湯觀秀，張秋香，曾 暉，張 璐，劉 倩，賀龍賜，李 娟，顏萍平

跌倒是臨床常見的不良事件，據(jù)統(tǒng)計40%的不良事件與跌倒相關，其中70%的老年病人死亡由跌倒事件導致[1]。2008年衛(wèi)生部將“防范與減少病人跌倒事件發(fā)生”列為住院病人十大安全目標，加強老年住院病人跌倒預防工作已成為病人安全管理的重要內(nèi)容。世界衛(wèi)生組織明確提出，自我管理是病人安全管理的重要內(nèi)容，強調(diào)病人在跌倒預防管理中的主體地位[2]。然而，目前大多數(shù)關于跌倒預防的研究和實踐多以醫(yī)護人員主導為主，較少關注病人主動參與跌倒預防的意愿或行為[3]。本研究旨在調(diào)查和分析老年住院病人跌倒風險因素分布，參與跌倒預防的知識、態(tài)度和行為水平及其影響因素，并進一步探討跌倒風險與跌倒預防知信行水平之間的關系，以期為我國老年住院病人跌倒的預防制定針對性的管理策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選取2019年1月—2020年6月在湖南省長沙市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)科住院的180例老年病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②經(jīng)修訂版住院病人跌倒風險評估量表評估結果為中?；蚋呶?；③入院48 h內(nèi)；④意識清楚，有正常的理解和表達能力；⑤知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①長期臥床病人；②病情危重，生命體征不穩(wěn)定者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 采用自制的一般資料問卷進行收集，主要包括病人的社會人口學資料如性別、年齡、文化程度、是否為獨居老人。

1.2.2 修訂版住院病人跌倒風險評估量表 該量表由我國學者王文蘭等[4]在中文版Morse跌倒評估量表基礎上發(fā)展而來，包括生理、心理、病理、生物力學、住院環(huán)境5個維度，共12個條目。與原Morse量表相比，修改了病人曾跌倒、使用助行器具、步態(tài)及精神狀態(tài)等條目，新增了年齡、下肢關節(jié)活動度、下肢肌力/感覺情況、頭暈/眩暈情況、排泄情況、藥物因素等9個條目。量表采用Likert 3級計分，對應分值為0～2分，總分為0～24分，分值越大，跌倒風險越高，評分結果分低度風險(≤5分)、中度風險(6～9分)及高度風險(≥10分)。該量表總量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.891，重測信度0.982，適用于老年內(nèi)科住院病人跌倒風險篩查與評估。

1.2.3 老年病人參與跌倒預防知信行量表 該量表由李景等[5]于2016年編制，共33個條目，3個維度，即知識、態(tài)度、行為，分別測量病人預防跌倒知識的知曉程度、自主參與預防跌倒的主動性以及預防跌倒的行為能力。量表計分采用Likert 4級計分，1～4分分別對應不清楚、一般、清楚、非常清楚，知識、態(tài)度和行為3者得分相加即為總分，總分33～132分，得分越高，提示病人參與預防跌倒的意愿越高、主動行為越有效、知信行水平越好。經(jīng)檢驗該量表具有良好的信效度，量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.925，知識、態(tài)度和行為維度的分半信度均在0.88以上，專家評定內(nèi)容效度為0.945。該量表條目簡單易懂，老年人完成時間為10～15 min，適合在我國老年住院病人中應用[6]。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查前由研究者對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，獲得醫(yī)院和所在科室同意后，按照納入排除標準選取研究對象并由調(diào)查人員指導其問卷填寫，對于無法自主完成問卷填寫的老年人，由調(diào)查人員采取問答的形式進行問卷調(diào)查。所有問卷當場收回。問卷回收后，對問卷的質(zhì)量進行檢查，對于漏項、缺項者不納入調(diào)查結果，本研究共發(fā)放問卷185份，回收176份有效問卷，問卷有效率95.14%。

2 結果

2.1 老年住院病人跌倒風險因素分布情況 本研究納入的176例老年住院病人，其中男性占總人數(shù)的52.3%；病人年齡60～91(71.34±8.07)歲；文化程度主要以初中及以下為主，占72.7%；27.8%的病人為獨居老人。所有老年住院病人跌倒風險評估均分為(8.49±2.18)分，平均得分排名前5位的條目分別是“年齡、下肢肌力/感覺情況、藥物因素、頭暈/眩暈情況、平衡能力”；跌倒風險評估為中危者105例，高危者71例，評估量表中12個條目得分情況詳見表1。

表1 老年住院病人跌倒風險評估各條目得分情況(n=176) 單位：例(%)

2.2 老年住院病人參與跌倒預防的知識、態(tài)度和行為得分情況 研究結果顯示老年住院病人參與跌倒預防的知信行總分為(100.18±11.04)分，知識維度得分為(30.97±5.19)分；態(tài)度維度得分為(29.25±5.02)分；行為維度得分為(39.95±6.06)分。為探討老年住院病人參與跌倒預防知信行中的薄弱環(huán)節(jié)，本研究統(tǒng)計了問卷中各條目調(diào)查結果為“不清楚”或“不會”(即得分為1)的老年病人占比>50%的條目，主要包括跌倒預防相關知識掌握和相關行為方面，即知識維度中的“不清楚某些藥物可能會導致跌倒的發(fā)生”(占85%)、“不清楚服用維生素D或其他補鈣藥物可降低跌倒后的損傷”(占82%)及“不清楚頻繁如廁可增加跌倒風險”(占70%)；行為維度中的“不會主動使用床檔”(占90%)、“不會主動告知跌倒史”(占67%)、“在發(fā)現(xiàn)住院環(huán)境或設施有可能導致跌倒的危險情況時不會主動告知醫(yī)務人員”(占79%)。

2.3 不同特征老年住院病人參與跌倒預防的知識、態(tài)度和行為得分比較 為充分挖掘不同特點老年住院病人參與跌倒預防知信行差異，以指導臨床開展有針對性的跌倒預防宣教，本研究進一步比較了不同臨床特點老年住院病人參與跌倒預防知信行得分。結果顯示，在知識維度得分方面，年齡較大、文化程度高者知識維度得分更高(P<0.05)；在行為得分方面，年齡較大、文化程度較高及有跌倒史的老年住院病人得分更高(P<0.05)，不同特征老年病人態(tài)度維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果詳見表2。

表2 不同特點老年住院病人參與跌倒預防的知識、態(tài)度和行為得分比較 單位：分

2.4 不同跌倒風險評估等級老年住院病人參與跌倒預防的知識、態(tài)度和行為得分比較 結果顯示跌倒高危組病人在參與跌倒預防的知識、態(tài)度和行為量表總分及各維度得分均高于跌倒中危組病人(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同跌倒風險評估等級老年住院病人知信行水平比較 單位：分

3 討論

3.1 修訂版跌倒風險評估量表是老年住院病人跌倒風險評估的理想工具 國內(nèi)外已有大量的跌倒風險評估工具，各評估工具的適用場所及適用人群有所不同[7]，準確選擇跌倒風險評估工具有助于真實有效反映病人跌倒風險。近年來，我國學者結合老年人特點研制了一系列跌倒風險評估工具[8]，也有學者提出一些用于測評平衡功能或體能的工具如Berg平衡量表、計時起立-步行測驗等可幫助更有效地識別跌倒高風險人群[9-10]，但以上工具應用范圍仍較局限，其信效度還未得到廣泛驗證。目前我國大部分醫(yī)院仍然采用Morse評估量表進行跌倒風險評估，該量表包括跌倒史、超過1個醫(yī)療診斷、使用行走輔助用具、靜脈輸液、步態(tài)、認知狀態(tài)6個條目，測試所需時間較短，熟練的臨床護士1 min即可完成。然而，由于評估條目有限，一些在老年病人中較為常見的跌倒危險因素如藥物、頭暈、排泄相關因素等并未在量表中體現(xiàn)，導致一部分跌倒高危老年病人未能及時被識別，增加了護理風險。有研究顯示，Morse評估量表應用于我國住院老年病人中，量表的校正Cronbach′s α系數(shù)僅為0.187[11]。本研究中采用的修訂版住院病人跌倒風險評估量表是在Morse跌倒評估量表基礎上發(fā)展而來，包含了老年病人常見的多項跌倒危險因素評估。本研究結果顯示該量表總Cronbach′s α系數(shù)達到0.892，護士反饋該量表條目簡單易于理解，評估耗時短，評估內(nèi)容貼近老年人日常生活，病人及家屬在評估過程中表現(xiàn)出較大的興趣。與Morse評估量表相比，該量表評估結果更能指導護士開展預防跌倒的個性化健康宣教，對提高跌倒宣教的有效性起到了很好的促進作用，是老年住院病人跌倒風險評估的理想工具。

3.2 老年住院病人跌倒風險高與預防跌倒知信行水平低之間形成鮮明對比 隨著年齡的增大，老年病人肌力和平衡功能逐漸減退，加之各種慢性疾病的影響，老年病人往往伴有多種跌倒風險因素，是住院病人跌倒篩查和干預的高危人群。本研究結果顯示，除年齡這個危險因素外，跌倒評估結果為中危和高危的人群中87.1%的老年住院病人服用了增加跌倒風險的藥物，50%以上病人還存在下肢肌力/感覺異常、頭暈/眩暈、平衡能力下降、排泄異常等多個危險因素，與2015年全國性中老年人跌倒危險因素調(diào)查結果一致[12]。可見，老年住院病人跌倒風險高。然而，預防跌倒知信行的調(diào)查結果顯示，老年住院病人跌倒預防相關知信行水平不夠理想，低于謝文靜等[13]研究結果，這可能與本研究中僅納入了跌倒風險評估為中?；蚋呶５睦夏瓴∪擞嘘P。在預防跌倒相關知識層面，大部分病人表示不清楚“某些藥物可能會導致跌倒的發(fā)生”、不清楚“頻繁上廁所可增加跌倒風險”。在行為層面，病人對顯性的危險較重視,當自己的身體出現(xiàn)異常時會及時作出正確反應，但對環(huán)境安全重視不足，部分病人過分自信，不習慣使用床檔等防墜床的設施。以上結果提示，老年病人對老年人普遍存在的跌倒風險因素，如慢性病相關用藥、便秘、尿頻等會增加跌倒風險的認識不足，尚未養(yǎng)成良好的預防跌倒習慣，尤其是對環(huán)境中存在的跌倒風險因素關注不夠，護士在健康宣教中應當予以重點強調(diào)。

3.3 不同特點老年住院病人參與跌倒預防的知識和行為存在差異 病人健康教育是跌倒預防與管理的基礎[14]。除了充分評估病人可能存在的跌倒風險因素外，了解病人參與跌倒預防相關知識、態(tài)度和行為水平可以為跌倒的健康教育和干預提供方向和指導[15]。然而，在實際臨床工作中護士的時間和精力有限，無法采用量表對每位病人進行跌倒預防知信行的精準測量。因此，分析不同特點老年住院病人跌倒預防知信行水平差異有助于幫助護士制訂合理的健康教育和干預計劃。本研究結果顯示，年齡≥75歲、文化程度高的病人預防跌倒的知識掌握較好，行為更謹慎，跌倒風險評估為高危的病人在預防跌倒知信行方面水平相對更高，以上結果提示年齡大、文化程度高、跌倒風險高的老年病人對健康宣教的接受度可能會更高，而年齡和文化程度相對較低的跌倒高危老年病人干預依從性可能更低，是臨床跌倒干預中需要關注的重點人群。

綜上所述，本研究認為老年住院病人跌倒風險因素多，中危以上跌倒風險老年人跌倒預防知識、信念、行為較差，其中年齡和文化程度偏低的病人是跌倒干預的重點關注人群。臨床醫(yī)護人員應結合跌倒風險評估結果和病人特點有針對性地實施健康教育，提高其跌倒預防知識知曉率，促進跌倒預防的積極正向態(tài)度的形成，糾正不良行為，最終減少老年人跌倒事件的發(fā)生。