程 倩，黎建蓉，劉吉錄

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 萬(wàn)州 404000)

諾卡菌屬是一類需氧、可產(chǎn)生氣生孢子的革蘭陽(yáng)性(G+)放線菌，廣泛存在于自然環(huán)境中[1-2]。諾卡菌是一種機(jī)會(huì)致病菌，常在免疫抑制的宿主中發(fā)病，是一種人獸共患病，主要通過(guò)呼吸道以及密切的接觸，引起相應(yīng)的病變，諾卡菌病可以侵犯到全身多組織部位，引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征[3-4]。本文總結(jié)1例肺諾卡菌病患者的診療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者54歲,女性，因“咳嗽、活動(dòng)后喘息4 d”于2021年10月20日入院。主要表現(xiàn)為無(wú)明確誘因出現(xiàn)咳嗽伴活動(dòng)后喘息，平路快走及爬坡時(shí)喘息明顯，伴右肋緣下疼痛，疼痛呈牽扯樣，持續(xù)時(shí)間約30 s到1 min左右，程度中等，尚可耐受，在咳嗽、深呼吸時(shí)加重，陣發(fā)性咳白色粘痰或淡紅色粘痰，無(wú)發(fā)熱、盜汗、咯血，無(wú)心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。癥狀逐漸加重入院。4年前診斷為“2型糖尿病”，2月前診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、干燥綜合征、抗磷脂抗體綜合征、腎功能不全”，長(zhǎng)期使用“鹽酸吡格列酮膠囊30 mg qd+阿卡波糖膠囊100 mg tid+門冬胰島素30注射液(特充)早8 u中9 u晚7 u三餐前皮下注射tid”降血糖，“甲潑尼龍片 20 mg bid、羥氯喹片0.2 g bid、嗎替麥考酚酯片 750 mg bid、華法林片 3.12 mg qd”口服治療，血糖控制差。

入院后完善血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)9.88×109/L、中性粒細(xì)胞比例(N%)94%、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)>200 mg/L，血?dú)夥治觯篜H 7.37 氧分壓(PaO2)68.1 mmHg 、二氧化碳分壓(PaCO2)27.2 mmHg 、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(H2CO3)15.7 mmol/L。肺癌相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能、心肌酶譜正常?？剐牧字贵w-IgA 15.40 APLU/mL、抗心磷脂抗體-IgG 25.70 GPLU/mL、抗心磷脂抗體-IgM3.67 MPL U/mL。核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p-ANCA 陰性、胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體c-ANCA陰性、中性粒粒細(xì)胞抗體[MPO]陰性、中性粒粒細(xì)胞抗體[PR3]陰性。曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM試驗(yàn) )0.34(陰性)、真菌(1，3)-β-D-葡聚糖(G試驗(yàn))98.35 pg/mL(陽(yáng)性)。予氧療、哌拉西林他唑巴坦抗感染治療4 d，患者活動(dòng)后喘息加重，復(fù)查胸部HRCT提示新發(fā)空洞病灶，支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液培養(yǎng)為正常菌群，肺泡灌洗液結(jié)核菌直接DNA檢查(MTB)陰性、抗酸桿菌陰性、二代基因測(cè)序(NGS)提示奶牛乳房炎性諾卡氏菌，序列數(shù)868，相對(duì)峰度77.99%，煙曲霉序列數(shù)2，相對(duì)峰度0.18%(圖1)。

圖1 肺泡灌洗液結(jié)果

雖該患者病灶雖有空洞表現(xiàn)，肺泡灌洗液查看煙曲霉菌，但無(wú)陣發(fā)性喘息加重表現(xiàn)，臨床考慮諾卡菌屬為致病菌，故采用復(fù)方磺胺甲惡唑(TMP-SMZ)0.8 g bid(首計(jì)加倍)抗菌治療，13 d后肺部病灶明顯吸收(圖2)。

圖2 肺諾卡菌病胸部HRCT演變過(guò)程

2 討論

肺諾卡菌病(pulmonary nocardiosis，PN)是諾卡菌導(dǎo)致的肺部急性、亞急性或慢性的化膿性肉芽腫炎性病變[5-6]。諾卡菌主要經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)皮膚創(chuàng)口侵入引起肺部、皮膚和軟組織、中樞系統(tǒng)感染,其中經(jīng)呼吸道傳播是最主要的感染途徑,因此肺部是諾卡菌最常見的感染部位[7]。肺諾卡菌病在胸部CT上表現(xiàn)多樣，多發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變、支氣管擴(kuò)張是最常見的表現(xiàn),較為少見的表現(xiàn)為腫塊、空洞、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚或胸腔積液[8]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有2/3的PN病例被誤診[9-11]。肺諾卡菌病在疾病的不同時(shí)期，需要與影像學(xué)有類似表現(xiàn)的疾病鑒別。本例患者胸部CT影像表現(xiàn)首先為雙肺彌漫結(jié)節(jié)、實(shí)變，需要與惡性腫瘤鑒別，因患者反復(fù)住院，留有影像學(xué)檢查，在3月前雙肺完全正常，與腫瘤的表現(xiàn)不符合，結(jié)合肺癌標(biāo)志物正常，肺部病灶有動(dòng)態(tài)演變，基本可以排除肺惡性腫瘤。隨時(shí)間推移，在結(jié)節(jié)實(shí)變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)空洞病灶，需要與肺曲霉菌、肺結(jié)核相鑒別，在完善支氣管鏡時(shí)，鏡下沒有發(fā)現(xiàn)典型的干酪樣壞死表現(xiàn)，肺泡灌洗液沒有查到抗酸桿菌、NGS沒有結(jié)核菌序列，沒有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，肺結(jié)核也可排除?；颊邽槊庖咭种扑拗鳎姓婢腥镜乃拗饕蛩?，但患者臨床癥狀較輕，沒有典型的高熱、陣發(fā)性喘息、咯血等侵襲性真菌感染表現(xiàn)，與肺曲霉菌臨床表現(xiàn)不符合，結(jié)合真菌GM實(shí)驗(yàn)陰性，臨床考慮肺曲霉菌依據(jù)不足，肺泡灌洗液NGS雖查見煙曲霉菌列，但序列數(shù)低，故治療中我科沒有抗曲霉菌治療。

有研究認(rèn)為，諾卡菌對(duì)磺胺普遍敏感，對(duì)利奈唑胺、亞胺培南、阿米卡星敏感，耐藥性較高的包括四環(huán)素(13%)、頭孢曲松(28%)、莫西沙星(30%)和克拉霉素(56%)，對(duì)紅霉素全部耐藥，近年來(lái)，磺胺耐藥也時(shí)有報(bào)道[12]。國(guó)內(nèi)推薦TMP-SMZ起始劑量15 mg/(kg·d)(按TMP計(jì)算)口服，3～4周后改為10 mg/(kg·d),局限感染療程半年，治療方案需個(gè)性化[13-17]。

綜合上述，在胸部CT 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、實(shí)變、空洞等病灶時(shí)，易被誤診為惡性腫瘤、肺結(jié)核、真菌感染，在免疫抑制狀態(tài)的宿主需要警惕肺諾卡菌的可能。