要住院治療且病情相對(duì)穩(wěn)定的患者在沒有空床不能立刻收治的情況下，通過收住虛擬床位的形式，完成正式住院手術(shù)所需要的相關(guān)化驗(yàn)檢查，從而縮短住院等待時(shí)間[3]。本研究基于院前住院管理平臺(tái)的預(yù)康復(fù)理念的應(yīng)用，在院前住院管理平臺(tái)完成住院手術(shù)所需的相關(guān)化驗(yàn)檢查的同時(shí)，由?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施包括運(yùn)動(dòng)、心理、營養(yǎng)狀況三方面預(yù)康復(fù)評(píng)估和干預(yù)，并記錄在預(yù)康復(fù)檔案。2020年10月～2021年6月，我們對(duì)機(jī)器人輔助腎腫瘤手術(shù)進(jìn)行基于院前住院管理平臺(tái)的預(yù)康復(fù)理念的比較性研究，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)泌尿系超聲、CT、MRI平掃及增強(qiáng)檢查確診為腎占位，腎癌可能性大，擬行全身麻醉下機(jī)器人輔助腎癌根治性切除術(shù)或腎部分切除術(shù)；②日常交流無障礙，無精神疾病、意識(shí)障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知損害，癡呆，聽覺障礙，不能正確描述自身感受。

入組182例，男125例，女57例。年齡15～80歲，(52.9±12.4)歲。術(shù)前泌尿系超聲、CT、MRI診斷腎占位，腎癌可能性大，其中合并癌栓22例，均未行術(shù)前穿刺。按照入院先后順序編號(hào)，偶數(shù)組為預(yù)康復(fù)組，奇數(shù)組為對(duì)照組，各91例。2組一般資料比較見表1，具有可比性(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較(n=91)

1.2 干預(yù)方法

2組由同一組醫(yī)生使用第四代達(dá)芬奇機(jī)器人Xi手術(shù)系統(tǒng)輔助腹腔鏡腎癌根治術(shù)或腎部分切除術(shù)。

1.2.1 預(yù)康復(fù)組 除常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方案外，實(shí)施預(yù)康復(fù)方案：患者入組后經(jīng)院前住院管理平臺(tái)由2名經(jīng)過培訓(xùn)的泌尿外科腫瘤?？谱o(hù)理人員基于心理、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)三方面進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)(具體見下)，入院后復(fù)評(píng)，術(shù)后進(jìn)一步針對(duì)性地進(jìn)行心理、營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)和干預(yù)，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，行床上肢體活動(dòng)評(píng)估后早期下地活動(dòng)，有心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)和心理支持。專科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)由泌尿外科?？漆t(yī)師和泌尿外科高年資主管護(hù)士組成，醫(yī)師是二線醫(yī)師及以上，護(hù)士隊(duì)伍有3人，分別是有資質(zhì)的腫瘤?？谱o(hù)士、心理咨詢師和健康教育護(hù)士，尤其是腫瘤?？谱o(hù)士經(jīng)全脫產(chǎn)3個(gè)月培訓(xùn)，同時(shí)具備營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和心理評(píng)估的資質(zhì)。

1.2.1.1 心理狀態(tài)評(píng)估及干預(yù) 在院前住院管理平臺(tái)，通過醫(yī)院焦慮抑郁量表[4](Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)評(píng)估患者的心理狀態(tài)。HADS包括14個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，其中7個(gè)焦慮相關(guān)評(píng)分(HADS-A)，7個(gè)抑郁相關(guān)評(píng)分(HADS-D)，每項(xiàng)得分0～3分，焦慮和抑郁得分分別為0～21分，9分為臨界值，即HADS-A≥9分為焦慮癥狀陽性，HADS-D≥9分為抑郁癥狀陽性。焦慮或抑郁癥狀陽性者，由經(jīng)過高級(jí)心理咨詢師培訓(xùn)的專職護(hù)士根據(jù)患者的關(guān)注點(diǎn)給予相應(yīng)的健康教育，抑郁和焦慮癥狀均為陽性或分量表評(píng)分≥11分，說明心理問題較嚴(yán)重，由?？菩睦磲t(yī)師提供心理咨詢以減輕心理癥狀，如基于視覺想象的放松訓(xùn)練和呼吸[5]，必要時(shí)予藥物對(duì)癥處理。

1.2.1.2 營養(yǎng)評(píng)估及干預(yù) 在院前住院管理平臺(tái)，通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002)[6]評(píng)估營養(yǎng)水平，包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分)、營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分(0～3分)、年齡評(píng)分(0～1分)，3項(xiàng)評(píng)分相加為NRS2002得分。<3分者根據(jù)攝食能力，指導(dǎo)平衡飲食，增加蔬菜、水果攝入，控制血糖，改善飲食習(xí)慣以減輕便秘或腹瀉，優(yōu)化體脂成分，如增重或減重[7]；≥3分者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，由泌尿營養(yǎng)?？谱o(hù)士根據(jù)患者情況制定飲食計(jì)劃，增加蛋白質(zhì)和能量食物攝入，必要時(shí)增加含乳清蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并對(duì)家屬進(jìn)行宣教；無法進(jìn)食者每日給予腸外營養(yǎng)。

1.2.1.3 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估及干預(yù) 采用6 min步行試驗(yàn)(6 min walking test，6MWT)和雙上肢握力評(píng)估下肢和上肢的運(yùn)動(dòng)能力[8]。在電子病歷上記錄數(shù)據(jù)，并根據(jù)情況制定院前運(yùn)動(dòng)方案：①有氧運(yùn)動(dòng)，包括行走、慢跑，每次30～45 min，每周3次；②下肢踝泵鍛煉，取臥位或坐位，雙腳交替做繃腳和勾腳的動(dòng)作，每次15～20 min，每周3次；③呼吸鍛煉，包括腹式呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽，腹式呼吸訓(xùn)練每次10～15 min，每日2～3次，有效咳嗽每日2～3次。

如上肢或下肢活動(dòng)能力減弱，如握力值男性<26.9 kg，女性<20.5 kg[9]，6MWT<350 m[10]，建議患者活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)低強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)，如有心慌、氣喘則降低強(qiáng)度，有明顯憋氣等癥狀時(shí)與主管醫(yī)生咨詢。

1.2.2 對(duì)照組 常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方案，包括入院檢查、宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)及出院宣教，入院后進(jìn)行心理、營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)狀況評(píng)估，同預(yù)康復(fù)組。

2組不同階段的護(hù)理方案見表2。

表2 2組不同階段的護(hù)理方案

1.3 觀察指標(biāo)

預(yù)康復(fù)組由主管護(hù)士和泌尿外科腫瘤?？谱o(hù)理人員在入組后及入院后24 h內(nèi)對(duì)心理、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)三方面進(jìn)行評(píng)估，對(duì)照組入院后手術(shù)前同樣進(jìn)行此三方面評(píng)估。2組手術(shù)后評(píng)估生命體征和康復(fù)情況，包括術(shù)后首次下地時(shí)間(術(shù)后均鼓勵(lì)患者盡早床上活動(dòng)和早期下地，首次在協(xié)助下完成離床下地活動(dòng)超過10 min，同時(shí)無明顯的生命體征變化和頭暈等不適)，肛門排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)半流質(zhì)飲食，無靜脈輸液治療，引流管已拔除，傷口愈合佳，無感染跡象，可自由活動(dòng))，患者住院滿意度(主管護(hù)士在患者離院前以問卷[11]的形式調(diào)查患者滿意度，內(nèi)容包括關(guān)于健康教育的內(nèi)容、健康指導(dǎo)方式的滿意度等，得分0～10分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組首次心理、營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)狀況評(píng)估結(jié)果比較

預(yù)康復(fù)組91例均于入組時(shí)在院前住院管理平臺(tái)完成心理、營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)狀況評(píng)估，對(duì)照組入院后手術(shù)前完成心理、營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)狀況評(píng)估，2組比較見表3，具有可比性(P>0.05)。

表3 2組首次心理、營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)狀況的比較(n=91)

2.2 預(yù)康復(fù)組干預(yù)前后心理、營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)狀況比較

預(yù)康復(fù)組91例預(yù)康復(fù)干預(yù)時(shí)間6～20 d，(10.1±3.2)d。焦慮癥狀陽性(HADS-A≥9分)18例(19.7%)，抑郁癥狀陽性(HADS-D≥9分)5例(5.4%)，均由經(jīng)高級(jí)心理咨詢師培訓(xùn)的專職護(hù)士根據(jù)患者的關(guān)注點(diǎn)給予相應(yīng)的健康教育和疏導(dǎo)，其中抑郁和焦慮癥狀均為陽性4例(4.3%)，由心理醫(yī)師提供心理咨詢以減輕心理癥狀，并予藥物對(duì)癥處理。NRS2002≥3分23例(25.2%)，由泌尿營養(yǎng)?？谱o(hù)士根據(jù)患者情況制定飲食計(jì)劃，增加蛋白質(zhì)和能量食物攝入，增加含乳清蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并對(duì)家屬進(jìn)行宣教；未在術(shù)前給予腸外營養(yǎng)。在入院后24 h內(nèi)對(duì)心理、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)三方面進(jìn)行再評(píng)價(jià)，干預(yù)前后心理、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)情況比較見表4，干預(yù)后心理狀況和下肢活動(dòng)能力(即6MWT)明顯改善(P<0.05)。

表4 預(yù)康復(fù)組患者院前干預(yù)前后心理、營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)狀況的比較(n=91)

2.3 2組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2組均順利出院，未發(fā)生術(shù)后感染、出血、腸梗阻、下肢血栓等不良事件。預(yù)康復(fù)組首次下地時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，滿意度得分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。182例術(shù)后病理回報(bào)惡性腫瘤155例(透明細(xì)胞癌148例，浸潤性上皮癌2例，嫌色細(xì)胞癌5例)，良性腫瘤27例(平滑肌脂肪瘤17例，多發(fā)性腎囊腫5例，嗜酸細(xì)胞瘤3例，融合相關(guān)性細(xì)胞瘤1例，乳頭狀細(xì)胞瘤1例)。

表5 2組術(shù)后觀察指標(biāo)比較(n=91)

3 討論

3.1 預(yù)康復(fù)理念在圍手術(shù)期的應(yīng)用

預(yù)康復(fù)理念是基于ERAS提出的術(shù)前管理策略。多項(xiàng)研究[2,5,7]表明，術(shù)前是患者比較容易接受的康復(fù)鍛煉時(shí)機(jī)，在術(shù)前進(jìn)行康復(fù)，患者心情相對(duì)平靜，依從性較好。同時(shí)，對(duì)于大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，擇期手術(shù)前會(huì)有一段等待時(shí)間。我院2019年開始實(shí)施院前住院管理平臺(tái)的管理模式，即在開住院通知單后，經(jīng)院前住院管理平臺(tái)系統(tǒng)的?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施全面評(píng)估，包括心理、營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估，并進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)和干預(yù)。我科采用“三聯(lián)”預(yù)康復(fù)方案，運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)和心理三方面的評(píng)估、支持和干預(yù)同步進(jìn)行，相輔相成，使策略方案內(nèi)容全面，貼近臨床現(xiàn)狀，利于操作和實(shí)施。

3.2 術(shù)前基于院前住院管理平臺(tái)盡早進(jìn)行篩查評(píng)估和干預(yù)

研究表明，評(píng)估和干預(yù)應(yīng)盡早開始，如術(shù)前7～14天[2]，患者獲益更大。即使沒有或僅有較低的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)支持或許可使患者受益[12]。我院推出的院前住院管理平臺(tái)，針對(duì)需要住院治療且病情相對(duì)穩(wěn)定的患者在沒有空床不能立刻收治的情況下，通過收住虛擬床位的形式，完成正式住院手術(shù)所需要的相關(guān)化驗(yàn)檢查，提前對(duì)患者的健康進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，從而縮短住院等待時(shí)間[3]。我們將預(yù)康復(fù)理念盡早應(yīng)用于機(jī)器人輔助腎腫瘤手術(shù)的患者，即早期評(píng)估運(yùn)動(dòng)、心理、營養(yǎng)狀況等，并給予有針對(duì)性的預(yù)康復(fù)措施干預(yù)，預(yù)康復(fù)干預(yù)時(shí)間6～20 d，平均10.1 d。機(jī)器人輔助手術(shù)通常為腫瘤患者的復(fù)雜的大手術(shù)，腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，伴下腔靜脈癌栓發(fā)生率呈增多趨勢，積極手術(shù)是大多數(shù)腎癌合并靜脈癌栓的最佳治療方法[13]。張翠娟等[14]的研究表明，心理護(hù)理干預(yù)可有效改善機(jī)器人心臟手術(shù)患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)，對(duì)提高療效、促進(jìn)康復(fù)有積極的輔助作用。提前進(jìn)行評(píng)估和對(duì)高?；颊哌M(jìn)行干預(yù)，有利于降低停手術(shù)率，提高患者的依從性，患者有更好的功能狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，以更積極的心理狀態(tài)面對(duì)手術(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥和不良事件，從而加快患者的康復(fù)。

3.3 預(yù)康復(fù)理念對(duì)機(jī)器人輔助泌尿科手術(shù)患者的益處

郭仲等[15]的研究表明，包括營養(yǎng)支持在內(nèi)的術(shù)前預(yù)康復(fù)措施可明顯改善食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，縮短ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率及住院費(fèi)用。本研究表明其同樣使腎癌患者獲益。我們采用“三聯(lián)”預(yù)康復(fù)策略，注意一切“以患者的安全為前提”，關(guān)注患者的主訴，如遇無法緩解的不適癥狀，或可能出現(xiàn)患者不能耐受的措施，則立即終止。本研究均為腫瘤患者，年齡偏高，合并癌栓比例高(12%)，在進(jìn)行體能鍛煉時(shí)，注重“鍛煉不設(shè)目標(biāo)，重點(diǎn)是理念和態(tài)度”的宗旨。另外，老年腫瘤患者是特殊群體，與其溝通交流和宣教時(shí)，需要更多的耐心；根據(jù)患者不同情況，個(gè)體化加強(qiáng)“三聯(lián)”預(yù)康復(fù)策略中的措施，努力使患者術(shù)前達(dá)到最佳機(jī)體狀態(tài)，面對(duì)手術(shù)[16]。

綜上，術(shù)前預(yù)康復(fù)是建立在ERAS基礎(chǔ)上的術(shù)前管理策略。術(shù)前預(yù)康復(fù)使機(jī)體生理儲(chǔ)備得以提升，更好地應(yīng)對(duì)手術(shù)，術(shù)后功能狀態(tài)能更快恢復(fù)。本研究將“三聯(lián)”預(yù)康復(fù)理念應(yīng)用于機(jī)器人輔助腎腫瘤手術(shù)中，循序漸進(jìn)并耐受的體能鍛煉、充足的營養(yǎng)攝取和積極的心理支持為主要策略，結(jié)合院前管理平臺(tái)，能盡早進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和針對(duì)性的預(yù)康復(fù)干預(yù)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。但本研究樣本量偏小，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚；觀察指標(biāo)主要以術(shù)后短期康復(fù)為目標(biāo)，缺少長期隨訪資料。進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可以更好地驗(yàn)證預(yù)康復(fù)策略在泌尿外科機(jī)器人輔助手術(shù)中的應(yīng)用效果。