王雨晴 葉茹明 方繼紅 白 鴿 楊 麗 余艮珍 朱偉萍 楊立利 謝鑑輝 王穎雯 王慧美 顧 鶯

靜脈輸液是護(hù)士的常規(guī)工作，靜脈外滲/滲出和導(dǎo)管血液感染是靜脈輸液過程中最常見的并發(fā)癥[1]。靜脈滲出指在輸液過程中由于各種原因致使輸入的非發(fā)皰性藥液滲到靜脈管腔以外的組織，而靜脈外滲是指在輸液過程中由于各種原因致使輸入的發(fā)皰性藥液滲到靜脈管腔以外的周圍組織[2,3]。國外文獻(xiàn)報道[4,5]兒童外周靜脈滲出發(fā)生率2.9%～8.7%，靜脈外滲發(fā)生率2.3%，中國<3歲兒童靜脈滲出與外滲的合并發(fā)生率為5.2%[6]。兒童靜脈輸液外滲的影響因素較多，包括輸注藥物的理化性質(zhì)、患兒自身因素、照護(hù)者因素、護(hù)士因素等[7,8]。2021年中國《兒童靜脈輸液治療臨床循證指南》發(fā)布后，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)聯(lián)合9家三甲兒科醫(yī)院注冊了“醫(yī)院整體植入基于《兒童靜脈輸液治療臨床循證指南》的兒科靜脈輸液管理方案對靜脈輸液治療結(jié)局影響的多中心自身前后對照試驗”。①階段1：回顧性調(diào)查過去3個月的基于病歷記載的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)和靜脈外滲/滲出的發(fā)生率；②階段2：以1個月時間規(guī)范疑似CLABSI標(biāo)本送檢和培訓(xùn)護(hù)士基于《兒童外周靜脈滲出分級量表》評估輸液治療中的靜脈外滲/滲出，以3個月時間持續(xù)改進(jìn)疑似CLABSI標(biāo)本送檢和執(zhí)行靜脈外滲/滲出評估執(zhí)行，評價規(guī)范送檢和評估行為后的結(jié)局指標(biāo)變化；③階段3：以6個月時間學(xué)習(xí)和植入管理方案并形成工作常規(guī)，評價方案應(yīng)用中的結(jié)局指標(biāo)變化；④階段4：以6個月時間持續(xù)觀察以評價方案的持續(xù)應(yīng)用效果。本文為階段1回顧性調(diào)查過去3個月的基于病歷記載的靜脈外滲/滲出的發(fā)生率。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 問卷調(diào)查。自制調(diào)查問卷，并行信效度檢驗。對在兒科病房獨立或在指導(dǎo)下執(zhí)行靜脈輸液的護(hù)士，通過問卷調(diào)查靜脈外滲/滲出的知識、態(tài)度和行為。

1.2 自制調(diào)查問卷

1.2.1 成立研究小組 研究小組由5人組成，主任護(hù)師負(fù)責(zé)問卷信效度研究的協(xié)調(diào)、條目池審定，副主任護(hù)師和統(tǒng)計學(xué)專家分別負(fù)責(zé)問卷編制的方法學(xué)指導(dǎo)和信效度檢驗等統(tǒng)計分析；2名研究生負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，收集整理資料，根據(jù)已審定的條目池編制專家咨詢問卷，并對專家提出的意見和結(jié)果進(jìn)行整理、分析、討論和修改。

1.2.2 初始問卷的編制 以知信行理論[9]為基礎(chǔ)，參考兒童靜脈外滲/滲出預(yù)防、識別及處理的有關(guān)指南[3,10]、標(biāo)準(zhǔn)[2,11]、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價[12]，結(jié)合兒童靜脈外滲/滲出的發(fā)生情況，擬定了3個維度23個條目。知識維度10個條目，采用試題的形式考察兒科護(hù)士對靜脈輸液外滲/滲出的危險因素、預(yù)防、判斷及處理相關(guān)知識；態(tài)度維度7個條目和行為維度6個條目，評價兒科護(hù)士對靜脈輸液外滲/滲出的態(tài)度和相關(guān)行為。

1.2.3 內(nèi)容和量表效度專家函詢 采用德爾菲專家函詢法，邀請11名兒童護(hù)理專家(從事與兒童靜療相關(guān)的臨床護(hù)理、護(hù)理管理工作≥10年)對初始問卷維度和條目相關(guān)性評定，采用Likert 4級評分，4為“較強(qiáng)相關(guān)”，1為“不相關(guān)”。態(tài)度和行為維度條目的內(nèi)容效度為0.82～1.00，問卷水平的內(nèi)容效度為0.92。

1.2.4 問卷內(nèi)容理解調(diào)查 選取我院15名在職護(hù)士(有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書并從事兒科臨床護(hù)理工作時間≥1年)，調(diào)查護(hù)士對問卷條目的反應(yīng)，均認(rèn)為問卷各維度及其條目描述清晰，未對問卷的內(nèi)容形式做出修改。

1.2.5 問卷預(yù)調(diào)查 ①選取我院250名護(hù)士為預(yù)調(diào)查對象。②有效回收問卷240份。③內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)室和門急診分別為28.8%、19.2%、27.1%和25%；工作年限≤5年、～10年、～15年和>15年分別為23.4%、23.8%、26.3%和26.7%；責(zé)任護(hù)士、?？萍皫Ы套o(hù)士分別為68.8%、20.8%和10.4%；接受培訓(xùn)≤1、2和≥3部門分別為43.4%、40%和16.8%；僅接觸外周靜脈裝置與同時接觸外周靜脈與中心靜脈的人數(shù)分別為35.4%和64.6%；置入靜脈裝置的種類以僅外周靜脈為主(92.1%)。

1.2.6 問卷預(yù)調(diào)查結(jié)果 ①知識維度難度與區(qū)分度分析：其中4個條目難度系數(shù)偏大，2個條目區(qū)分度不好，綜合難度和區(qū)分度刪除4個條目，保留知識維度6個條目。②態(tài)度與行為維度條目臨界比值法分析結(jié)果：所有條目t=3.60～11.46，P均<0.05，表明態(tài)度和行為維度所有條目均具有很好的區(qū)分度。③態(tài)度維度中3個條目相關(guān)性系數(shù)<0.4予以刪除；行為維度各條目相關(guān)系數(shù)均>0.4，P<0.05；態(tài)度維度保留4個條目，行為維度6個條目均保留。④態(tài)度和行為維度結(jié)構(gòu)效度行探索性因子分析，KMO檢驗系數(shù)為0.807，Bartlett檢驗P<0.01，非常適合因子分析；提取2個公因子，因子特征值分別為3.511和2.071，因子解釋變異率分別為32.1%和23.7%，累計方差貢獻(xiàn)率為55.8%；所有條目均只在一個主因子上的載荷>0.5，提示本問卷各條目均具有效度。⑤態(tài)度和行為維度總的 Cronbach’s α系數(shù)為0.779，態(tài)度維度和行為維度的Cronbach’s α系數(shù)為分別為0.752和0.818，折半信度為0.659。

1.3 正式問卷 針對靜脈外滲/滲出自行編制開放性問卷，包括填表人信息，知識、態(tài)度和行為3個維度。所有題目均設(shè)置為必答題，每個問卷賬號限填1次。知識維度條目等距賦分，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)答案答對計5分，答錯計0分，總分0～30分，總分≥24分(平均分≥4分)為好，～18分(平均分≥3分)為中，<18分為差；態(tài)度維度和行為維度均采用Liket 5級評分法計分，得分越高，代表水平越高。

1.3.1 填表人信息 10個條目，包括醫(yī)院、科室、性別、年齡、工作年限、職稱、臨床角色、接受靜脈輸液的培訓(xùn)級別、接觸靜脈裝置種類數(shù)和置入靜脈裝置種類數(shù)。

1.3.2 知識維度 6個條目，為靜脈外滲/滲出預(yù)防和處理關(guān)鍵知識點的問答題，①靜脈外滲/滲出判斷(K1～3)：K1 10%葡萄糖酸鈣靜脈外滲后分級，K2外周靜脈外滲/滲出發(fā)生率的計算公式，K3患兒靜脈輸注頭孢呋辛鈉的過程中出現(xiàn)局部腫脹，腫脹范圍達(dá)到該穿刺肢體總長度的50%以下；皮膚觸冷蒼白；疼痛；遠(yuǎn)端脈搏弱，該靜脈外滲/滲出分級為3級。②靜脈外滲/滲出處置(K4、K5)：K4腎上腺素外滲/滲出后選擇的拮抗劑，K5碘造影劑外滲/滲出后選擇的拮抗劑。③靜脈外滲/滲出預(yù)防(K6)：K6高滲靜脈藥物的種類。K1～5為單選題，K6為多選題。

1.3.3 態(tài)度維度 4個條目，均為選擇題。A1靜脈外滲/滲出是護(hù)理工作中的不良事件，A2通過正確評估危險因素并采取相應(yīng)的措施能夠預(yù)防靜脈外滲/滲出的發(fā)生，A3發(fā)生靜脈外滲/滲出會影響患兒當(dāng)前的治療，A4向家長解釋靜脈外滲/滲出發(fā)生的原因和預(yù)防措施是有必要的。

1.3.4 行為維度 6個條目，均為選擇題。B1我主動學(xué)習(xí)評估、預(yù)防、處理靜脈外滲/滲出的相關(guān)知識；B2在靜脈輸液過程中，我至少每小時評估患兒是否發(fā)發(fā)生靜脈外滲/滲出；B3在選擇靜脈輸液裝置類型時，我會和醫(yī)生溝通；B4我根據(jù)患兒年齡、靜脈條件、所使用靜脈藥物的理化性質(zhì)和治療方案來選擇合適的靜脈輸液導(dǎo)管；B5我使用量表評估靜脈外滲/滲出的級別；B6我向患兒和/或家長宣教靜脈輸液中的注意事項。

1.4 問卷調(diào)查護(hù)士的納入標(biāo)準(zhǔn) ①選擇與我院護(hù)理部有密切學(xué)術(shù)交流的9家醫(yī)院，包括大學(xué)附屬兒童醫(yī)院1家，大學(xué)附屬綜合醫(yī)院兒科2家，省級兒童醫(yī)院2家，市級兒童醫(yī)院1家，市級婦幼保健院3家；②在上述醫(yī)院中具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書且在兒科病房工作的護(hù)士；③日常的主要工作內(nèi)容是患兒的直接護(hù)理，近1年的臨床工作時間>40周；④獨立或在指導(dǎo)下執(zhí)行靜脈輸液護(hù)理。

1.5 問卷發(fā)放和收集 采用問卷星發(fā)放和收集問卷，通過參研醫(yī)院護(hù)理部-護(hù)士長-護(hù)士逐級發(fā)放問卷二維碼，由護(hù)士長判斷是否符合問卷調(diào)查護(hù)士的納入標(biāo)準(zhǔn)，問卷設(shè)置發(fā)放和回收時限為2022年6月17～30日，截止時間問卷自動關(guān)閉。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料若符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，若不符合正態(tài)分布用四分位數(shù)描述，計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)描述。計量資料進(jìn)行K-S正態(tài)性檢驗，單因素分析呈正態(tài)分布且方差齊性采用獨立樣本t檢驗；多個獨立樣本方差齊采用ANOVA方差分析，方差不齊采用Kruskal WallisH檢驗；多個樣本均數(shù)間的多重比較采用LSD-t檢驗；多因素分析采用多元線性逐步回歸分析，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷發(fā)放與回收 發(fā)放問卷3 395份，回收2 568份(76.2%)，剔除填表人信息無效的答卷358份，有效問卷2 210份。

2.2 人口學(xué)資料 表1顯示，大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、大學(xué)附屬綜合醫(yī)院兒科、省級兒童醫(yī)院、市級兒童醫(yī)院和市級婦幼保健院分別為21.8%、15.9%、34.9%、11.1%和29.8%；工作≤5年、～10年、～15年和>15年分別為35.3%、25.6%、25.6%和13.5%；職稱初級、中級和高級分別為66.1%、31.6%和2.4%；責(zé)任護(hù)士、?？萍皫Ы套o(hù)士和護(hù)士長分別為81.0%、14.7%和4.3%；未參加培訓(xùn)、僅參加科室培訓(xùn)、同時參加科室和醫(yī)院培訓(xùn)、同時參加科室、醫(yī)院及更高級別的培訓(xùn)分別為2.8%、41.0%、46.7%和9.4%；僅接觸外周靜脈留置針、同時接觸外周靜脈留置針及中長導(dǎo)管、同時接觸外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管裝置分別為22.6%、14.9%和62.4%；僅置入外周靜脈留置針、同時置入外周靜脈留置針及中長導(dǎo)管、同時置入外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管裝置分別為82.9%、11.1%和5.9%。

表1 不同人口學(xué)特征兒科護(hù)士靜脈外滲/滲出知信行得分單因素分析結(jié)果(xˉ±s)

2.3 得分 ①知識維度總得分(12.98±6.95)；靜脈外滲/滲出的預(yù)防(K6)、判斷(K1～3)及處置(K4、K5)平均分值分別為(1.69±2.37)、(2.45±1.44)和(1.87±1.73)；好、中、差分別為8.6%、5.5%和75.9%；知識維度6個條目得分從低到高分別為K5(1.37±2.34)、K2(1.45±2.27)、K6(1.69±2.37)、K4(2.57±2.50)、K3(2.58±2.50)、K1(3.30±2.37)。②態(tài)度總得分(17.23±2.58)，4個條目得分從低到高分別為A3(4.03±0.98)、A1(4.10±1.00)、A2(4.47±0.71)和A4(4.63±0.63)。③行為總得分(23.45±4.14)，6個條目得分從低到高分別為B5(3.48±1.14)、B3(3.56±1.04)、B1(3.88±0.85)、B4(4.17±0.84)、B6(4.17±0.91)和B2(4.18±0.19)。

兒科護(hù)士對靜脈外滲/滲出知識、態(tài)度和行為的相關(guān)性分析顯示，知識維度與態(tài)度和行為維度相關(guān)檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，r分別為0.066和0.100，態(tài)度維度與行為維度相關(guān)性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 1)，r=0.319。

2.4 影響因素分析

2.4.1 單因素分析 表1顯示，醫(yī)院類別、年齡、工作年限、職稱、臨床角色、學(xué)歷、培訓(xùn)級別數(shù)、接觸的靜脈裝置種類數(shù)、置入的靜脈裝置種類數(shù)與知識維度得分具差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)院類別、培訓(xùn)級別數(shù)、接觸的靜脈裝置種類數(shù)與態(tài)度維度總得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)院類別、職稱、臨床角色、培訓(xùn)級別數(shù)、接觸的靜脈裝置種類數(shù)、置入的靜脈裝置種類數(shù)與行為維度總得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.2 多因素分析 表2顯示，以靜脈外滲/滲出知識、態(tài)度和行為得分為因變量，表1中單因素分析P<0.05的變量為自變量分別納入多元線性回歸分析，醫(yī)院類別、培訓(xùn)級別數(shù)、接觸的靜脈裝置種類數(shù)為知識得分的影響因素；培訓(xùn)級別數(shù)為態(tài)度得分的影響因素；醫(yī)院類別、培訓(xùn)級別數(shù)、接觸的靜脈裝置種類數(shù)為行為得分的影響因素。

表2 兒科護(hù)士靜脈外滲/滲出知信行影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

本研究小組針對兒科護(hù)士靜脈外滲/滲出知識、態(tài)度和行為自制調(diào)查問卷。研究小組以知信行理論為基礎(chǔ)，參考兒童靜脈外滲/滲出預(yù)防、識別及處理的有關(guān)指南和證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價，形成了初始問卷。邀請11名兒童護(hù)理專家進(jìn)行內(nèi)容和量表效度專家函詢。選取我院15名在職護(hù)士，調(diào)查其對問卷條目的反應(yīng)，均認(rèn)為問卷各維度條目描述清晰。問卷預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，知識維度10個條目刪減為6個條目，態(tài)度維度7個條目刪減為4個條目，行為維度6個條目均保留。

本研究通過內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度評價量表效度，采用內(nèi)部一致性分析評價量表信度。結(jié)果顯示，量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.92，態(tài)度和行為維度條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.82～1.00，說明該問卷內(nèi)容效度較好，能反映出要測量內(nèi)容[9]。探索性因子分析中態(tài)度和行為維度累計方差貢獻(xiàn)率為55.8%，旋轉(zhuǎn)后因子負(fù)荷矩陣與量表最初的理論結(jié)構(gòu)基本一致，說明量表結(jié)構(gòu)合理?？偭勘砑案骶S度的Cronbach's α系數(shù)均>0.70，表明該量表具有良好的內(nèi)部一致性[10]，可以接受。在驗證性因子分析中，各項結(jié)構(gòu)方程統(tǒng)計條目均達(dá)到統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，說明本問卷模型適配度良好，因子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[11]。

已有研究多關(guān)注兒童靜脈輸液的知識、態(tài)度和行為[12]或兒童外周靜脈導(dǎo)管置入與維護(hù)的知識[13,14]，忽視了對輸液并發(fā)癥靜脈外滲/滲出知識、態(tài)度和行為的評估。本研究制定的兒科護(hù)士靜脈外滲/滲出知識、態(tài)度和行為問卷有助于兒科護(hù)士了解自身應(yīng)具備的靜脈輸液外滲/滲出的防治知識，并進(jìn)行自我能力提升；同時為護(hù)理管理者進(jìn)行兒科護(hù)士靜脈外滲/滲出規(guī)范化培訓(xùn)提供參考，對提升兒科護(hù)士靜脈治療護(hù)理質(zhì)量具有現(xiàn)實意義。

兒科護(hù)士靜脈輸液外滲/滲出知識維度平均得分(2.16±1.16)分，最低平均小于3分為差水平，這與Sisan等[15]的研究結(jié)果“護(hù)士對藥物外滲/滲出的知識很差”類似，參加本次調(diào)研的9家醫(yī)院均為三甲醫(yī)院的兒科護(hù)士，靜脈外滲/滲出知識水平可能還是被高估了。相比于靜脈輸液外滲/滲出的判斷[(2.45±1.44)分]及處置[(1.87±1.73)分]，靜脈輸液外滲/滲出的預(yù)防知識[(1.69±

2.37)分]尤為不足。知識得分差的條目分別為K5(碘造影劑外滲后選擇的拮抗劑)、K2(外周靜脈外滲/滲出發(fā)生率的計算公式)和K6(高滲靜脈藥物的種類)。與大多數(shù)靜脈滲出在拔除導(dǎo)管后會自愈[16]有關(guān)，護(hù)士在日常工作中容易疏于關(guān)注如何預(yù)防與早期識別。甚至可能誤以為即使發(fā)生嚴(yán)重的靜脈輸液外滲/滲出，只要掌握了如何處理靜脈外滲/滲出的知識便可以順利應(yīng)對。

Watterson等[17]的研究指出，教育護(hù)士有助于減少靜脈外滲/滲出的發(fā)生。臨床護(hù)理管理者應(yīng)針對兒科護(hù)士靜脈外滲/滲出預(yù)防與識別的薄弱知識點設(shè)計的培訓(xùn)內(nèi)容，增加靜脈外滲/滲出知識培訓(xùn)頻次，采用多樣的形式培訓(xùn)并進(jìn)行實踐考核。

兒科護(hù)士靜脈外滲/滲出態(tài)度和行為得分較高，表明兒科護(hù)士對預(yù)防與處理靜脈外滲/滲出態(tài)度較積極，行為較主動。態(tài)度維度得分較低的2個條目分別是A3(發(fā)生靜脈外滲/滲出會影響患兒當(dāng)前的治療)和A1(靜脈外滲/滲出是護(hù)理工作中的不良事件)。反映兒科護(hù)士對靜脈輸液外滲/滲出的不良后果往往持樂觀態(tài)度，可能忽視靜脈外滲/滲出的發(fā)生。

本研究中兒科護(hù)士預(yù)防與處理靜脈外滲/滲出態(tài)度維度和行為維度得分相關(guān)系數(shù)為0.319，提示態(tài)度與行為存在正相關(guān)。然而知識維度與態(tài)度維度(r=0.066)和行為維度(r=0.100)的相關(guān)性較低。說明兒科護(hù)士在臨床識別與處理靜脈外滲/滲出，不是基于正確知識的掌握指導(dǎo)態(tài)度和行為，而可能更多地受自身工作經(jīng)驗的影響。

多元線性回歸分析，影響知識和行為維度得分的因素均為醫(yī)院類別、培訓(xùn)級別數(shù)、接觸的靜脈裝置種類數(shù)；其中影響知識維度中的大學(xué)附屬兒童醫(yī)院和省級兒童醫(yī)院的護(hù)士知識維度得分可達(dá)到中水平，而影響行為維度得分在醫(yī)院類別上呈現(xiàn)大學(xué)附屬醫(yī)院和省級醫(yī)院得分較高的趨勢，影響知識和行為維度得分的因素隨參加培訓(xùn)級別數(shù)降低呈現(xiàn)降級排序，接觸外周靜脈+中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈留置針+中長導(dǎo)管和外周靜脈留置針知識維度得分亦呈現(xiàn)降級排序；影響態(tài)度維度得分的獨立因素僅為培訓(xùn)級別數(shù)，說明態(tài)度在兒科護(hù)士靜脈外滲/滲出知識行為維度是脫節(jié)的。

本文不足與局限：①靜脈外滲/滲出知信行調(diào)查問卷的設(shè)計缺乏可參考問卷，特別是以什么內(nèi)容反映知識維度的條目可能存在不確定性，也可能致使知識維度得分較低；②知識維度的條目恰如其分反映態(tài)度維度和行為維度的條目值得探索；③態(tài)度維度條目原則性有余，真實性態(tài)度的挖掘不足；④態(tài)度到行為的自然過渡值得探索；⑤本文發(fā)放問卷3 395份，回收2 568份，回收率僅76.2%，靜脈外滲/滲出知信行調(diào)查問卷分值可能存在選擇性偏倚；⑥盡管問卷調(diào)查的護(hù)士有效問卷達(dá)到2 210份，但問卷調(diào)查醫(yī)院的選擇存在選擇性偏倚。

本研究調(diào)查了全國9家三甲醫(yī)院2 210名兒科護(hù)士靜脈輸液外滲/滲出的知識與態(tài)度和行為脫節(jié)，盡管行為和部分態(tài)度的表現(xiàn)較好，但不反映護(hù)士因主動掌握靜脈外滲/滲出的相關(guān)知識，而自覺地預(yù)防靜脈外滲/滲出的發(fā)生，提升靜脈輸液的護(hù)理質(zhì)量。