石英陶，王哲

輸卵管阻塞和輸卵管積水是輸卵管性不孕癥的常見(jiàn)原因。輸卵管積水會(huì)影響精卵結(jié)合和胚胎細(xì)胞發(fā)育，近年由輸卵管積水導(dǎo)致的不孕癥占輸卵管因素不孕的1/3，且呈上升趨勢(shì)。此類患者往往需要體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療。在IVF-ET前發(fā)現(xiàn)輸卵管積水往往需要通過(guò)手術(shù)方式進(jìn)行預(yù)處理，但手術(shù)操作給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷和積水復(fù)發(fā)率不容忽視。中醫(yī)從整體病機(jī)著手，辨證論治，將輸卵管積水性不孕癥辨為腎虛血瘀型，以補(bǔ)腎培元和活血通絡(luò)為治療大法，根據(jù)兼證佐以疏肝、行氣和滲濕等治法，中藥以內(nèi)服、外用并舉，共奏補(bǔ)腎活血，通絡(luò)助孕之效。綜述補(bǔ)腎活血法治療以腎虛血瘀為病機(jī)的輸卵管積水性不孕癥的研究進(jìn)展。

1 輸卵管積水性不孕癥概述

1.1 輸卵管積水性病變輸卵管積水是一種由炎癥引起的輸卵管內(nèi)充滿黏液或透明液體的疾病[1]，主要病因?yàn)橐略w、淋球菌等病原體的上行感染[2]；其次為盆腹腔手術(shù)并發(fā)癥；此外，輸卵管結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥和闌尾炎等疾病也可引起積水。輸卵管積水也與IVF-ET中的控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）方案有關(guān)[3]，COS時(shí)卵巢中多個(gè)卵泡發(fā)育使體內(nèi)雌激素含量明顯增高，導(dǎo)致子宮和輸卵管腔分泌物增加，排泄管道不暢通，引起分泌物潴留。輸卵管積水患者多表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)，少數(shù)因輸卵管扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致輸卵管積水[4]的育齡期婦女，可伴有劇烈下腹痛，是急腹癥的一種，需與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別診斷。

診斷輸卵管積水需要依靠陰道彩色多普勒超聲檢查或腹腔鏡手術(shù)。陰道彩色多普勒超聲敏感度為84%～86%[5]，超聲提示附件區(qū)有液性暗區(qū)伴隨輸卵管形態(tài)改變。腹腔鏡下的輸卵管積水可以確診，腹腔鏡下可以清晰地觀察到其傘端及周邊的粘連情況，從而判斷其是否正常。

1.2 輸卵管積水導(dǎo)致不孕輸卵管不僅是精卵結(jié)合的場(chǎng)所，還對(duì)早期胚胎細(xì)胞的發(fā)育有重要作用[6]。積水會(huì)影響輸卵管的形態(tài)及功能。多種微生物、內(nèi)毒素、細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激等因素會(huì)增加輸卵管內(nèi)微細(xì)血管通透性，造成液體大量流出，在炎癥的作用下，輸卵管內(nèi)的黏膜細(xì)胞隨著炎癥的影響而逐漸消失。同時(shí)，由于炎癥的影響，患者輸卵管壁的血管通透性增加，黏膜變薄，管壁纖維化增厚，彈性消失，管壁變得堅(jiān)硬。輸卵管功能隨著黏膜的消失、管壁的增厚而逐漸減退，直至黏膜完全消失，管壁增厚達(dá)到一定程度，輸卵管也完全失去功能并無(wú)法再生[3]。此外，輸卵管積水的低滲、低乳酸濃度和低蛋白含量都會(huì)影響精子的授精，精卵結(jié)合能力顯著減弱[7]。研究表明，積水中含有大量的炎癥介質(zhì)和趨化因子，可誘導(dǎo)未著床的胚胎植入到輸卵管中，導(dǎo)致異位妊娠[8]。而對(duì)于IVF-ET失敗的輸卵管積水患者，病因機(jī)制則更為明確，主要為積水對(duì)胚胎的機(jī)械沖洗，積水成分的某種毒性作用，子宮內(nèi)膜容受性受到損傷，卵巢儲(chǔ)備功能降低，積水的壓迫使子宮內(nèi)膜血液供應(yīng)減少[6-8]。

綜上，輸卵管積水會(huì)導(dǎo)致輸卵管的形態(tài)和功能受損，無(wú)法完成精卵結(jié)合和對(duì)胚胎的促進(jìn)作用，還會(huì)增加異位妊娠的概率，最終導(dǎo)致女性不孕。

1.3 西醫(yī)常用療法

1.3.1 腹腔鏡下結(jié)扎+傘端造口術(shù)目前比較常見(jiàn)的手術(shù)方式是腹腔鏡下結(jié)扎+傘端造口術(shù)[9]，其優(yōu)勢(shì)在于阻止積水對(duì)胚胎植入的影響，最大限度地保留輸卵管，盡可能地降低對(duì)卵巢功能的損傷，手術(shù)的危險(xiǎn)性小。術(shù)中用電凝術(shù)可減少出血發(fā)生，但手術(shù)時(shí)要注意防止切除太深，損害卵巢血液供應(yīng)。

1.3.2 輸卵管切除術(shù)此手術(shù)在臨床上廣泛開(kāi)展，多在腹腔鏡下完成。優(yōu)點(diǎn)是徹底去除積水的輸卵管，提高IVF-ET著床率和活產(chǎn)率。局限性是增加了患有嚴(yán)重的急慢性盆腔炎患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且患者普遍對(duì)輸卵管切除術(shù)接受度不高。此外，術(shù)后患者的卵巢組織血供受到損害，使卵巢竇腔內(nèi)卵泡數(shù)量和抗苗勒管激素水平降低[10]。

1.3.3 輸卵管穿刺抽吸術(shù)經(jīng)陰道穿刺抽吸輸卵管積水技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，可以明顯減少輸卵管內(nèi)的液體量，使輸卵管內(nèi)液體壓力降低，減少了積水流入宮腔，降低了積水對(duì)胚胎著床的干擾，提高了子宮內(nèi)膜容受性，從而提高臨床妊娠率，且手術(shù)基本上不會(huì)損傷卵巢血運(yùn)，影響卵巢反應(yīng)性的可能性很??；局限性為復(fù)發(fā)率較高[8]，多為IVF-ET前的對(duì)癥處理。

1.3.4 介入性輸卵管栓塞術(shù)介入性輸卵管栓塞術(shù)是利用超聲等影像技術(shù)進(jìn)行干預(yù)診療。其原理是用彈簧圈栓塞輸卵管，切斷輸卵管內(nèi)積水與子宮的聯(lián)系，防止積水倒流對(duì)胎兒的影響，從而提高IVF-ET妊娠率。介入手術(shù)導(dǎo)絲插管成功的概率為94%～100%，治愈率為89%，自然妊娠率約為30%。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、安全，對(duì)卵巢功能無(wú)影響，可增加IVFET的臨床妊娠率[11]，降低流產(chǎn)率及異位妊娠率，比腹腔鏡下輸卵管顯微外科技術(shù)的并發(fā)癥少且輕，國(guó)外已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床。

1.3.5 輸卵管整形術(shù)此手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)是保留了患者的輸卵管及生育能力。研究表明，輸卵管整形術(shù)與輸卵管切除術(shù)相比治療效果沒(méi)有差異，而在術(shù)后宮內(nèi)妊娠率方面，輸卵管整形術(shù)要高于輸卵管切除術(shù)[2]。輸卵管整形術(shù)的預(yù)后與術(shù)前的病變分期評(píng)估密切相關(guān)：Ⅰ、Ⅱ期輸卵管積水患者通過(guò)輸卵管整形術(shù)可以期待自然妊娠，最長(zhǎng)可以到18～24個(gè)月，如果期待24個(gè)月后患者仍沒(méi)有獲得自然妊娠，建議尋求IVF助孕[2]。

2 補(bǔ)腎活血法治療輸卵管積水性不孕癥

狹義上，輸卵管被稱為“子管”，“子宮之底，左右各出子管一支，與小孔通，長(zhǎng)二寸半，垂于子核之側(cè)，不即不離”?！澳芯胱訉m內(nèi)，透子管，子管罩子核，子核感動(dòng)，精珠迸裂，陰陽(yáng)交會(huì)”[12]，指出輸卵管是精卵結(jié)合的重要通道。廣義上，輸卵管屬于“胞宮”的范疇，朱丹溪在《格致余論·受胎論》中提到胞宮的位置和形態(tài)：“陰陽(yáng)交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧”[13]。胞宮為中醫(yī)特有術(shù)語(yǔ)，藏瀉有期，主持月經(jīng)來(lái)潮和孕育胎兒，有“奇恒之府”之稱。其位置和形態(tài)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的子宮、輸卵管、卵巢及相關(guān)的神經(jīng)與血管的結(jié)構(gòu)相似，并包含其全部的生理機(jī)能[14]。以臟腑辨證，輸卵管積水病位在胞宮，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“胞絡(luò)者，系于腎”[15]，可見(jiàn)胞宮、胞脈與腎聯(lián)系緊密，輸卵管積水基本病機(jī)為腎虛血瘀[16]，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。以六經(jīng)辨證，輸卵管積水屬厥陰證，病位半表半里，病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜。本文以闡述臟腑辨證為主。中醫(yī)沒(méi)有“輸卵管性不孕”的記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸為“不孕”、“腹痛”和“癥瘕”等范疇。

2.1 病因病機(jī)

2.1.1 腎虛是根本病因腎虛為“本”[16]：輸卵管積水性不孕癥與腎肝脾有關(guān)，其根本在腎。在女性生殖方面，中醫(yī)提出“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸，婦人妊娠是以腎氣旺盛、天癸成熟、任通沖盛、胞宮蓄泄為基礎(chǔ)。又恰逢“氤氳之侯”，陰陽(yáng)交媾，兩精相搏，子宮攝受，從而有子。生殖之精藏于腎中，有賴于腎中之陰滋養(yǎng)成熟，腎中之陽(yáng)溫煦排出，若腎氣不足，氣的推動(dòng)功能減弱，氣血津液運(yùn)行不暢，而成瘀、成濕；腎陽(yáng)不足，胞脈失于溫煦，則致寒凝血瘀、水停，留滯胞脈之間；腎陰不足，虛火煎灼津液，血稠難流，停而化瘀；癸水不足，無(wú)以養(yǎng)肝，肝郁氣滯而血瘀。脾主運(yùn)化，脾腎陽(yáng)虛，痰濕內(nèi)生。輸卵管積水亦是水液代謝失調(diào)的表現(xiàn)。

2.1.2 血瘀是病理產(chǎn)物血瘀為“標(biāo)”：若傷于情志，氣機(jī)不暢，則氣不能行血，留而成瘀。血瘀而水飲停聚于胞宮，亦或因外傷、房勞多產(chǎn)使得血不循經(jīng)而成瘀滯之象，瘀血內(nèi)阻，沖任不通而致不孕，可見(jiàn)脅肋少腹刺痛，經(jīng)色紫暗，有塊，周期錯(cuò)后，甚或經(jīng)閉不行。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)、苔薄白，脈弦澀有力或沉弦有力。所以瘀血既是病理產(chǎn)物，更是不孕癥的原因。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·少腹逐瘀湯說(shuō)》中言：“孕婦體壯氣足……連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)先有瘀血占其地也”[17]?；矢χk在《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病第十》之中言及：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下”[18]。近年研究表明，瘀血是各種類型不孕的最終病理產(chǎn)物[19]?？梢?jiàn)血瘀是重要病機(jī)。

綜上，臟腑之傷，久必及腎，百病日久多有血瘀，血瘀則化精乏源，亦可加重腎虛。所以腎虛血瘀是不孕最主要的發(fā)病機(jī)制，腎虛為本，血瘀為標(biāo)。輸卵管積水性不孕癥的首要病位在腎，腎虛與血瘀互為因果。此類疾病在臨床中還會(huì)伴隨有兼證，可根據(jù)具體癥狀進(jìn)一步辨證論治。

2.2 治則治法

2.2.1 內(nèi)治法

2.2.1.1 補(bǔ)腎培元治療大法為補(bǔ)腎培元，活血通絡(luò)。腎為先天之本，主導(dǎo)人的生長(zhǎng)發(fā)育和生殖。腎氣充盛可化生腎陰腎陽(yáng)，腎中陰精濡潤(rùn)，以滋卵泡生發(fā)；腎中陽(yáng)氣旺盛，推動(dòng)卵泡排出。腎中陰陽(yáng)調(diào)和，方可起到調(diào)經(jīng)促排卵的作用。常用續(xù)斷、山萸肉滋補(bǔ)腎陰、填精益髓，助腎氣衍化，取“補(bǔ)精以生血，精足而氣血順”之意；肉桂、鹿角膠溫腎助陽(yáng)，使腎陰得化；杜仲、桑寄生以加強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝之力；若手足不溫、形寒肢冷，加巴戟天、淫羊藿以溫腎助陽(yáng)；月經(jīng)量少，加紫河車、雞血藤、丹參補(bǔ)腎通經(jīng)；夜尿頻多，加金櫻子、覆盆子以固腎澀精。藥理學(xué)研究顯示，補(bǔ)腎活血中藥，如桑寄生、淫羊藿、當(dāng)歸和川芎等，具有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的作用，改善卵巢和子宮的局部微環(huán)境，促進(jìn)卵巢的血液循環(huán)，提高卵巢的雌激素受體水平，并能起到保護(hù)黃體的作用[20]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”[21]，針對(duì)輸卵管積水的患者，還可以加入皂角刺、路路通和茯苓等利水滲濕。同時(shí)輸卵管積水日久還需預(yù)防感染，加入仙鶴草、鬼針草、鬼箭羽、赤芍和白芍，起到消炎止痛的作用。

2.2.1.2 活血通絡(luò)活血通絡(luò)，以清胞宮之瘀，通暢沖任為宜，常用桃仁、紅花、川芎和益母草等中藥，“酒炙”藥物也可以增加活血化瘀的效果[22]。西醫(yī)的血栓前狀態(tài)與中醫(yī)的血瘀證型相類似，低劑量的阿司匹林可減輕子宮動(dòng)脈的血流阻力，提高血液供應(yīng)[23]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)補(bǔ)腎活血方可增加血清6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）和蛻膜組織中一氧化氮的含量，上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和VE-鈣黏蛋白表達(dá)，改善血管生成障礙和血栓形成，實(shí)現(xiàn)母胎界面血管重塑，調(diào)節(jié)母胎界面血管網(wǎng)微環(huán)境，減少不良妊娠結(jié)局。活血化瘀類藥物能有效降低血液黏度，改善血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)微循環(huán)障礙，抗血栓形成[24]。

2.2.1.3 主次兼顧以腎為主，兼理肝脾。治法為疏肝行氣、健脾滲濕。輸卵管積水患者因不孕日久、工作、家庭等因素影響，常伴有肝郁氣滯，女子以血為用，肝為血臟，與沖任相連，肝氣不舒則氣機(jī)失于調(diào)達(dá)，氣血不和，沖任不能相資。柴胡、川楝子、延胡索疏肝理氣、行氣止痛；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，助肝疏泄。脾為后天之本，主運(yùn)化水濕，與腎氣血相滋，津液同調(diào)。多以白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾培中，利濕滲水，消除輸卵管中水液積滯。健脾利濕的藥物對(duì)消除輸卵管積水和提高子宮內(nèi)膜容受性均有療效[25]。兼證還有氣滯、寒凝和濕熱[26]，其病機(jī)總屬瘀（淤）阻胞脈胞絡(luò)，治療佐以行氣、散寒或清熱利濕，以通暢胞脈胞絡(luò)。

2.2.2 外治法中醫(yī)外治具有簡(jiǎn)便、高效的特點(diǎn)，是治療輸卵管性不孕癥的特色療法之一。包括中藥灌腸、中藥貼敷和針灸等治法。其配合中醫(yī)內(nèi)治法或西醫(yī)治療均可有效提高輸卵管通暢率和妊娠率[27]。

中藥灌腸即直接將藥物注入直腸，可以避免胃腸道給藥物帶來(lái)的首過(guò)效應(yīng)，又能緩解長(zhǎng)期口服活血化瘀、清熱利濕藥物對(duì)胃腸的刺激[28]。灌腸使用的中藥多用紅花、桃仁、三棱、乳香、沒(méi)藥、紅藤和敗醬草等，具有清熱利濕、行氣活血化瘀的功效。

中藥制劑外敷以神闕貼為主，因神闕穴與胞宮相近，位于臍部中央，為沖任督三脈交匯之處，與百脈相連[29]。故在臨床中藥制劑外敷治療輸卵管性不孕癥主要是以貼敷神闕穴為主，使用的藥物主要為川椒、細(xì)辛和紅藤等清熱化瘀活血類藥物，亦可以佐以蒜泥調(diào)配，增強(qiáng)其消腫散癥之效[30]。

腎虛血瘀型患者針刺可選以中極、三陰交、足三里、地機(jī)、次髎和血海為主穴，并隨癥加減：中極為任脈經(jīng)穴，足三里是陽(yáng)明經(jīng)的合穴，為氣血匯聚之處，次髎隸屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，與腎及督脈關(guān)系密切，地機(jī)為足太陰脾經(jīng)郗穴，通調(diào)任脈的氣機(jī)，諸穴合用，可助其通調(diào)沖任氣血，補(bǔ)腎益血。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

輸卵管積水性不孕癥在臨床上較為多見(jiàn)，西醫(yī)旨在以手術(shù)的方式改善癥狀，往往不能去除病因。中醫(yī)通過(guò)辨證論治，把握腎虛血瘀的主要病機(jī)，以補(bǔ)腎培元和活血通絡(luò)為治療大法，內(nèi)服中藥對(duì)腎虛血瘀型不孕癥的治療已有較為成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，而輸卵管積水性疾病因其病位在盆腔，又可以很好地發(fā)揮外治法的優(yōu)勢(shì)，以神闕貼和灌腸的方式使藥物直達(dá)病灶，改善腎虛血瘀的機(jī)體狀態(tài)，兼顧行氣、滲濕、消癥和止痛，可以有效改善臨床癥狀，調(diào)經(jīng)助孕，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。目前針對(duì)輸卵管積水性不孕癥的中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)還存在案例報(bào)道相對(duì)較少、研究層次不夠深入的局限性。未來(lái)需要更多優(yōu)質(zhì)的多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證此理論方法的療效。另外在現(xiàn)代藥理學(xué)研究方面，繼續(xù)深入挖掘補(bǔ)腎活血、通經(jīng)活絡(luò)中藥的藥理機(jī)制，明確此類藥物的作用靶點(diǎn)，盡早形成更明確、更有效、更對(duì)癥的用藥規(guī)范，從而提高臨床治療效果。