楊金龍，于忠勤

(無錫市兒童醫(yī)院小兒泌尿外科，江蘇 無錫 214000)

Mourt P.在1987年成功地完成了第1例完全腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，之后，腹腔鏡手術(shù)以切口微小美觀、組織損傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)野放大、操作精細(xì)等多種優(yōu)勢(shì)被廣泛接受并迅速推廣[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，逐漸出現(xiàn)了第三代更加微創(chuàng)的手術(shù)方式，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(Natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(Laparoendoscopic single site surgery,LESS)，使手術(shù)微創(chuàng)與美容完美結(jié)合。NOTES 對(duì)手術(shù)技術(shù)及設(shè)備要求高，目前只有少數(shù)醫(yī)療研究中心可以開展[3]。LESS對(duì)手術(shù)條件的限制較NOTES少，發(fā)展迅速。LESS可使手術(shù)切口位于臍部，因臍部皮膚天然皺褶可以遮蓋切口，達(dá)到令人滿意的美容效果，同時(shí)具有腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[4]。世界各國(guó)的手術(shù)方式大多以“單切口”“單部位”“經(jīng)臍”等命名，顯得雜而亂。為方便國(guó)際交流，2008年底，美國(guó)腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)協(xié)會(huì)把經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在國(guó)際上規(guī)范命名為L(zhǎng)ESS[5]。

最早的關(guān)于單孔腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道是Y.H. Park和K.C.Johnson2009年分別報(bào)道的經(jīng)臍單孔腹腔鏡下無功能腎及輸尿管的切除和曲張的精索靜脈切除術(shù)，標(biāo)志著單孔腹腔鏡技術(shù)在小兒泌尿外科的正式運(yùn)用[6-7]。

經(jīng)過10年的發(fā)展，單孔腹腔鏡無論從手術(shù)器械的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)癥的范圍，該手術(shù)的熟練操作程度和推廣程度都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，操作平臺(tái)、手術(shù)器械也得到了相應(yīng)的發(fā)展，主要有操作平臺(tái)-單孔套管的改進(jìn)以及手術(shù)器械的改變。

1 單孔套管的改進(jìn)

早期，從單一切口內(nèi)置入多個(gè)Trocar，要保持腹腔氣體壓力和防止氣體泄漏，不斷改進(jìn)操作平臺(tái)[8]，目前臨床上廣泛使用的單孔手術(shù)平臺(tái)套管有Triport、SILS port、Gelport等，切口長(zhǎng)度為15～25 mm，與切口契合良好[9-10]。

以手套自制單孔套管。采用一個(gè)切口保護(hù)器和一只無菌手套制作，切口保護(hù)器的一端通過切口置入腹腔內(nèi)，另一端留在腹壁外，將一只環(huán)套于手套手腕處作為外環(huán)，翻轉(zhuǎn)手套后，固定在切口保護(hù)器的外環(huán)處。根據(jù)需要剪除手套的5根手指指端，分別在指套內(nèi)固定一次性Trocar，供操作器械出入。由于制作簡(jiǎn)單，且操作時(shí)活動(dòng)度較大，價(jià)格低廉，國(guó)內(nèi)外較多操作平臺(tái)均采用這種自制套管的操作平臺(tái)完成各種手術(shù)[11]。

2 手術(shù)器械的改進(jìn)

在單孔腹腔鏡手術(shù)中，所有器械均相對(duì)集中地在一個(gè)切口相互擠占，很難形成操作三角，有時(shí)甚至出現(xiàn)反向操作[12]，增加了手術(shù)難度。為了適應(yīng)單孔腹腔鏡手術(shù)操作，開發(fā)或改進(jìn)操作器械，以減少操作桿之間的相互干擾，緩解光源和操作桿之間的軸線平行，減少縫合打結(jié)等腹腔內(nèi)操作，增大手術(shù)操作空間[13-14]。

2.1 改變操作桿直徑大小

從直徑為1.0 cm的操作桿逐漸改變?yōu)橹睆綖?.5 cm或直徑為0.3 cm操作桿。使用不同長(zhǎng)度的操作桿，減少操作桿在體外的干擾[15]。

2.2 改變操作桿形態(tài)

預(yù)彎式操作桿需要特殊的操作平臺(tái)，如EndoCone呈沙漏狀操作平臺(tái)，器械可以有更多的自由度，以增強(qiáng)其靈活性[16]，有些器械公司研發(fā)了一些可以進(jìn)行推拉、彎曲、扭轉(zhuǎn)等活動(dòng)的器械，甚至接近人體腕關(guān)節(jié)能自由活動(dòng)的可彎手術(shù)器械[17]，常見的有RealHand、Autonomy Laparo—Angle和EndoMiniDissect and EndoClinch等[18]。

2.3 光源鏡頭形態(tài)的改變

奧林巴斯公司電子腹腔鏡鏡管設(shè)計(jì)了轉(zhuǎn)向功能，改變了平行光源，進(jìn)一步擴(kuò)大了視野，減少失立體的影響和操作難度[19]。

2.4 輔助器械的運(yùn)用

常規(guī)腹腔鏡下使用的超聲刀、圈套線、Hem-o-lok施夾器、倒刺線等輔助器械在單孔腹腔鏡下也能熟練使用[20-21]，減少了在腹腔內(nèi)止血、結(jié)扎、打結(jié)等操作流程，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)中副損傷概率。

3 單孔腹腔鏡的研究熱點(diǎn)

隨著單孔腹腔鏡的操作器械、光源鏡頭、輔助設(shè)備的不斷改進(jìn)，單孔腹腔鏡也成為標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡后在全球范圍內(nèi)研究和學(xué)習(xí)的新熱點(diǎn)。手術(shù)適應(yīng)癥范圍也不斷擴(kuò)大，手術(shù)的普及程度也在不斷增加，熟練掌握常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的醫(yī)院也越來越多。

單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)、器械還存在一些短板和不足：(1)手術(shù)操作相對(duì)常規(guī)腹腔鏡難度明顯增大，雖然采用特殊器械及腹腔外懸吊等，可以在一定程度上緩解困難，但在使用可彎器械時(shí)，在組織牽拉、分離，以及特殊需要打結(jié)等操作也是一個(gè)需要長(zhǎng)期探索和規(guī)范的過程。在成人手術(shù)中，長(zhǎng)海醫(yī)院已經(jīng)建立了單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)體系[22]，而在兒外科，還沒有成熟的單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)體系，需進(jìn)一步完善。(2)單孔腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)基本達(dá)到美觀方面的理念，但在微創(chuàng)方面仍未能完全實(shí)現(xiàn)其理念。

另一個(gè)前沿?zé)衢T學(xué)科就是機(jī)器人手術(shù)。國(guó)內(nèi)外在機(jī)器人輔助下完成的小兒泌尿外科的腹腔鏡手術(shù)越來越多，機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了多關(guān)節(jié)器械的自由度和操作的靈敏性，把運(yùn)用機(jī)器人腹腔鏡下手術(shù)的這個(gè)理念逐漸引入單孔腹腔鏡手術(shù)中來，在成人泌尿外科，Andrea Cestari等報(bào)道了da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成9例單孔腎盂離斷成形術(shù)[23]。

綜上所述，小兒泌尿外科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不以損害自然腔道為代價(jià)完成手術(shù)，初步體現(xiàn)出創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)勢(shì)，減少了術(shù)后其他戳孔、切口等相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[24]，更易被患者及家屬接受。隨著手術(shù)例數(shù)的積累，手術(shù)器械和操作技巧的進(jìn)一步完善，加之多鏡聯(lián)合手術(shù)、單孔腹腔鏡和腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人的結(jié)合，都可以在不增加手術(shù)操作難度，達(dá)到更加滿意的“微創(chuàng)和美容”效果。