張永康，曲 夷

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

陽明中寒證見于《傷寒論》陽明病篇，《傷寒論》原文第190、191條均涉及陽明中寒證，結(jié)合此二條文所反映的證候病機(jī)特點(diǎn)，歷代醫(yī)家一般認(rèn)為《傷寒論》第194條、195條、197條、225條、226條、243條亦屬該證內(nèi)容。鑒于上述原文反映的證治特點(diǎn)，全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《傷寒論講義》《傷寒論選讀》均表述為陽明中寒證是患者平素胃陽不足、寒邪內(nèi)侵所致的脾胃受納、腐熟、傳輸功能障礙［1-2］。在此認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，孫志遠(yuǎn)、郭龍龍等［3-4］認(rèn)為該證不屬于陽明病，而將其歸屬太陰病范疇，鄭利欽［5］認(rèn)為該證既然冠以陽明病，應(yīng)存在腸中燥熱之機(jī)，或具有虛寒與邪熱錯(cuò)雜的中間狀態(tài)［6］。關(guān)于《傷寒論》陽明中寒證的爭(zhēng)議所涉及的實(shí)質(zhì)問題：①病因病機(jī)與證候方面，陽明中寒證是否屬于陽明病本證，是否具有“發(fā)熱，汗自出，不惡寒反惡熱”的典型陽明外證。②與類似證的癥狀方面，陽明中寒證所見不能食、小便不利、手足運(yùn)然汗出、大便初硬后溏等癥狀，均亦可見于陽明病其他證型，并且與太陰病證候同樣存在虛寒性病機(jī)變化，應(yīng)當(dāng)如何辨析各證。③施治方藥方面，陽明中寒證治原文僅見第243條，吳茱萸湯是否即為陽明中寒證主治方，經(jīng)方中有無其他適施于該證者。本文試從原文解析入手，結(jié)合后世醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)，探討陽明中寒證的病機(jī)特征、診斷要點(diǎn)、治法方藥，總結(jié)其證治規(guī)律，以期對(duì)臨床辨治外感病及相關(guān)脾胃病證有所裨益。

1 證候分析

《傷寒論》原文第190條“陽明病，若能食，名中風(fēng)，不能食，名中寒”首次明確以“能食”與“不能食”為標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分陽明中風(fēng)證與陽明中寒證，將陽明病性質(zhì)作出基本分類。第191條提出證屬“中寒”者可存在“不能食，小便不利，手足運(yùn)然汗出……必大便初硬后溏”等癥狀。通過分析可知，陽明中寒證的病機(jī)構(gòu)成包括正虛與邪實(shí)兩個(gè)方面。

1.1 不能食

“不能食”有兩種含義，一是指食欲減退，二是指厭食［7］，《傷寒論》陽明病篇涉及8次條文。張仲景以“不能食”作為陽明中寒證的特征性癥狀，具有反映中風(fēng)與中寒基本病機(jī)差異的意義。

《傷寒論》陽明病篇共3處直接以“胃中冷”“胃中虛冷”闡釋“不能食”的病機(jī)概念，即第191條“不能食……所以然者，以胃中冷”、194條“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也”、226條“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”?？芍?，“不能食”不光辨別風(fēng)寒邪氣之異，更是辨別胃氣虛實(shí)之法［8］。張仲景縱或不言“虛”，實(shí)際“虛”亦由“不能食”而體現(xiàn)，而“胃中冷”“胃中虛冷”即是胃氣虛寒之謂。因胃氣虛寒而不能食者，以進(jìn)食勉強(qiáng)，不食亦不饑，甚則食則欲嘔或朝食暮吐為主要表現(xiàn)，屬飲食減退范疇。

1.2 小便不利

“小便不利”指小便短少或排出不暢，又見“小便難”“不尿”等不同表述，陽明病篇涉及13次條文。在陽明病辨治中，小便次數(shù)、性狀具有探查機(jī)體津液多寡與臟腑氣化功能的辨證意義。

陽明胃腑為水谷之海，是津液代謝之源，胃氣虛寒則“游溢精氣”職能失常，水飲不能化為精微津液四布周身，《傷寒論》第226條“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”即是強(qiáng)調(diào)了飲水不消，停留胃脘，可導(dǎo)致水寒相搏的呃逆癥狀，如張錫駒曰：“夫既不能食，則水必不化，故飲水則噦?！保?］水飲內(nèi)停于胃，機(jī)體缺乏津液新陳代謝，尿液乏源，膀胱空虛，小便短少，是以小便不利之癥見，故而柯琴曰：“按大腸小腸俱屬于胃，欲知胃之虛實(shí)，必于二便驗(yàn)之……亦知小便難、小便不利、小便數(shù)少或不尿者，皆陽明病乎”［10］90。

1.3 手足運(yùn)然汗出

“手足運(yùn)然汗出”是局部汗出的類型之一，在陽明病篇共見3處，又稱“手足漐漐汗出”。原文中，張仲景言及手足汗出必與大便癥狀并舉，手足汗出乃是判斷邪熱入胃與否的要點(diǎn)。

成無己道：“四肢者，諸陽之本，手足汗出者，陽明之證也。陽經(jīng)邪熱，并傳陽明，則手足為之汗出”［11］。陽明邪熱入胃，則手足汗出與大便硬并見。如第208條“手足運(yùn)然汗出者，此大便已硬也”及220條“但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語”。陽明中寒證所見手足汗出與大便部分結(jié)硬，其病機(jī)亦不外乎邪熱入胃。如第190條、191條俱冠首“陽明病”，柯琴認(rèn)為首揭“陽明病”則必然存在第182條“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱”的一般外證［10］91。況第194條明言“陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦”，直接提示“胃中虛冷”與“熱”并存，是知陽明中寒證亦有邪熱內(nèi)熾。陽明邪熱內(nèi)攻胃口，蒸化津液，發(fā)越于陽明所主之四肢，則見手足運(yùn)然汗出。

1.4 大便初硬后溏

“大便初硬后溏”是指大便初頭結(jié)硬，后部為溏糞，陽明病篇共見4次。在陽明病中，胃氣與邪熱的盛衰對(duì)陽明化熱化燥有重要影響，大便則具有直觀反映其化熱化燥程度的辨證意義。

《傷寒論》第209條“若不大便六七日……少與小承氣湯……若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之”、238條“腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之”、251條“若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏”，補(bǔ)充了大便初硬后溏同樣存在腹?jié)M、六七日不大便的癥狀，依從“陽明病，胃家實(shí)是也”之提綱。其中第251條不能食、小便少等癥，與第209條誤用攻下致脹滿不能食、飲水則噦等癥，亦可視為陽明中寒證的典型癥狀。陽明邪熱入胃，腸中燥熱則大便結(jié)硬；胃氣虛寒，水谷不別則糞便稀溏，形成大便初硬后溏之癥。

綜上之論，陽明中寒證以胃氣虛寒為本，陽明外熱為標(biāo)，既存在發(fā)熱、汗出、不惡寒反惡熱的一般陽明外證，又因胃氣虛寒而存在不能食、小便不利、飲水則噦等特征性癥狀。隨著病情發(fā)展，邪熱內(nèi)攻胃口，癥狀可傳變?yōu)槭肿愫钩?、大便初硬后溏、六七日不大便。其“熱”與“實(shí)”的病理演變過程與一般陽明熱實(shí)證具有一致性，亦屬陽明本證。

2 類證辨析

2.1 與陽明病其他證候辨析

前述證候皆非陽明中寒證所獨(dú)有，陽明熱實(shí)證中大承氣湯證亦可見不能食、小便不利、手足汗出。大便初硬后溏與燥屎內(nèi)結(jié)、熱結(jié)旁流導(dǎo)致的“大便乍難乍易”極易混淆，小便不利是陽明發(fā)黃的主癥，可見原文寫作中列舉的陽明中寒證癥狀表現(xiàn)，偏重于相關(guān)證候的共有癥及鑒別點(diǎn)。

陽明熱實(shí)證由陽明病直線向前化熱化燥轉(zhuǎn)變而成，手足汗出是陽明病邪熱入胃的一般標(biāo)志。陽明腑實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)，也可見不能食、小便不利、大便乍難乍易等癥。然而，本證病機(jī)關(guān)鍵在里氣壅滯，不能食表現(xiàn)為惡聞食臭，飲食不下，屬厭食之類；小便不利則由于氣機(jī)壅滯，多伴少腹脹滿；大便乍難乍易表現(xiàn)為大便黃褐穢臭，或挾裹糞塊，其量不多，雖排便而腹中尤能觸及結(jié)塊。此外，陽明腑實(shí)必伴有潮熱、譫語、煩躁、腹?jié)M痛等。

陽明濕熱發(fā)黃證主要癥狀也表現(xiàn)為小便不利、局部汗出或無汗。然而，本證病機(jī)為濕熱郁蒸，小便不利因濕熱之邪壅滯氣機(jī)，氣化失常，表現(xiàn)為少腹?jié)M，小便排泄困難；局部汗出因熱被濕郁，郁熱上蒸表現(xiàn)為“但頭汗出”“額上微汗出”，與陽明中寒證的手足汗出不同。此外，陽明濕熱發(fā)黃尚有目黃、身黃、小便黃等癥狀。

2.2 與太陰里寒證辨析

陽明與太陰互為表里，經(jīng)絡(luò)連屬，臟腑相鄰，生理病理關(guān)系緊密，并且陽明中寒證與太陰里寒皆存在虛寒病機(jī)，其發(fā)病見證亦多相似。

在病機(jī)變化上，多以陽明燥化、太陰濕化概括二者病機(jī)特點(diǎn)?！秱摗吩牡?87、278條分別出自陽明病篇與太陰病篇，論述了“系在太陰”的幾種不同轉(zhuǎn)歸。兩條原文的前半段完全相同，僅對(duì)發(fā)病七八日后提出了“大便硬者，為陽明病也”“雖暴煩下利日十余行，必自止”兩種不同轉(zhuǎn)歸?？梢姡?、陽明并非截然孤立，其相互轉(zhuǎn)化之機(jī)在陽氣盛衰，而陽氣的關(guān)鍵在胃陽?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸瓣柕缹?shí)，陰道虛”。若胃陽充沛則邪不入臟，正邪交爭(zhēng)愈盛愈實(shí)，若胃陽不足則邪易入臟，致“臟有寒”而愈耗愈虛，柯琴又將其概括為“胃實(shí)則太陰轉(zhuǎn)屬于陽明，胃虛則陽明轉(zhuǎn)屬于太陰”［10］78。

在癥狀上，雖太陰病證治散落諸篇，而其證卻不出太陰病提綱所括。結(jié)合第278條“太陰病當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”，太陰里寒可存在食不下、小便不利、自利益甚等陽明中寒證相似癥。不同之處在于，太陰里寒證病機(jī)為寒困脾陽，脾虛則胃亦虛，無發(fā)熱之外證；里證上，脾行津液之職失常，諸癥皆甚于陽明中寒證，不能食轉(zhuǎn)為食不下而嘔吐腹?jié)M，大便初硬后溏轉(zhuǎn)為下利漸自加重。

3 治法方藥

在《傷寒論》中，除陽明病第191條、194條、226條外，尚有第89條“胃中冷”、122條“胃中虛冷”、380條“胃中寒冷”等6處明確提出胃氣虛寒的概念，均未在條文下出具方劑。張仲景于“無字處”提示諸胃氣虛寒并夾傷寒者，胃氣虛寒乃辨治關(guān)鍵，其他癥狀次之，即《醫(yī)宗金鑒》所論：“仲景立法無方之條，皆是此等陰陽錯(cuò)雜，表里混淆之證，但教人俟其病勢(shì)所向，乘機(jī)而施治也?！保?2］

《傷寒論》原文第184條曰：“陽明居中主土，萬物所歸，無所復(fù)傳”。提示邪傳陽明需重視胃腸功能的調(diào)節(jié)，采用相應(yīng)治法使邪從陽明而去。正如喻嘉言提出的“（陽明中土）其妙惟在于傳，設(shè)一日不傳，則積滯而不能化”，針對(duì)“皆是為胃氣虛寒，余邪不能傳散者”之陽明中寒證，治當(dāng)以俾陽明傳散余邪為要［13］。就此可斟酌病情的正邪盛衰，分別采用標(biāo)本分治和標(biāo)本同治兩種治法。

3.1 標(biāo)本分治

陽明中寒證以胃氣虛寒為本，雖有外熱而不宜直用寒藥行清熱之法，不然輕則“攻其熱必噦”，甚則熱去寒起，變生“除中”危候，如《葉天士醫(yī)學(xué)全書》華玉堂［14］104按云：“不能食者，勢(shì)雖輕而終致延劇”。

張仲景以“先其救里”的治本思想辨治一般熱證而兼里虛寒者，于陽明中寒證同樣適用?！秱摗分凶顬榈湫偷氖堑?9條誤用桂枝湯成陽虛陰燥者，縱有譫語煩亂之陽明證，仍先以甘草干姜湯挽救中陽，待中陽恢復(fù)方少與調(diào)胃承氣湯［15］。此外，對(duì)第29條中調(diào)胃承氣湯的應(yīng)用亦有注家認(rèn)為是為陽復(fù)太過，或熱藥過量所設(shè)。另如第91條、225條里寒而兼表邪、外熱者，亦以四逆湯溫救里陽為先。辨治陽明中寒證，更宜由治胃氣虛寒中把握陽明之邪傳散之機(jī)。如葉天士論《傷寒論》第89條曰：“先用理中湯……熱不退，或嘔惡脈數(shù)者，方用小柴胡湯。此癥身雖躁熱，口雖燥渴，忌用寒涼”［14］591，于補(bǔ)虛溫陽后，又隨證施以樞轉(zhuǎn)之法。

考《臨證指南醫(yī)案》載葉天士治胃陽虛兼邪諸案，理法方藥源自張仲景，頗能發(fā)明陽明中寒證辨治之法。例如，治蔡嫗胃陽虛邪伏不食案［14］101，葉天士挾議自注，認(rèn)為治病當(dāng)先論體質(zhì)、形色、脈象，此三者與客邪共同決定病情，伏邪而胃陽虛者，尤當(dāng)“慮虛其陽”。用方遣藥當(dāng)顧“寒涼不能攻熱清邪，便是傷及胃陽之藥”之虞，此證“若不急和胃氣，無成法可遵”，乃自“參擬一方”，以人參、半夏、于術(shù)、枳實(shí)、茯苓、生姜治之（后簡(jiǎn)稱“參苓姜夏枳術(shù)湯”）。在范某胃陽虛濁陰上逆案中［14］100，又重申“胃陽大虛，不必因寒熱而攻邪”之誡，三診皆以溫藥治之，先疏人參、茯苓、半夏、姜汁、烏梅、陳皮諸藥，繼因胃陽大衰而予附子、干姜、益智仁以“理中兼攝其下”。

葉天士參苓夏姜枳術(shù)湯乃由茯苓甘草湯、小半夏湯、大半夏湯、附子粳米湯等經(jīng)方化裁而來，可作辨治胃氣虛寒之基礎(chǔ)方，并上文言及之甘草干姜湯、理中丸、四逆湯、吳茱萸湯等，皆可施于陽明中寒證。

3.2 標(biāo)本同治

陽明中寒證雖以胃氣虛寒為本，終究存在陽明外熱，須慮其邪熱熾盛程度，津液耗損輕重，及大便燥結(jié)與否。邪熱勢(shì)急者，宜酌加對(duì)癥之藥以治其標(biāo)，如鄭欽安［16］所云“即或有挾熱情形，當(dāng)于溫中藥內(nèi)稍加一二苦寒”。

張仲景辨治熱證而兼里虛寒者，亦有標(biāo)本兼治之例可參。譬如，《傷寒論》第80條誤用丸藥攻下，外熱不解，寒氣留中，上焦留熱者，治以梔子解煩、干姜逐內(nèi)寒以散表熱；第163條下后里虛，協(xié)熱下利者，治以桂枝人參湯，方中桂枝以解表熱，余藥溫理中焦。陽明中寒證邪熱在內(nèi)，標(biāo)急甚者，法當(dāng)溫通中陽，兼清邪熱。此乃權(quán)宜之法，不宜用辛寒散解之石膏、知母，從鄭欽安之法，少佐苦寒清泄之黃芩、黃連較恰。

例如，《臨證指南醫(yī)案》中何某熱邪內(nèi)結(jié)嘔吐案［14］101-102，患者平昔胃陽最虛，葉天士認(rèn)為“熱邪內(nèi)結(jié)，體虛邪實(shí)，最防痙厥”，疏方人參、黃芩、半夏、姜汁、川黃連、枳實(shí)，于溫補(bǔ)之中加黃芩、黃連，苦降入里泄熱，有“熱伏于陰，苦味堅(jiān)陰”之妙。佐用苦寒藥時(shí)，恰當(dāng)?shù)募宸椒ㄒ嘀谌∮帽芎ΑＨ鐓悄澄戈柼摑彡幧夏姘福?4］100，患者寒熱邪氣擾中，胃陽大傷并加高年下元衰憊，葉天士認(rèn)為“擬用張仲景附子瀉心湯，通陽之中，原可泄熱開導(dǎo)”。方中人參、熟附子、干姜、半夏、枳實(shí)、茯苓皆用至一錢以上，唯黃連僅用六分，且只用滾水煎三十沸，用以泄熱開導(dǎo)，不礙“釜底暖蒸，中宮流通”。

綜上之論，陽明中寒證辨治之法漸明。當(dāng)以顧其胃氣虛寒為要，中陽充足方利于陽明傳散邪氣，治療以“溫通胃陽，傳散邪氣”為法，重通陽而輕守補(bǔ)。陽明中寒里證復(fù)雜多變，可選用相應(yīng)方劑，如不能食可選用大半夏湯、附子粳米湯等，寒濁上逆則首選吳茱萸湯，濕郁中焦者可用理中湯，小便不利宜施茯苓甘草湯，下利清谷則當(dāng)以四逆湯回陽救逆。若陽明邪熱較盛者，可少加黃芩、黃連清泄熱邪，慎不可純攻熱邪。待胃氣恢復(fù)，飲食恢復(fù)，尚有余證不解者，診察邪之所在，隨證治療即可。

4 結(jié)語

陽明中寒證以發(fā)熱為外證，具備“熱”與“實(shí)”的病理演變，屬于陽明本證，其病理特征以胃氣虛寒為本，陽明外熱為標(biāo)。在癥狀表現(xiàn)上受臟腑虛寒與外感實(shí)熱共同影響，既與其他陽明病證候具有相似性，又和太陰里寒有共同點(diǎn)，存在一定辨析難度。張仲景方中甘草干姜湯、理中丸、四逆湯、茯苓甘草湯、大半夏湯、附子粳米湯等皆可隨證應(yīng)用于陽明中寒證，并非僅吳茱萸湯為陽明中寒證主方，葉天士針對(duì)胃氣虛寒?dāng)M創(chuàng)之參苓姜夏枳術(shù)湯，亦可供臨床取用。

現(xiàn)代人因飲食不規(guī)律、熬夜、嗜冷飲等因素每致胃氣虛寒，又因習(xí)慣于暖氣、空調(diào)，適應(yīng)外界氣候變化能力減低，容易出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、燥濕兼具的陽明中寒證。從《傷寒論》陽明病篇入手，結(jié)合后世醫(yī)家的臨證發(fā)揮，能夠更好地梳理此類病證的辨治規(guī)律。溫通胃陽、傳散邪氣之法，不僅可用于陽明中寒證，還為疾病中存在胃氣虛寒病機(jī)因素并兼其他諸邪者的辨證治療提供了思路。