患有高血壓，一定要警惕主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

李春梅

近日夜里，家住重慶市沙坪壩區(qū)的郭某突然覺得胸背劇烈疼痛，家人趕緊將其送到陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院。經(jīng)過檢查，醫(yī)生確診郭某發(fā)生了主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，病情很兇險(xiǎn)，生命危在旦夕。該院心血管外科研究所所長(zhǎng)、心外科主任肖穎彬教授立即作出決定：“患者主動(dòng)脈瘤會(huì)很快破裂，需急診手術(shù)搶救”。凌晨?jī)牲c(diǎn)，麻醉手術(shù)室、體外循環(huán)小組準(zhǔn)備完畢，郭某被緊急推進(jìn)了手術(shù)室。術(shù)中，肖教授發(fā)現(xiàn)郭某胸腔內(nèi)僅厘米寬的主動(dòng)脈上長(zhǎng)了一個(gè)長(zhǎng)約50厘米的夾層動(dòng)脈瘤，已經(jīng)累及腹主動(dòng)脈，于是為其置換了升主動(dòng)脈，在主動(dòng)脈弓植入了支架。經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)9個(gè)小時(shí)的搶救，郭某終于轉(zhuǎn)危為安，目前各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，已轉(zhuǎn)入普通病房。

肖教授提醒高血壓患者等高危人群，環(huán)境溫度過低及氣溫驟降是誘發(fā)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的兩個(gè)重要危險(xiǎn)因素，故冬季一定要做好防寒保暖工作。

主動(dòng)脈是人體內(nèi)最大、最粗的一根動(dòng)脈，動(dòng)脈壁由3層組織構(gòu)成，分別是內(nèi)膜、中膜和外膜。所謂主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，就是因?yàn)楦鞣N病理因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜受損、變薄，在此基礎(chǔ)上高速高壓的血流將薄弱的內(nèi)膜和中膜撕開了裂口，使中膜發(fā)生分離、出現(xiàn)縫隙，動(dòng)脈血涌入其中，并不斷向下沖擊，進(jìn)一步剝離了中膜與外膜，縫隙不斷膨大，由此在主動(dòng)脈壁內(nèi)“夾層”中膨脹為“夾層動(dòng)脈瘤”。 當(dāng)循環(huán)的血液流入主動(dòng)脈夾層之內(nèi)，只能流入，不能正常流出，就會(huì)像吹氣球一樣越來越大，最終導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂，患者可能會(huì)在一瞬間死亡。

接受記者采訪時(shí)，肖教授說，郭某的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及的長(zhǎng)度大約有50公分長(zhǎng)，從胸部一直到腹股溝處。如果不手術(shù)，這個(gè)夾層動(dòng)脈瘤隨時(shí)會(huì)破裂，進(jìn)而引發(fā)心功能衰竭、腦缺血、截癱、腎功能衰竭、腸壞死，甚至猝死等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤往往被稱為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。

肖教授進(jìn)一步介紹，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤好發(fā)于45～60歲的中老年人，病因很復(fù)雜，常見的有：高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷、炎癥、遺傳異常（馬凡氏綜合征）等，其中，以高血壓和動(dòng)脈硬化最為常見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%～90%的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者合并有高血壓，且發(fā)病時(shí)一般已有10～15年的高血壓病史。

高血壓患者為什么容易發(fā)生主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤呢？肖教授解釋，高血壓使主動(dòng)脈長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之便使中膜組織發(fā)生退變，包括彈力纖維減少、斷裂及平滑肌細(xì)胞減少等，從而降低動(dòng)脈壁各層組織間的黏合力，引起并加速主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的形成。同時(shí)，中老年人的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率可達(dá)90%以上，血壓持續(xù)升高時(shí)會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，而嚴(yán)重的粥樣硬化斑塊又會(huì)加劇主動(dòng)脈中膜的退變和破壞。在主動(dòng)脈退變的基礎(chǔ)上，高壓血流不斷沖擊動(dòng)脈壁，就會(huì)導(dǎo)致內(nèi)、中膜的撕裂和夾層動(dòng)脈瘤的形成。

肖教授提醒，病史較長(zhǎng)的高血壓患者如出現(xiàn)下列癥狀，就要警惕主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生：

胸背痛 90%的患者在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性發(fā)?。▋?nèi)膜撕裂）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的心前區(qū)、胸背部、腰背部或腹部劇烈疼痛。疼痛常在做某些突發(fā)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，如提重物、打籃球及異常激動(dòng)時(shí)，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等動(dòng)作也可誘發(fā)。疼痛呈刀割樣或撕裂樣，程度劇烈，從胸骨后或胸背部沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端放射，患者常常煩躁不安、大汗淋漓，有瀕死感，甚至因疼痛而昏厥?；颊呷缒軓募毙云谛掖嫦聛恚乇惩纯稍趲滋旌笾饾u消失或轉(zhuǎn)為隱痛。

高血壓 高血壓是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者最常見的體征。首先，該病患者本身多數(shù)有高血壓；其次，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成后又會(huì)反過來進(jìn)一步增高血壓水平。

缺血和壓迫表現(xiàn) 主動(dòng)脈是將血液從心臟輸送到全身的主干道，發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，常常會(huì)影響主動(dòng)脈分支血管的供血，包括大腦、心臟、腸管、腎臟、四肢等，可以造成這些臟器的缺血、功能障礙甚至功能衰竭。常見的表現(xiàn)有腦梗、心梗、腹痛、便血、少尿、肢體無(wú)脈、脈弱或疼痛等。此外，瘤體和血腫還可壓迫鄰近臟器，出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、哮喘等。

遺憾的是，迄今為止，尚無(wú)治療夾層動(dòng)脈瘤的有效藥物，手術(shù)是預(yù)防本病的唯一有效方法。

以前，由于沒有合適的血管替代物，夾層動(dòng)脈瘤幾乎是不治之癥。20世紀(jì)50年代后期，人工血管出現(xiàn)，并逐漸發(fā)展出了有效的傳統(tǒng)手術(shù)方法——人工血管置換術(shù)。人工血管置換術(shù)的操作相當(dāng)繁復(fù)，創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多。而且主動(dòng)脈的長(zhǎng)時(shí)間阻斷對(duì)心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的不良影響，術(shù)后易導(dǎo)致心梗、腎功能衰竭、截癱等多種并發(fā)癥，許多患者因無(wú)法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。上世紀(jì)90年代，阿根廷血管外科醫(yī)生Parodi開創(chuàng)了動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療技術(shù)——腔內(nèi)隔絕術(shù)，并在西方發(fā)達(dá)國(guó)家獲得了迅速發(fā)展。我國(guó)于1998年開始實(shí)施夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，至今已成功救治了大量患者。

肖教授指出，夾層動(dòng)脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預(yù)防破裂而不需切除病變血管。腔內(nèi)隔絕術(shù)的“腔內(nèi)”是指手術(shù)在動(dòng)脈腔內(nèi)完成，它不需開胸，僅在一側(cè)腹股溝部切一小口，在X線透視監(jiān)視下，將內(nèi)含合適規(guī)格的人工血管的導(dǎo)管，由股動(dòng)脈導(dǎo)入，到達(dá)主動(dòng)脈病變部位后，將人工血管從導(dǎo)管中釋放出來，帶有鎳鈦合金支架的人工血管便會(huì)自動(dòng)撐開，牢牢固定于主動(dòng)脈內(nèi)壁，并將裂口完全封閉，人工血管就像堅(jiān)固的盾牌一樣，將高速高壓血流阻擋在外，杜絕了動(dòng)脈瘤破裂的后患，假腔內(nèi)殘留的“靜止”血液則會(huì)逐漸血栓化，并最終機(jī)化為疤痕。由于“微創(chuàng)”，許多患者手術(shù)當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動(dòng)，并發(fā)癥率、死亡率均明顯降低，使許多或因體弱多病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)和因傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥多而只能消極等待的患者獲得了簡(jiǎn)捷有效的治療。

肖穎彬 主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所所長(zhǎng)、中心主任，“新世紀(jì)百千萬(wàn)人才工程”國(guó)家級(jí)人選，享受國(guó)務(wù)院政府津貼，全軍高層次創(chuàng)新人才工程學(xué)科拔尖人才，解放軍總后勤部科技新星、銀星。榮立二等功一次，“第13屆中國(guó)十大杰出青年”，重慶市“爭(zhēng)光貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”和“重慶直轄十年建設(shè)功臣”獲得者。全軍優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、全軍優(yōu)秀教師，重慶市首批學(xué)科技術(shù)帶頭人。探索完善“淺低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)”。擅長(zhǎng)復(fù)雜先天性心臟病、嬰幼兒先天性心臟病、重癥心臟瓣膜疾病、冠心病和大血管疾病的外科治療，以及淺低溫體外循環(huán)心臟跳動(dòng)中心內(nèi)直視手術(shù)。