張海琴 遲鴻雁 黃寧 卓嘎 遲洪濱

生育力是指生育后代的能力，卵巢儲備是指卵巢內(nèi)可募集的卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，卵巢儲備功能可以很好的反映生育力，卵巢儲備受年齡、BMI、環(huán)境、疾病等多種因素的影響[1]。社會和生活壓力的增加，女性不斷自我提升的需求，導(dǎo)致越來越多的女性推遲婚育年齡。但隨著年齡的增長，生育力明顯下降，指導(dǎo)女性在合適的年齡優(yōu)生優(yōu)育非常重要。女性生育力在35歲以后明顯下降，西藏地區(qū)高寒缺氧，缺氧環(huán)境對人體各個系統(tǒng)均造成不同程度的影響，缺氧環(huán)境下的女性生育力及相關(guān)因素是否與其他地區(qū)報道相同，目前尚缺乏這方面的研究。本研究旨在探討影響西藏高海拔地區(qū)女性生育力的相關(guān)因素，為西藏地區(qū)育齡期女性的生育咨詢及干預(yù)提供臨床依據(jù)。

對象與方法

1. 研究對象：2018年6月—2019年6月在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院就診、排除其他疾病的105例不孕癥女性作為研究對象，通過自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，采集其基線數(shù)據(jù)(姓名、年齡、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻、月經(jīng)史、生育史、既往病史、家族史、體重指數(shù)、不孕年限及不孕因素等)。將所有對象按年齡分成四組，依次是≤30歲組、30<～≤35歲組、35<～≤40歲組及>40歲組。納入標(biāo)準(zhǔn)：在西藏高原居住3年以上，3個月內(nèi)未應(yīng)用激素類藥物調(diào)整月經(jīng)，排除其他疾病(如腫瘤放化療后、因疾病切除一側(cè)卵巢、其他內(nèi)分泌疾病等)的不孕女性。不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：夫婦雙方未采取避孕措施，正常性生活超過12個月未孕。

2. 研究方法：對所有納入研究對象的女性，于月經(jīng)第2～4天抽靜脈血，通過ELISA的方法檢測促卵泡生成素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睪酮(T)、催乳素(PRL)、抗繆勒管激素(AMH)，了解基礎(chǔ)狀態(tài)下的卵巢功能，通過陰道超聲計(jì)算竇卵泡數(shù)(AFC)，綜合評估高原女性卵巢功能；同時采用ELISA的方法檢測所有研究對象的游離甲狀腺素(FT4及FT3)、總甲狀腺素(TT4及TT3)、促甲狀腺素(TSH)水平，評估高原女性甲狀腺功能。

結(jié)果

1. 105位不孕癥女性基礎(chǔ)信息：漢族36人，藏族69人；≤30歲組48人，30<～≤35歲組34人，35<～≤40歲組18人，>40歲組5人；年齡最大46歲，年齡最小25歲，平均年齡(32.0±4.6)歲；BMI(23.0±3.3)kg/m2；不孕年限0.5～17年，平均(4.8±3.3)年。

2. 四組女性卵巢功能比較：與≤30歲組女性比較，30<～≤35歲組女性的AMH以及AFC雖然呈下降趨勢，但其變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；35<～≤40歲組和>40歲組的女性，其AMH和AFC的水平均顯著低于≤30歲組和30<～≤35歲組的女性(P<0.05)；>40歲組女性的T水平顯著低于≤30歲組和30<～≤35歲組的女性(P<0.05)，>40歲組女性FSH較≤30歲組、30<～≤35歲組、35<～≤40歲組女性均明顯升高，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。高原女性的卵巢儲備功能隨年齡增長不斷下降，當(dāng)年齡大于35歲，卵巢功能顯著下降。見表1。

表1 各年齡組間各項(xiàng)指標(biāo)比較

3. 不孕年限的影響因素分析：多重線性回歸分析顯示，年齡是高原女性不孕年限的獨(dú)立影響因素，而AMH、AFC、甲功與不孕年限未發(fā)現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。將年齡分為四組，經(jīng)AVONA單因素方差分析及LSD兩兩比較方法，結(jié)果顯示高原女性隨年齡增加，其不孕時間明顯增加。與≤30歲組以及30<～≤35歲組兩組相比，35<～≤40歲組以及>40歲組的女性不孕年限顯著增加，提示35歲以上的高原女性其生育力顯著下降。見表2。

表2 不孕年限相關(guān)因素多重線性回歸分析

討論

雖然多數(shù)文獻(xiàn)報道女性35歲后生育力明顯下降[2-4]，但西藏地區(qū)受高海拔缺氧和紫外線照射，以及農(nóng)牧民的飲食以肉食和奶制品為主，缺乏新鮮水果和蔬菜，生育力的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是否也是在35歲，沒有相關(guān)報道。通過本研究數(shù)據(jù)分析得知，西藏高原女性35歲后卵巢功能明顯減退，不孕年限延長，與多數(shù)文獻(xiàn)報道相符合。因本研究樣本量少，今后需要收集大樣本數(shù)據(jù)，進(jìn)一步更全面準(zhǔn)確評估西藏女性的生育力。

通過不孕年限相關(guān)因素多重線性回歸分析顯示，年齡在不孕年限評估中存在顯著差異，而AMH、AFC、甲功與不孕年限未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，年齡是高原女性不孕年限的獨(dú)立影響因素。盡管年齡對于不孕年限存在差異，但不能作為單一因素評估卵巢儲備功能。在>40歲組的女性中FSH明顯高于其他年齡組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但FSH受月經(jīng)周期的影響存在波動，并且在卵巢功能嚴(yán)重下降時明顯升高，對卵巢儲備的評價缺乏敏感性。AMH不受月經(jīng)周期的影響，相對比較穩(wěn)定[5-6]，因此FSH不能作為單一因素評估卵巢功能，AMH評價卵巢儲備功能優(yōu)于FSH。

本研究存在的局限性：(1)在收集的105例樣本中，有1例是不孕年限0.5年，與不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合[7]，但是2015 ASRM(美國生殖醫(yī)學(xué)會)專家委員會關(guān)于女性不孕診斷性評估提出，年齡>35歲的女性試孕半年未懷孕的要進(jìn)行不孕評估[8]，該患者年齡38歲，婚后一直未避孕未孕半年，故將其納入不孕癥患者組。(2)本研究結(jié)果顯示>40歲女性組的FSH、AMH、AFC、T水平與≤30歲組和30<～≤35歲組的女性相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時也符合高齡女性的激素水平特點(diǎn)，但>40歲組的女性只有5人，例數(shù)很少，今后應(yīng)繼續(xù)增加樣本量，使其數(shù)據(jù)更有循證證據(jù)。(3)西藏高原地廣人稀，交通不便，農(nóng)牧民保健意識差，并且農(nóng)牧民受宗教信仰影響對疾病不夠重視，故收集的樣本量少，并且局限在拉薩市同一家醫(yī)院就診的患者，有待進(jìn)一步研究不同醫(yī)院、不同地區(qū)、不同海拔的大樣本量數(shù)據(jù)，提供缺氧造成卵巢功能早衰的有力證據(jù)。

西藏高寒缺氧，對人的睡眠、血液、心臟、腸粘膜等器官均造成不同程度的影響[9-10]，通過本研究數(shù)據(jù)分析也證實(shí)了35歲以上女性的卵巢功能明顯減退，這可能跟高原地區(qū)海拔高、氣壓低、氧氣稀薄、紅細(xì)胞增多、血液粘稠度增加，致使卵巢長期處于不良環(huán)境有關(guān)。未來進(jìn)一步收集大樣本的數(shù)據(jù)可對以上影響因素進(jìn)行更深入研究?？傊?，西藏高原女性的卵巢儲備功能隨年齡增長不斷下降，35歲以上女性的卵巢功能明顯減退，不孕年限增長，生育力顯著下降，年齡是高原女性不孕年限的獨(dú)立影響因素，建議西藏高海拔地區(qū)女性盡早在35歲前完成生育。