信息化隨訪干預措施對HBV感染患者依從性影響分析

王育光 劉志威

乙型肝炎病毒感染(hepatitis B virus，HBV)仍然是許多國家面臨重要社會醫(yī)療問題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，2015年，有2.57億人患有慢性乙型肝炎病毒感染，其中乙型肝炎導致肝硬化和肝細胞癌(即原發(fā)性肝癌)死亡人數(shù)約88.7萬人[1]。據(jù)2019年全國法定傳染病報告，目前肝炎病毒感染仍然占據(jù)乙類傳染病人數(shù)首位，其中乙肝發(fā)病率占人群比例為71.769 8/1萬，死亡率0.032/1萬[2]。廣東省內(nèi)2019年新發(fā)乙型肝炎病毒感染病例145 766例，較2017年增加4.67%，仍處于廣東省乙類傳染病首位[3]。而很多慢性乙型病毒性肝炎患者對疾病定期隨訪體檢依從性欠佳，到出現(xiàn)身體不適時候往往病情較重，為此本研究通過對比微信+電話隨訪、電話隨訪、無干預方式分析依從性差異對慢性乙型病毒性肝炎患者病情的影響。

資料與方法

一、研究對象

收集2014年10月至2017年10月南方醫(yī)科大學附屬惠陽醫(yī)院門診及住院部診斷為慢性乙型病毒性肝炎、乙肝肝硬化患者。納入標準：①均符合2019年中華醫(yī)學會肝病學分會、傳染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[4]、《肝硬化診治指南(2019年版)》[5]診斷標準；②均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標準：①孕婦、年齡<18歲或大于65歲；②缺乏重要數(shù)據(jù)病例(既往史、個人史、肝功能檢測結果)；③合并其他臟器功能損害(心功能不全、腎功能不全、慢性阻塞性肺病等)或危及生命的急危重癥以及入組前肝臟Child-Pugh評分達到B級及以上患者；④合并其他影響肝臟功能及病理學改變疾病(丙型肝炎、戊型肝炎、甲型肝炎、丁型肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損害等其他肝臟相關疾病)；⑤入組前已經(jīng)診斷為原發(fā)性肝癌或其他惡性腫瘤患者。共納入符合條件患者264例，有42例合并肝硬化。納入患者服用抗病毒藥物均為恩替卡韋(博路定)(中美上海施貴寶制藥有限公司)0.5 mg，一天1次；納入初始均予復方甘草酸苷片(美能)(日本秋山片劑株式會社)150 mg，一天3次，口服，使用療程1個月。

二、研究方法

對納入患者按照肝硬化和非肝硬化、男女性別分組后編號，采取分層隨機抽樣方法進行二次分組，最終微信+電話隨訪組87例，電話隨訪組88例，對照組89例。①全面收集納入患者病史、初始腹部影像學檢查結果、實驗室檢查結果(血常規(guī)、血糖、肝功能及生化檢查、乙肝兩對半、腫瘤相關指標、HBV DNA等)，血常規(guī)、肝功能及生化檢查均為入院當晚10時以后禁食，次日早晨6時空腹抽血結果。同時在隨訪患者2年后復查的上述指標。②微信+電話隨訪組采用每周1次與患者互動指導患者飲食、生活及診療用藥情況，同時每個月電話隨訪1次；電話隨訪組僅每個月電話隨訪1次，并給予必要的診療指導；對照組無微信及電話隨訪干預措施。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、各組一般情況

按照分層隨機抽樣方法將研究對象分成三組，其中微信+電話隨訪組87例(定義為A組)，電話隨訪組88例(定義為B組)，對照組89例(定義為C組)。三組在性別、平均年齡、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)陽性、乙型肝炎病毒e抗體(HBeAb)陽性、糖尿病、膽囊結石、吸煙史、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(glutamic-oxaloacetic transaminase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、FIB-4指數(shù)、APRI指數(shù)、谷氨酰轉肽酶(glutamyltranspeptidase,γ-GT)、血清白蛋白(serum albumin，Alb)、lg HBV DNA指標差異無統(tǒng)計學意義(表1、表2)。

表1 三組一般情況

表2 A組、B組、C組初始對比(中位數(shù)/上四分位數(shù)/下四分位數(shù))

二、A、B、C三組2年后相互對比情況

(一) A組與B組2年后對比情況 兩組對比結果顯示，兩組在ALT(Z=-3.218，P=0.02)、AST(Z=-2.749，P=0.03)、Alb(Z=1.746，P=0.04)、lg HBV DNA(Z=-3.231，P=0.02)指標差異具有統(tǒng)計學意義，而TBil、FIB-4指數(shù)、APRI、γ-GT指標差異無統(tǒng)計學意義。

(二)A組與C組2年后對比情況 兩組對比結果顯示，兩組在ALT(Z=-11.089，P<0.001)、AST(Z=-9.247，P=0.01)、TBil(Z=-7.623，P=0.01)、APRI(Z=-4.834，P=0.01)、γ-GT(Z=-2.867，P=0.03)、Alb(Z=3.187，P=0.02)、lg HBV DNA(Z=-10.078，P<0.001)指標差異具有統(tǒng)計學意義，而FIB-4指數(shù)指標差異無統(tǒng)計學意義。

(三) B組與C組2年后對比情況 兩組對比結果顯示，兩組在ALT(Z=-1.275，P=0.04)、AST(Z=-2.045，P=0.03)、TBil(Z=-3.762，P=0.02)、APRI(Z=-1.461，P=0.04)、γ-GT(Z=-2.254，P=0.03)、乙肝病毒DNA(Z=-1.782，P=0.04)指標差異具有統(tǒng)計學意義，而Alb、FIB-4指數(shù)指標差異無統(tǒng)計學意義。

在整個隨訪過程中，A組最終有3例失訪，B組有8例失訪，C組有13例失訪。剔除失訪人數(shù)，隨訪2年后A組肝硬化人數(shù)為12人，B組為16人，C組為24人。對比情況:A組與B組(χ2=0.945，P=0.408)、B組與C組肝硬化人數(shù)(χ2=2.741，P=0.103)差異無統(tǒng)計學意義，而A、C兩組肝硬化人數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.843，P=0.013)。在2年時間內(nèi)，A組有15例患者暫停使用恩替卡韋，B組有28例，C組有61例，三組停用恩替卡韋人數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.061，P<0.001)。通過Kaplan-meier 分析，結果顯示A組使用恩替卡韋時間長于B組(83.0% vs 68.5%，χ2=5.754，P=0.016)及C組(83.0% vs 33.7%，χ2=61.601，P<0.001)，而B組使用時間長于C組(63.5% vs 33.7%，χ2=32.451，P<0.001)(圖1)。

圖1 三組停藥患者使用恩替卡韋時間對比

討 論

A、B、C三組患者在隨訪兩年后，ALT、AST、TBil、APRI、γ-GT、Alb、乙肝病毒DNA及肝硬化人數(shù)對比情況較初始存在統(tǒng)計學差異，其原因與患者停用恩替卡韋存在重要關系。恩替卡韋持續(xù)治療可以降低慢性乙型肝炎患者發(fā)生肝功能異常、肝硬化、肝細胞癌、肝相關疾病死亡的風險[6-8]。在本研究中通過微信、科普文及電話隨訪患者依從性高于單純電話隨訪干預組和無干預組?；颊叱掷m(xù)服用抗病毒藥物的依從性與醫(yī)務人員干預狀況呈直接關系。目前信息化干預模式對于慢性病患者疾病控制及發(fā)展起著越來越重要的作用[9]。而信息便捷化在人們生活中發(fā)揮著越來越有利的作用，特別是對于慢性肝病患者，快捷的信息化干預方式有助于其對疾病的控制和治療[10]。通過加強與患者溝通干預的信息管理方式管理慢性疾病患者，可以提高患者生活質(zhì)量，改善患者癥狀及減少其他并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

通過對患者強化信息化干預，可以使患者服用抗乙肝病毒藥物依從性提高，進而降低患者肝功能異常發(fā)生及演變?yōu)楦斡不踔猎l(fā)性肝癌的風險。限于隨訪時間及人數(shù)限制等問題，需進一步增加入組人數(shù)及延長隨訪時間，以便獲得更為準確的統(tǒng)計結果。