梁瑜，孟真，王越，李祥鵬，趙俊，倪倍倍，韓冰，崔萌納，全香花

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，青島 266003)

化學(xué)治療(化療)是惡性腫瘤的重要治療手段。化療所致惡心嘔吐(chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)是化療過程中最常見的不良反應(yīng)。頻繁劇烈的嘔吐可導(dǎo)致患者對治療的恐懼，降低患者依從性和生活質(zhì)量，影響化療療效[1]。此外，化療、化療預(yù)處理藥物以及劇烈嘔吐都可能導(dǎo)致胃黏膜損傷，嚴重者誘發(fā)出血，進一步加重腫瘤患者病情。因此，醫(yī)師在化療的同時會常規(guī)給予止吐、抑酸藥物，從而提高患者對化療的耐受性。盡管相關(guān)指南對化療患者使用上述兩類藥物有相應(yīng)規(guī)定，但是多數(shù)醫(yī)院缺乏實施細則而執(zhí)行力不夠，臨床常有不合理使用現(xiàn)象。以往藥學(xué)干預(yù)以藥師事后“病例點評”為主要手段，臨床接受度不高，干預(yù)問題反復(fù)出現(xiàn)、藥品費用居高不下，亟待建立一種藥學(xué)精細化管理新模式。我院前期已探索并建立圍手術(shù)期用藥臨床路徑，推廣實施后取得良好成效[2-4]。在此基礎(chǔ)上，以腫瘤內(nèi)科為試點，提出止吐藥物和質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)藥物治療臨床路徑(以下簡稱“臨床藥徑”)，采用計劃(plan)-執(zhí)行(do)-檢查(check)和處理(action)的戴明環(huán)(PDCA)循環(huán)法分步驟有序?qū)嵤?，成效顯著，為用藥精細化管理提供新思路。報道如下。

1 腫瘤內(nèi)科止吐藥物和PPIs臨床藥徑建立

我院腫瘤內(nèi)科止吐藥物使用主要問題：①缺乏對患者嘔吐風(fēng)險的評估，不能實現(xiàn)個體化給藥；②同一病區(qū)患者基本使用相同或相似的經(jīng)驗性止吐方案；③止吐藥物中5-羥色胺3受體拮抗劑(serotonin 3 receptor antagonist，5-HT3RA)過度使用情況嚴重等。PPIs使用主要問題：①所有患者均使用PPIs，且存在藥物選擇、用法用量不適宜以及超療程問題；②聯(lián)合使用PPIs和H2受體拮抗劑(H2receptor antagonist，H2RA)。筆者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5-10]，以“安全、有效、經(jīng)濟、適宜”為用藥原則，建立臨床藥徑精細化管理模式[2]，并運用PDCA循環(huán)法不斷改進。

2 腫瘤內(nèi)科止吐藥物和PPIs臨床藥徑實施

2.1止吐藥物臨床藥徑 化療患者在應(yīng)用止吐藥物前，首先進行嘔吐風(fēng)險評估，結(jié)合醫(yī)院藥品目錄對不同嘔吐風(fēng)險級別使用的止吐藥物進行分層，形成技術(shù)路線圖(圖1)。其中，針對5-HT3RA過度使用問題(如帕洛諾司瓊連續(xù)使用、兩種5-HT3RA聯(lián)用、超療程以及超級別使用等)進行特別規(guī)范。通過該路徑，醫(yī)師可根據(jù)患者個體情況選擇適宜的止吐方案，保證患者有效進行止吐治療。

圖1 我院腫瘤內(nèi)科止吐藥物臨床藥徑

2.2PPIs臨床藥徑 首先對全胃切除的患者進行篩除，再結(jié)合患者既往病史、采用的化療方案及預(yù)處理使用藥物，進一步判斷是否需要抑酸治療。臨床藥徑對選擇的藥物種類、藥品劑型、用法用量、使用療程也明確規(guī)范(圖2)。

圖2 我院腫瘤內(nèi)科質(zhì)子泵抑制劑臨床藥徑

2.3臨床藥徑管理模式 采取PDCA循環(huán)法與行政干預(yù)相結(jié)合的管理新模式，主要步驟：①建立醫(yī)務(wù)部和科室兩級質(zhì)控體系，科主任為第一責(zé)任人，形成“醫(yī)師執(zhí)行-護士監(jiān)督-藥師反饋”品管圈。②召開臨床藥徑啟動會，藥師進行講解、培訓(xùn)，確保醫(yī)師對藥徑可接受、能操作。③藥徑實施后，藥師每月病例點評，形成分析報告上報醫(yī)務(wù)部；藥徑實施情況與科室及個人績效掛鉤。④實施過程中出現(xiàn)問題，由質(zhì)控醫(yī)師和藥師溝通，如需修訂藥徑則在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、臨床科室共同協(xié)商下完成，逐步實現(xiàn)藥徑優(yōu)化、提高質(zhì)控效果。

表1 腫瘤內(nèi)科5-HT3RA合理使用評價指標(biāo)比較

由表2可見，實施臨床藥徑前后，PPIs的合理使用評價指標(biāo)比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PPIs銷售金額和人均藥費顯著下降，患者經(jīng)濟負擔(dān)減輕。PPIs DDDs和使用強度大幅下降，科室對PPIs的使用傾向性降低。

表2 腫瘤內(nèi)科PPIs合理使用評價指標(biāo)比較

3 討論

CINV是化療過程中最常見的不良反應(yīng)，也是腫瘤患者恐懼化療的重要原因。20%～30%患者因CINV推遲或放棄化療[11]。目前國內(nèi)外指南[12-14]推薦根據(jù)患者的嘔吐風(fēng)險，單藥或聯(lián)合使用5-HT3RA、神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑(neurokinin-1 receptor antagonist，NK-1RA)、糖皮質(zhì)激素等作用機制不同的藥物，制訂個體化止吐方案防治CINV。然而，CINV控制的標(biāo)準(zhǔn)化用藥比例僅9.6%～16.0%[11]。在我國主要采用5-HT3RA聯(lián)合地塞米松的止吐方案，但30%的惡心嘔吐仍未獲得滿意控制[14]。此外，化療藥物引起胃黏膜損傷、上腹痛等胃腸道反應(yīng)程度并不相同，指南對于化療患者預(yù)防應(yīng)用PPIs的推薦并非首選或必需，且未明確抑酸時機?；熁颊咂毡閼?yīng)用PPIs的現(xiàn)象較為廣泛[15]。

在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，基于CINV誘發(fā)危險因素、不同止吐藥作用特點選用安全有效的止吐方案[16]，同時減少不必要的胃保護治療(如PPIs過度使用等)[17]，是腫瘤內(nèi)科合理用藥管控的目標(biāo)。我院通過建立臨床藥徑管理新模式，針對患者用藥進行分層設(shè)計，規(guī)范腫瘤內(nèi)科止吐藥物和PPIs的合理使用，一定程度上降低醫(yī)療成本，對合理用藥精細化管理起到促進作用。

目前，腫瘤內(nèi)科臨床藥徑處于初步試點階段，必然存在很多問題。止吐藥物臨床藥徑問題：①盡管臨床藥徑強調(diào)中、高嘔吐風(fēng)險地塞米松的劑量與療程，但仍有醫(yī)師執(zhí)行不到位，可能對糖皮質(zhì)激素使用存在顧慮；②由于我院未引進NK-1RA，患者需自行外購，可能影響臨床藥徑順利實施；③目前臨床藥徑未涵蓋多日化療引起嘔吐、預(yù)防失敗后挽救方案，部分治療藥物未納入臨床藥徑。PPIs臨床藥徑問題：①由于指南沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，臨床藥徑制訂基于科室用藥情況，應(yīng)進一步細化；②臨床藥徑僅針對化療患者，未涉及放療或同步放、化療患者，需完善。此外，上述兩種臨床藥徑尚未實現(xiàn)信息化管控，如何將臨床藥徑嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)、真正實現(xiàn)“實時監(jiān)管”，也是亟待解決的關(guān)鍵問題。