陳志宏 許 莉 陳 波 王云霞

（哈爾濱市第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150026）

膽道探查是針對肝膽疾病的一種常用操作，臨床上常施行十二指腸上方的膽總管切開探查，本手術(shù)可以作為單項手術(shù)來完成，亦可以和其他手術(shù)如膽囊切除、膽總管狹窄修補術(shù)、膽總管腸道吻合術(shù)等合并施行。但膽總管的切開探查是一個基本步驟，臨床上往往根據(jù)探查所見，才能決定下一手術(shù)方式。而膽總管本身如切開不恰當(dāng)，探查不徹底，或引流不合適，又可以引起嚴(yán)重的并發(fā)癥或難于挽救的損害，故膽總管探查可以視為膽道手術(shù)中的重要步驟[1]。傳統(tǒng)的膽道探查以器械探查為主，配合膽道造影以達到了解膽道內(nèi)部情況的目的。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸普及，經(jīng)膽道鏡探查膽道成為主流。但是膽道鏡的操作需要一定的學(xué)習(xí)和實踐過程，操作中經(jīng)常會遇到各種干擾因素影響膽道探查的結(jié)果，甚至?xí)?dǎo)致術(shù)中術(shù)后各種合并癥的出現(xiàn)。因此，發(fā)揮膽道鏡在膽道探查中的優(yōu)勢，減少不必要的不良后果，具有重要的實際意義。本研究在臨床實踐中回顧了操作中遇到的部分問題，經(jīng)過思考和總結(jié)，引入了透明帽輔助膽道鏡探查，并取得了良好效果，經(jīng)實踐證明該方法優(yōu)勢明顯，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2018 年1 月至2021 年10 月期間因各種原因進行膽道探查手術(shù)患者54 例病例資料。其中：男性32 例，女性22 例；年齡25～82歲，平均年齡58 歲；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石45 例，單純膽總管結(jié)石6 例，術(shù)前不明原因低位膽道梗阻3例。術(shù)前均經(jīng)過MRCP 及彩超檢查確定診斷，手術(shù)方式：腹腔鏡手術(shù)36 例（中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5 例），開腹手術(shù)18 例。所有患者經(jīng)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌癥，確定手術(shù)方式后入組。兩組患者年齡、性別、診斷疾病、手術(shù)方式等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料制作 選取內(nèi)徑為4.5mm 的PVC 透明管長約8mm 作為透明帽，膽道鏡為奧林巴斯CHF 系列5mm 電子膽道鏡，術(shù)前經(jīng)低溫等離子消毒備用。探查前用溫水將透明帽浸泡，透明帽變軟后套于膽道鏡鏡頭前方約3mm，輕拔透明帽確定其與膽道鏡契合程度，以防探查過程中脫落。

1.2.1 手術(shù)及隨訪 腹腔鏡手術(shù)患者采用四孔法，即臍部、劍突下采用10mm 穿刺孔，右肋緣下腋前線、鎖骨中線5mm 穿刺孔，進入腹腔完成膽總管前壁顯露后，在膽總管中段切開，置入膽道鏡開始計時；開腹手術(shù)患者采用右肋緣下斜切口，完成膽總管前壁顯露并切開，置入膽道鏡開始計時。探查順序為先近端探查至左右肝管匯合部及，后探查遠端至壺腹部十二指腸乳頭，撤出膽道鏡或進行下一步操作，同時記錄膽道探查結(jié)束時間。記錄患者術(shù)中術(shù)后各種并發(fā)癥及不良反應(yīng)，包括出血、感染、膽漏、臟器功能障礙、結(jié)石復(fù)發(fā)、腹脹、嘔吐、排便習(xí)慣改變以及進食后上腹不適等癥狀，隨訪6 個月。術(shù)中出血超過200mL 10 例，術(shù)后切口感染5 例，一過性膽漏2 例，肺感染1 例，心功能不全2 例，進食后上腹部不適1 例，術(shù)后輕度腹脹及偶爾嘔吐4 例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 經(jīng)spss 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，對計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，進行χ2檢驗；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥采取Fisher 精確檢驗。

2 結(jié)果

觀察組膽道探查時間為（10±5.08）min，對照組膽道探查時間為（18±6.2）min，觀察組膽道探查時間明顯短于對照組（t=7.15 P=0.001）；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察組11 例（出血超過200mL 4例，切口感染3 例，一過性膽漏1 例，心功不全1 例，進食后上腹不適1 例，術(shù)后輕度腹脹和不適1 例），對照組14 例（出血超過200ML6 例，切口感染2 例，一過性膽漏1 例，肺感染1 例，心功不全1 例，術(shù)后輕度腹脹和不適3 例），差異兩組無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1

表1 兩組臨床治療各項指標(biāo)對比（n/%）

3 討論

肝外膽道如有阻塞和繼發(fā)感染，常需手術(shù)處理。臨床上根據(jù)病變的位置和程度的不同，處理方式也不盡相同。膽總管切開探查是膽道外科手術(shù)的基本步驟，其適應(yīng)癥主要有：術(shù)前有寒戰(zhàn)發(fā)熱黃疸、證實膽道有完全或部分阻塞、術(shù)中膽總管捫及結(jié)石或寄生蟲、膽總管明顯肥厚擴張、直徑>1.5cm 者等[1]。傳統(tǒng)的膽道探查往往借助手術(shù)器械進行間接探查，采用可塑形的金屬探條[2]，沿膽道向上、向下移動，感知移動過程中的阻力。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和提高，膽道鏡已經(jīng)成為各級醫(yī)院膽道外科手術(shù)時不可缺少的工具。膽道鏡有硬質(zhì)鏡和纖維膽道鏡兩種，纖維膽道鏡又有光學(xué)膽道鏡和電子膽道鏡之分，目前各大醫(yī)院最為常用的是電子膽道鏡，這種膽道鏡能將畫面?zhèn)鬏數(shù)斤@示器，方便操作者和助手的配合。電子膽道鏡是纖維內(nèi)鏡的一種，同其他內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)一樣，需要有一定的學(xué)習(xí)時間和操作經(jīng)驗。在膽道鏡探查膽道過程中，經(jīng)常由于膽道內(nèi)的復(fù)雜情況和操作者的原因，發(fā)生鏡頭與膽道壁距離過小或貼附在膽道壁，從而造成視野不清，甚至視野喪失，導(dǎo)致操作空間不足，使膽道探查時間人為延長，增加了手術(shù)風(fēng)險。透明帽是內(nèi)鏡診療中常用的附件之一，將其安裝在內(nèi)鏡前端后，內(nèi)鏡鏡頭與前方保持一定距離，保證清晰的視野和足夠的空間。同時，給內(nèi)鏡個支點，有利于內(nèi)鏡前端的固定，便于進行內(nèi)鏡下操作[3]，在消化道檢查和治療中得到了廣泛應(yīng)用。受此啟發(fā)，我們嘗試將透明帽引入到膽道鏡探查過程中。透明帽的出現(xiàn)如能降低膽道鏡操作難度，在術(shù)中安全、快速地完成膽道鏡探查任務(wù)，對醫(yī)患雙方都具有重要的臨床意義[4]。目前，膽道鏡的生產(chǎn)廠家和市場上很難找到能夠配合膽道鏡使用的透明帽，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，我們采用PVC材質(zhì)的透明管作為透明帽的材料，該材質(zhì)具有透明度高、有一定的伸縮性、材料隨手可得、價格低廉等優(yōu)勢。透明帽內(nèi)徑略小于膽道鏡鏡頭直徑，使用前進行加熱處理，目的是讓透明帽和膽道鏡契合緊密，防止探查過程中脫落。透明帽輔助膽道鏡后，在整個膽道探查過程中，視野清晰而完整，操作流暢而順利，未發(fā)生膽道鏡貼壁情況，尤其是在膽道內(nèi)有出血、泥沙樣結(jié)石或者膽管扭曲、硬化等特殊情況下，由于有了透明帽的輔助，視野始終保持清晰[5]，大大減少了由于視野模糊不清反復(fù)進鏡而浪費的時間。我們的實踐證明：應(yīng)用透明帽輔助膽道鏡進行膽道探查時間比未用透明帽明顯縮短，值得在膽道探查手術(shù)中推廣。尤其對基層和初學(xué)膽道鏡的外科醫(yī)生，其應(yīng)用價值更高。除此之外，透明帽輔助膽道鏡也可用于膽道結(jié)石取石、膽道腫瘤的活檢和治療過程中[6]，相關(guān)資料尚待進一步整理中。

綜上所述，應(yīng)用透明帽輔助膽道鏡探查膽道，可以將膽道鏡操作難度降低，將探查時間有效縮短，同時手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并沒有因此增加。該方法為順利實施膽道探查起到了重要的作用，且不增加手術(shù)成本，減少患者醫(yī)療費用，值得臨床推廣應(yīng)用。