南建東,高福音,趙生愛

【提要】目的 探討內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)治療后結(jié)腸大息肉復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。方法 回顧性分析2018年8月至2022年8月山西省陽泉市第三人民醫(yī)院92例EMR治療的結(jié)腸大息肉患者的臨床資料，根據(jù)患者EMR治療出院后6個月內(nèi)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(n=46)和未復(fù)發(fā)組(n=46)。通過電子病歷系統(tǒng)收集患者一般資料、臨床特征資料及手術(shù)相關(guān)資料等，采用單因素分析兩組患者上述資料差異，采用Logistic回歸分析結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素。結(jié)果 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡(OR=1.184)、BMI(OR=1.639)、結(jié)腸息肉直徑(OR=1.806)、結(jié)腸息肉類型(OR=1.995)是結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)；ROC曲線分析顯示，年齡的截值點為60歲，BMI為28.0 kg/m2，結(jié)腸息肉直徑為3.5 cm。結(jié)論 年齡≥60歲、BMI≥28.0 kg/m2、結(jié)腸息肉直徑≥3.5 cm、結(jié)腸息肉類型為腫瘤性是結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素。

結(jié)腸大息肉是指直徑≥2 cm的結(jié)腸息肉，起源于結(jié)腸黏膜上皮增生物，具腺瘤至腸癌的序貫表現(xiàn)，發(fā)生率高達30%～50%[1-2]。手術(shù)切除是治療的首選，內(nèi)鏡黏膜切除(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是當(dāng)前治療結(jié)腸息肉最常見手術(shù)方式。關(guān)于結(jié)腸大息肉2017年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會指南特別推薦EMR術(shù)治療[3]，但一項分析顯示EMR術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為37%，5年復(fù)發(fā)率高達60%，且部分患者可發(fā)展為浸潤性腸癌，威脅患者生命安全[4]。明確結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素并針對復(fù)發(fā)危險因素對患者術(shù)后進行定期隨訪對于預(yù)防結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)，降低結(jié)腸癌發(fā)生率具重要作用。雖既往研究探討了結(jié)腸息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素[5-7]，但多聚焦于直徑<2 cm的結(jié)腸息肉，少有研究關(guān)注直徑≥2 cm的結(jié)腸大息肉。為探明結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素，本研究回顧性納入了結(jié)腸大息肉患者臨床資料，旨在探討結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素，并為結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后回顧性納入2018年8月至2022年8月92例我院EMR治療的結(jié)腸大息肉患者為研究對象，根據(jù)患者EMR治療后是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(n=46)和未復(fù)發(fā)組(n=46)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸息肉直徑≥2 cm，接受EMR治療且在術(shù)后6個月內(nèi)接受腸鏡檢查隨訪的患者；②息肉形態(tài)為有蒂息肉；③臨床資料完整且均由同一組醫(yī)生完成EMR手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腸道疾病，如腸穿孔、腸梗阻、腸炎或合并嚴(yán)重心肝腎疾??；②合并急性感染性疾病者；③擬行結(jié)直腸癌切除術(shù)或結(jié)直腸癌術(shù)后患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者一般資料，包括年齡、性別、BMI、家族史、合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病)，是否吸煙等。臨床特征資料，包括結(jié)腸息肉位置、結(jié)腸息肉直徑、結(jié)腸息肉數(shù)目、結(jié)腸息肉類型。手術(shù)相關(guān)資料包括，手術(shù)時間、手術(shù)出血量，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間等。

1.2.2 復(fù)發(fā)定義 患者出院后6個月內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位新發(fā)息肉定義為EMR治療后復(fù)發(fā)[8]。

1.3 質(zhì)量控制

由兩名專職人員嚴(yán)格參照納排標(biāo)準(zhǔn)納入研究對象；所有數(shù)據(jù)均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行收集和整理，整理數(shù)據(jù)過程中由兩名專職人員共同商議剔除不合理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)整理完成后采用Epidata軟件利用雙平行錄入法錄入，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、真實、可靠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、性別、BMI、結(jié)腸息肉直徑、結(jié)腸息肉數(shù)目、結(jié)腸息肉類型組間比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素分析

對表1中兩組患者資料存在在組間差異的相關(guān)因素進行賦值分析，見表2；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡(OR=1.184)、BMI(OR=1.639)、結(jié)腸息肉直徑(OR=1.806)、結(jié)腸息肉類型(OR=1.995)是結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 相關(guān)變量賦值表

表3 結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)因素的多因素Logistic分析

2.3 結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，年齡的截值點為60歲，BMI為28.0 kg/m2，結(jié)腸息肉直徑為3.5 cm，見表4，圖1。

表4 結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的ROC曲線分析

圖1 預(yù)測有帝結(jié)腸大息肉EMR治療出院后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

結(jié)腸大息肉尤其是腺瘤性結(jié)腸大息肉是結(jié)腸癌癌前疾病，據(jù)統(tǒng)計約80%的結(jié)腸癌由腺瘤性息肉發(fā)展而來[9-11]，早期結(jié)腸息肉切除是預(yù)防結(jié)腸癌發(fā)生的重要手段。EMR是治療結(jié)腸大息肉的首選方式，但研究指出EMR術(shù)后復(fù)發(fā)率高[12-13]，Belderbos 等[14]甚至指出腺瘤性息肉EMR后6個月超過90%的發(fā)生局部復(fù)發(fā)。結(jié)腸大息肉復(fù)發(fā)增加患者癌變風(fēng)險且部分患者復(fù)發(fā)時已發(fā)生浸潤性癌變，增加患者治療費用及死亡風(fēng)險[15-16]。因此，有效識別掌握結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素對患者具重要意義。但既往研究關(guān)于結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素的研究較少，為此，本研究納入經(jīng)EMR治療的較大結(jié)腸息肉患者，旨在探討結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲是結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素。既往關(guān)于普通人群結(jié)腸息肉患病率及復(fù)發(fā)的危險因素研究也證實患者年齡≥60歲在結(jié)腸息肉患病及復(fù)發(fā)中的作用?？赡茈S著患者年紀(jì)的不斷增加，患者生理功能出現(xiàn)生理性下降，患者腹瀉、便秘及腸道功能紊亂等的發(fā)生率升高，對腸道刺激增大；同時老年患者免疫功能降低，進而增加了患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[17-18]。既往研究還指出男性也為結(jié)腸息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素[19]，但本研究未發(fā)現(xiàn)男性是結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素，可能與本研究為回顧性研究，且研究樣本量較小有關(guān)。

BMI≥28.0 kg/m2也是結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素。肥胖長期以來被認為息肉復(fù)發(fā)的危險因素[20-21]。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖會促進胰島素和胰島素樣生長因子-1 的表達，抑制細胞凋亡，促進大腸細胞增殖，利于結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)[22]。且肥胖患者體內(nèi)固有的高脂質(zhì)狀態(tài)可誘導(dǎo)更多炎性細胞因子，如白細胞介素6和腫瘤壞死因子α的釋放，并減少抗炎細胞因子，如白細胞介素10的釋放，產(chǎn)生有利于結(jié)腸大息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的細胞環(huán)境，進而促進結(jié)腸大息肉患者EMR治療后復(fù)發(fā)。Taniguchi等[23]研究也表明，代謝因素(年齡、身體質(zhì)量指數(shù)和空腹血糖)顯著加速腺瘤切除后復(fù)發(fā)的發(fā)展。

本研究還觀察到結(jié)腸息肉直徑及結(jié)腸息肉類型為結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素。結(jié)腸息肉直徑越大，患者腸黏膜的增長速度較微小直徑結(jié)腸息肉更快，術(shù)后更易復(fù)發(fā)。在既往關(guān)于結(jié)腸腺瘤性息肉的研究中指出息肉直徑越大患者復(fù)發(fā)率越高[24]。側(cè)面證實了結(jié)腸息肉直徑在結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)中的影響。而結(jié)腸息肉類型方面，腫瘤性結(jié)腸大息肉術(shù)后更易發(fā)生異型增生，異型增生是結(jié)腸息肉向結(jié)腸癌發(fā)展的過渡階段，也是結(jié)腸息肉復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)；同時腫瘤性結(jié)腸大息肉絨毛狀結(jié)構(gòu)生長相對較快，利于重度異型增生的發(fā)展，增加腺瘤的表面積進而增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險[25]。在李萬紅[26]關(guān)于腸息肉介入治療后復(fù)發(fā)危險因素的研究中也指出復(fù)發(fā)組患者中腫瘤性顯著高于未復(fù)發(fā)組。

綜上所述，年齡、BMI、結(jié)腸息肉直徑、結(jié)腸息肉類型是結(jié)腸大息肉EMR治療后復(fù)發(fā)的危險因素。本研究的不足之處在于研究為回顧性研究，存在回顧性研究固有偏倚；同時納入的結(jié)腸大息肉為有蒂息肉，研究結(jié)果可能僅能解釋有蒂結(jié)腸大息肉。因此，后期需進行前瞻性研究，并納入更多息肉形態(tài)的結(jié)腸大息肉患者，以對本研究結(jié)果做進一步驗證。