喬嘉慧 魯貝 楊辰嘯 尹文強(qiáng) 宋佳 李秋莎 陳鐘鳴

1.濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 山東濰坊 261053

2.“健康山東”重大社會風(fēng)險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心 山東濰坊 261053

3.健康相關(guān)重大社會風(fēng)險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心 上海 200032

4.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 山東濰坊 261053

社區(qū)康復(fù)(Community-Based Rehabilitation, CBR)于1987年被世界衛(wèi)生組織首次提出，是世界衛(wèi)生組織推廣的一種康復(fù)戰(zhàn)略，其核心目標(biāo)是保證殘疾人及其家庭獲得常規(guī)服務(wù)和工作生活的機(jī)會。2014年世界衛(wèi)生組織將社區(qū)康復(fù)定義為：借助政府部門、社區(qū)及社會各界的力量，為殘疾人及其親屬在醫(yī)療、教育、職業(yè)、社會和其他公共服務(wù)領(lǐng)域提供保障[1]，增進(jìn)殘疾人平等和機(jī)會，促進(jìn)融合的策略。據(jù)統(tǒng)計，目前我國有8 500多萬殘疾人[2]，面對巨大的康復(fù)需求，社區(qū)康復(fù)作為我國康復(fù)體系中的關(guān)鍵組成部分，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的機(jī)構(gòu)式康復(fù)服務(wù)的不足，顛覆了以醫(yī)療為基礎(chǔ)的康復(fù)服務(wù)觀念，是實現(xiàn)康復(fù)服務(wù)公平可及、群眾受益最直接的方式，在緩解康復(fù)醫(yī)療資源不足方面發(fā)揮重要作用[3]。

我國社區(qū)康復(fù)工作正處于實現(xiàn)“到2025年，殘疾人脫貧攻堅成果鞏固拓展，生活品質(zhì)得到新改善”“十四五”目標(biāo)的關(guān)鍵時期[2]，不僅需要人財物的基礎(chǔ)支撐，更離不開政府運用政策工具優(yōu)化社區(qū)康復(fù)資源的配置水平。政策工具是政策目標(biāo)與實施結(jié)果之間的橋梁和紐帶[4]，因此，政策的制定者應(yīng)合理運用社區(qū)康復(fù)政策工具形成政策合力，提高政策靶向精準(zhǔn)度。本研究從政策工具和服務(wù)系統(tǒng)論雙視角出發(fā)，結(jié)合內(nèi)容分析法，采用量化研究方法剖析我國殘疾人社區(qū)康復(fù)政策的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征和整體協(xié)同性，以期為未來優(yōu)化社區(qū)康復(fù)政策、完善社區(qū)康復(fù)體系建設(shè)需求提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的政策數(shù)據(jù)主要來源于“北大法律信息網(wǎng)”，為保證政策文件不被遺漏，同時訪問中國政府網(wǎng)、國家衛(wèi)生健康委員會等政府官方網(wǎng)站作為補(bǔ)充。2009年新醫(yī)改以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域政策體系不斷完善，因此，本研究以“社區(qū)康復(fù)”“CBR”“殘疾人”為關(guān)鍵詞，檢索2009年1月1日—2022年7月1日期間發(fā)布的與殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)相關(guān)的政策文本。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

為保證文件的準(zhǔn)確性和有效性，本研究確立了以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：政策發(fā)布部門為全國人大及其常委會、國務(wù)院及其各機(jī)構(gòu)等政府官方單位；政策內(nèi)容涉及社區(qū)康復(fù)服務(wù)相關(guān)信息；政策類型包括法律法規(guī)、規(guī)劃、意見、通知；政策時效性為現(xiàn)行有效；被修改的政策文本納入最新發(fā)布日期。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：政策效力級別較低；政策內(nèi)容與社區(qū)康復(fù)服務(wù)相關(guān)性不高；政策狀態(tài)已失效。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入51份政策文件。由于篇幅限制，表1僅列出部分文件。

表1 社區(qū)康復(fù)服務(wù)相關(guān)政策文件(部分)

1.3 研究方法

在分析方法上，本研究從政策工具、服務(wù)體系視角出發(fā)，運用內(nèi)容分析法對納入的政策文本進(jìn)行量化分析，內(nèi)容分析法能將文本信息轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量地分析[5]，是一種常用的量化研究方法。在編碼方法上，首先按發(fā)文日期由遠(yuǎn)及近對文件編號[6]，再將文件中相關(guān)的分析單元按照“政策編號—章節(jié)號—條款號—序列號”進(jìn)行編碼，為保證內(nèi)容分析單元被全部準(zhǔn)確地納入，本研究依據(jù)不可細(xì)分原則，即一段話如果表達(dá)同一層意思即為一個編碼，如果能細(xì)分成多層意思的，即細(xì)分為多個編碼，直到不可細(xì)分為止[7]。在數(shù)量統(tǒng)計方法上，本研究將納入的內(nèi)容分析單元導(dǎo)入到Excel中進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計。

2 政策分析框架的構(gòu)建

政策的協(xié)同性對政策實施效果存在重要影響[8]，政策工具只有與其影響的服務(wù)系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)時，政策工具才能產(chǎn)生最大效用，使政策發(fā)揮出“1+1>2”的效果。新醫(yī)改以來，一系列政策措施相繼出臺，有關(guān)社區(qū)康復(fù)服務(wù)政策體系也日益復(fù)雜龐大。本研究在參考姚俊[9]等學(xué)者養(yǎng)老服務(wù)政策二維分析框架基礎(chǔ)上，從政策工具以及服務(wù)系統(tǒng)方面構(gòu)建殘疾人社區(qū)康復(fù)政策的分析框架。

2.1 X維度：政策工具維度

政策工具是政策目標(biāo)和政策行動當(dāng)中的鏈接機(jī)制，是實現(xiàn)政策目標(biāo)強(qiáng)有力的手段或方式。通過閱讀社區(qū)康復(fù)政策文件，結(jié)合殘疾人社區(qū)康復(fù)的性質(zhì)，本研究采用Rothwell和Zegveld的政策工具分類方法，從供給型、環(huán)境型、需求型三個工具維度對我國殘疾人社區(qū)康復(fù)政策文本進(jìn)行分析。供給型政策工具主要包括信息技術(shù)、財政資金等；環(huán)境型政策工具主要包括目標(biāo)規(guī)劃、法規(guī)監(jiān)管等；需求型政策工具主要包括試點示范、服務(wù)外包等。政策工具具體含義及編碼樣例見表2。

表2 政策工具分類、具體含義、編碼樣例

2.2 Y維度：服務(wù)系統(tǒng)維度

系統(tǒng)論通常是研究某系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、特點、規(guī)律等因素的理論。世界衛(wèi)生組織提出社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系的特點是采用融合和發(fā)展的方法, 以最終實現(xiàn)社會融合為目標(biāo)。[10]本研究從系統(tǒng)論出發(fā)，以殘疾人社區(qū)康復(fù)系統(tǒng)為整體，從本質(zhì)上分析其內(nèi)在結(jié)構(gòu)特點，達(dá)到優(yōu)化系統(tǒng)政策目標(biāo)的目的。根據(jù)文獻(xiàn)閱讀與分析[11]，本研究認(rèn)為殘疾人社區(qū)康復(fù)系統(tǒng)是由服務(wù)主體、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)保障措施5個層面有機(jī)結(jié)合形成的，并將此5個層面納入政策Y維度分析框架。

3 政策分析結(jié)果

3.1 X維度分析結(jié)果

總體來看，三種政策工具的應(yīng)用情況存在顯著差異，環(huán)境型政策工具使用最多，共175條(55.0%)，供給型政策工具次之，共87條(27.4%)，需求型政策工具應(yīng)用最少，僅有56條(17.6%)。具體來看，環(huán)境型政策工具中，目標(biāo)規(guī)劃使用最多，占23.0%，應(yīng)用最少的為金融支持，占0.60%；供給型政策工具中人才培育占主導(dǎo)地位，占比8.8%，信息技術(shù)使用次數(shù)最少，占3.1%；需求型政策工具中主要運用服務(wù)外包，占3.7%，國際交流使用最少，占0.9%(表3)。

表3 政策工具條目分布

3.2 Y維度分析結(jié)果

我國殘疾人社區(qū)康復(fù)政策在服務(wù)系統(tǒng)各方面均有所涉及，但各要素關(guān)注度有所差距。其中，關(guān)注度最高的為服務(wù)主體，共107條(33.6%)；其次為服務(wù)保障和服務(wù)內(nèi)容，分別為73條(23.0%)和62條(19.5%)；受關(guān)注度較低的是服務(wù)方式及服務(wù)對象，分別為41條(12.9%)和35條(11.0%)(表4)。

表4 服務(wù)系統(tǒng)條目分布

3.3 維度交叉分析

通過L型矩陣圖構(gòu)建X-Y維度分析框架，反映政策工具和服務(wù)系統(tǒng)維度間政策的關(guān)聯(lián)性。通過頻數(shù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，服務(wù)主體中組織實施子工具運用最多，信息技術(shù)、家庭支持等尚未使用；服務(wù)對象中政策工具運用的失衡最嚴(yán)重，環(huán)境型工具的應(yīng)用高達(dá)90%，目標(biāo)規(guī)劃子工具占主導(dǎo)地位，基礎(chǔ)設(shè)施、法規(guī)監(jiān)管等13項子工具暫未使用；服務(wù)內(nèi)容中使用數(shù)量最多的子工具為目標(biāo)規(guī)劃，未見金融支持、醫(yī)保支持等工具的應(yīng)用(表5)。

表5 政策工具服務(wù)系統(tǒng)L型矩陣圖

4 討論

4.1 我國殘疾人社區(qū)康復(fù)政策主題多樣、內(nèi)容豐富、目標(biāo)明確

自2009年新醫(yī)改以來，我國殘疾人社區(qū)康復(fù)的政策文件整體呈現(xiàn)主題多樣、內(nèi)容豐富、目標(biāo)明確的鮮明特征。在政策主題中涵蓋殘疾人社會保障體系、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系、康復(fù)人才培養(yǎng)體系等多項重點；政策內(nèi)容中涉及康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理、心理疏導(dǎo)等多個方面。從“在全國范圍內(nèi)普遍開展殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)”的“十二五”目標(biāo)到“多層次的殘疾人社會保障制度基本建立，殘疾人基本民生得到穩(wěn)定保障”“十四五”目標(biāo)的建立，突顯出國家對殘疾人社區(qū)康復(fù)工作的高度重視，也顯示出我國殘疾人社區(qū)康復(fù)政策質(zhì)量的不斷提升和完善。

4.2 政策工具類型豐富，供給型和需求型工具有待完善

整體來看，我國殘疾人社區(qū)康復(fù)政策工具類型豐富，但比例失衡。環(huán)境型政策工具在社區(qū)康復(fù)發(fā)展中占據(jù)主導(dǎo)地位，其子工具類型呈現(xiàn)多樣化的特點。究其原因，一方面由于我國康復(fù)事業(yè)起步較晚[12]，此類工具的運用能起到引領(lǐng)方向、構(gòu)建框架的作用；另一方面，我國社區(qū)康復(fù)在發(fā)展過程中存在組織體系不協(xié)調(diào)、法規(guī)體系不健全等問題[13]，環(huán)境型政策工具能為社區(qū)康復(fù)建設(shè)營造良好的發(fā)展環(huán)境。供給型和需求型工具使用量相對偏低，這意味著我國對殘疾人社區(qū)康復(fù)發(fā)展的直接投入和內(nèi)生拉力不足，長此以往會影響其建設(shè)進(jìn)程和穩(wěn)定發(fā)展。

深入分析政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)。環(huán)境型政策工具居主體位置、類型豐富。目標(biāo)規(guī)劃使用最多，占環(huán)境型政策工具的40%以上，金融支持使用最少，僅占0.6%。這說明現(xiàn)階段我國殘疾人社區(qū)康復(fù)政策的重心在于制定階段性的規(guī)劃和任務(wù)。再者，殘疾人社區(qū)康復(fù)屬于社區(qū)發(fā)展范疇內(nèi)的一項戰(zhàn)略性計劃，它的特殊性決定了其各項工作需融入戰(zhàn)略性的規(guī)劃部署。對目標(biāo)規(guī)劃配套使用的補(bǔ)助投資、貸款貼息等金融稅收的扶持還相對較弱。

供給型政策工具中，使用最多的為人才培育，信息技術(shù)使用較少。專業(yè)人才是滿足殘疾人需求的關(guān)鍵因素，社區(qū)康復(fù)工作范圍覆蓋面廣，需要具備專業(yè)技術(shù)水平的人才隊伍，才能保障殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)的有序進(jìn)行。[14]“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息技術(shù)的使用，能把社區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)真正引向家庭，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)無邊界無距離的突破[15]，但是現(xiàn)階段政府對信息科技的政策支持力度還有待加強(qiáng)。

需求型政策工具中，提及最多的為服務(wù)外包，其次為宣傳推廣。隨著市場化改革的不斷深入，服務(wù)外包政策工具能充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，政府的部分經(jīng)營職能則可以轉(zhuǎn)化到行業(yè)準(zhǔn)入與法規(guī)監(jiān)督等方面。政府鼓勵各地廣泛宣傳社區(qū)康復(fù)政策、普及社區(qū)康復(fù)知識，營造全社會關(guān)心、支持殘疾人康復(fù)的良好氛圍。但是對于經(jīng)驗總結(jié)以及普遍適用的社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式的宣傳具有滯后性，普及并不到位。

4.3 系統(tǒng)內(nèi)部要素發(fā)展不均衡，服務(wù)對象及方式關(guān)注度不足

新醫(yī)改以來，我國殘疾人社區(qū)康復(fù)政策對服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部各要素關(guān)注度差距較大，對服務(wù)主體(33.6%)的關(guān)注度最高，對服務(wù)對象(11.0%)的關(guān)注力度不足，存在服務(wù)系統(tǒng)構(gòu)建不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。殘疾人受益是發(fā)展社區(qū)康復(fù)服務(wù)的根本出發(fā)點和立足點，但目前對服務(wù)對象的低關(guān)注度不利于維護(hù)殘疾人的健康權(quán)益和提高其滿意度。首先，由于康復(fù)觀念的落后，部分殘疾人參與社區(qū)康復(fù)的意識仍十分淡?。黄浯?，隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善，殘疾人對價格的敏感度降低，利益訴求逐漸過渡為追求優(yōu)質(zhì)、高效的社區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，但目前政策條文對于殘疾人教育、工作等高層次需要關(guān)注較少。因此，加強(qiáng)對服務(wù)對象的政策扶持是使社區(qū)康復(fù)具有持久生命力的關(guān)鍵。

4.4 政策工具與服務(wù)系統(tǒng)間匹配度弱，阻礙政策執(zhí)行力發(fā)展

進(jìn)一步分析政策工具與服務(wù)系統(tǒng)間的匹配性，在服務(wù)主體中，缺少信息技術(shù)工具，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體間信息庫的建立受阻，運用信息技術(shù)建立的殘疾人電子健康檔案無法實現(xiàn)跨區(qū)域的資源共享，診斷效率大幅降低；此外，在缺乏健康數(shù)據(jù)管理平臺的條件下，醫(yī)務(wù)人員難以對殘疾人的病情、用藥劑量等準(zhǔn)確把握，長此以往將阻礙精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)目標(biāo)的實現(xiàn)。在服務(wù)內(nèi)容中，法規(guī)監(jiān)管的缺位將會影響醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性，在信息不對稱情況下，部分醫(yī)務(wù)工作者由于減輕工作任務(wù)量等原因產(chǎn)生道德風(fēng)險，不利于維護(hù)殘疾人健康權(quán)益；同時，對考核評估的重視程度不夠，會導(dǎo)致政府相關(guān)部門難以對服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣程度精確把握，不利于服務(wù)內(nèi)容的優(yōu)化和升級。

5 建議

5.1 重視供給型與需求型工具，構(gòu)建科學(xué)有效的政策工具框架

我國殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)“輕供給輕需求”的政策工具應(yīng)用現(xiàn)狀，會直接影響我國社區(qū)康復(fù)工作的高效推進(jìn)。為此，國家層面應(yīng)該科學(xué)構(gòu)建政策工具整體框架，創(chuàng)新三類政策工具多元化發(fā)展，使工具間的協(xié)同度達(dá)到效用最大化。在供給型政策工具中，各級政府應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)資源、殘疾人類型和數(shù)量公平分配財政資金和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，并做好對偏遠(yuǎn)山區(qū)、貧困地區(qū)等的資源投入整合力度及幫扶力度，滿足殘疾人對于康復(fù)服務(wù)的花費。在需求型政策工具中，落實試點示范工作，大力發(fā)揮其突破帶動作用，總結(jié)評估各先進(jìn)示范點行之有效的經(jīng)驗做法，及時提煉工作進(jìn)展情況，有關(guān)部門可搭建試點工作宣傳平臺，推動試點城市之間的交流，進(jìn)一步促進(jìn)形成社區(qū)康復(fù)服務(wù)新格局。

5.2 提升服務(wù)對象關(guān)注度，提高服務(wù)內(nèi)容精準(zhǔn)度

服務(wù)系統(tǒng)中每個要素政策的缺失都會影響工作的順利開展，因此，要完善“主體—內(nèi)容—方式—對象—保障”服務(wù)系統(tǒng)鏈，補(bǔ)齊短板要素。第一，提升服務(wù)對象關(guān)注力度。各相關(guān)部門應(yīng)精準(zhǔn)分析殘疾人的需求，努力打造身體、心理、社會支持全方位服務(wù)體系，同時，政府應(yīng)持續(xù)擴(kuò)大殘疾人的康復(fù)救助范圍，拓寬殘疾兒童康復(fù)救助年限，爭取讓盡可能多的殘疾人得到有效的康復(fù)服務(wù)。第二，提高服務(wù)內(nèi)容精準(zhǔn)度?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可著力打造“一對一”入戶精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，制定個性化康復(fù)簽約服務(wù)包，通過定責(zé)制度建立起醫(yī)生與殘疾患者間的契約式服務(wù)關(guān)系，針對各殘疾患者身體狀況開展家庭病床、轉(zhuǎn)診隨訪等服務(wù)。

5.3 提高維度間政策合力，強(qiáng)化政策執(zhí)行力度

通常來說，當(dāng)政策工具與服務(wù)系統(tǒng)之間相互匹配的時候，才能被看作是有效的政策工具[16]，而政策工具是政府執(zhí)行政策的有力手段和途徑，因此，成熟地把握和運用政策工具才能真正強(qiáng)化政策執(zhí)行力度。對于服務(wù)對象，各級社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提升宣傳推廣執(zhí)行力度，宣傳社區(qū)康復(fù)正面輿論，改變殘疾患者及親屬“殘”即“廢”的陳舊理念，通過開展社區(qū)健康講座、入戶教育等方式，幫助殘疾人樹立殘疾健康觀念。對于服務(wù)內(nèi)容，民政部門應(yīng)提升考核評價執(zhí)行力度。首先，設(shè)計全面系統(tǒng)的考核細(xì)則，加強(qiáng)對社區(qū)康復(fù)工作的日常督導(dǎo)和綜合評價。此外，應(yīng)摒棄將殘疾人簽約率、輔助器材配備率等作為主要考核標(biāo)準(zhǔn)的理念，把殘疾人滿意度考核放在首位，增強(qiáng)人民群眾的主體意識，努力實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標(biāo)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。