李霞， 路瑞芳

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，貴州 遵義（563000）； 2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙周科口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實(shí)驗(yàn)室口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京（100081）

種植體周炎骨缺損的重建效果依賴于骨缺損形態(tài)特征，骨缺損形態(tài)的分類對(duì)種植體周炎的治療具有指導(dǎo)意義［1?3］，手術(shù)方式的選擇取決于骨缺損的形態(tài)和剩余骨壁的數(shù)量，剩余骨壁數(shù)目越多、骨袋越窄深，術(shù)后影像學(xué)骨充填效果越好［4］，則適合采用再生性手術(shù)；相反，低平的骨缺損形態(tài)重建效果差，可能更適合切除性手術(shù)。鑒于骨缺損形態(tài)對(duì)種植體周炎治療方案的重要性，學(xué)者們從影像學(xué)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床手術(shù)翻瓣后情況探索了種植體周圍骨缺損的形態(tài)特征并進(jìn)行分類，了解各種缺損形態(tài)的發(fā)生率及影響因素。本文就種植體周炎骨缺損的形態(tài)分類及治療相關(guān)研究作一綜述，為種植體周炎骨缺損的治療提供參考。

1 種植體周炎骨缺損的臨床分類

1.1 Schwarz 分類

Schwarz 等［5］結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，描述了種植體周圍骨缺損的形態(tài)特征，發(fā)現(xiàn)結(jié)扎誘導(dǎo)的犬種植體周炎骨缺損的形態(tài)和大小與人類自然發(fā)生的相似，并將種植體周圍骨缺損形態(tài)分為兩大類：牙槽嵴骨內(nèi)型（Ⅰ型）和骨上型（Ⅱ型）缺損，Ⅰ型進(jìn)一步分為［5］：Ia 型（頰側(cè)或舌側(cè)的裂開式骨缺損）、Ib 型（頰側(cè)或舌側(cè)的裂開式骨缺損，半環(huán)形骨吸收達(dá)到伴有至種植體體部的近中和遠(yuǎn)中面）、Ic 型（裂開式骨缺損，頰側(cè)或舌側(cè)密質(zhì)骨板內(nèi)側(cè)的環(huán)形骨吸收）、Id 型（環(huán)形骨吸收，頰側(cè)和舌側(cè)密質(zhì)骨板喪失）、Ie 型（頰側(cè)和舌側(cè)密質(zhì)骨板內(nèi)側(cè)的環(huán)形骨吸收）（圖1）；而Ⅱ型是水平骨缺損，指種植體粗糙面與光滑面交界與支持種植體的牙槽嵴頂之間的距離，其描述的是種植體暴露于牙槽嵴頂冠方的粗糙面的范圍［5］。在同一顆種植體上常合并Ⅰ型和Ⅱ型骨缺損。

Figure 1 Diagram of intrabony defects in Schwarz classification圖1 Schwarz 分類中骨內(nèi)缺損形態(tài)示意圖

1.2 Renvert 分類

Schwarz 分類［5］主要針對(duì)的是單顆種植體，對(duì)于多顆連續(xù)的種植體沒有闡述。后來，Renvert等［6］根據(jù)骨壁數(shù)目進(jìn)行新的分類，此分類與牙周炎引起的骨缺損分類相似，但牙周以特定的牙面來評(píng)估，而種植體周炎骨缺損以一個(gè)骨缺損區(qū)來衡量，具體分為：四壁骨袋，圍繞種植體呈圓周狀的骨壁破壞；三壁骨袋，頰側(cè)或舌側(cè)骨壁缺損，剩其余三個(gè)骨壁；二壁骨袋，通常是近遠(yuǎn)中骨壁存留，而頰側(cè)及舌側(cè)骨壁缺失；一壁骨袋，種植體如果在天然牙的遠(yuǎn)中，那么天然牙遠(yuǎn)中的骨壁常存留；骨開裂，種植體的一側(cè)螺紋暴露，最常見于種植體的頰側(cè)（圖2）。如果沒有骨下袋存在，則骨吸收呈水平狀。此分類也可用于多個(gè)種植體以最小間距植入的情況，此時(shí)骨吸收會(huì)更顯著，兩個(gè)種植體鄰間骨完全吸收沒有骨壁［7］。

Figure 2 Diagram of intrabony defects in Renvert classification圖2 Renvert 分類中骨內(nèi)缺損形態(tài)示意圖

Schwarz 分類中，Ie 型是最常見的種植體周炎骨缺損類型，結(jié)扎誘導(dǎo)的犬種植體周炎中Ie 型骨缺損高達(dá)88.6%，而人類自然發(fā)生的種植體周炎中Ie 型骨缺損占55.3%，其次Ib 類（15.8%）、Ic 類（13.3%）、Id 類（10.2%），和較少的Ⅰa 類（5.4%）結(jié)構(gòu)［5］。Aghazadeh 等［1］統(tǒng)計(jì)上下頜的骨袋類型及發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)二壁骨袋（Id 型）占50%，較其他缺損類型更為普遍，與Schwarz 統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率差異較大，仔細(xì)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)Aghazadeh 的研究大多數(shù)種植體位于前牙區(qū)和前磨牙區(qū)，而Schwarz 的研究中種植體大多位于磨牙區(qū)，推測種植體周炎骨缺損的形態(tài)因種植體所在位置的解剖差異而不同，進(jìn)一步測量發(fā)現(xiàn)，四壁骨袋的近遠(yuǎn)中牙槽嵴寬度明顯大于二壁骨袋的近遠(yuǎn)中牙槽嵴寬度，說明牙槽嵴的寬度是影響種植體周炎骨缺損形態(tài)的一個(gè)重要因素［1］。也有研究顯示35.7%的病例存在頰側(cè)裂開式骨缺損，并在種植體中段出現(xiàn)半環(huán)形骨吸收（Ib型骨缺損）［8］。而在García?García 等［9］的橫斷面研究中，發(fā)現(xiàn)約30%的種植體周表現(xiàn)為環(huán)形骨缺損（Ie 型），而25%表現(xiàn)為環(huán)形缺損合并頰側(cè)骨開裂（Ic 型）；與舌側(cè)相比，頰側(cè)的骨吸收以一種更嚴(yán)重、更有侵略性的方式發(fā)展，種植體與皮質(zhì)骨的接近程度可能對(duì)頰側(cè)病理性骨喪失的頻率和嚴(yán)重程度起重要作用［9］。

通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，Schwarz 分類和Renvert 分類中有重復(fù)的部分，如Ⅰa 型與骨開裂、Ic 型與三壁骨袋、Id 型與二壁骨袋、Ie 型與四壁骨袋其實(shí)是同一種骨缺損形態(tài)；也有各自沒有包含到的骨缺損類型，如Schwarz 分類中沒有一壁骨袋，而Renvert 分類中缺乏Ib 型。但其實(shí)在臨床實(shí)際病例中，種植體周炎骨缺損形態(tài)更加復(fù)雜多樣，每種骨吸收形式都是特異的，常表現(xiàn)為以上分類中的多種形式相結(jié)合，同一位點(diǎn)，根方比冠方可能會(huì)有更多的骨壁存在。

最近，一項(xiàng)較大樣本量的回顧性研究［10］，結(jié)合了Schwarz 分類及Renvert 分類：在193 個(gè)種植體中，最常見的骨缺損類型為Ic 類（25.4%）和Id 類（23.8%），一壁骨袋占11.9%，約37.8%同時(shí)有水平骨缺損和骨內(nèi)缺損；且平均骨缺損深度4.5 ～ 6.2 mm，缺損寬度2.7～2.9 mm。骨缺損的形態(tài)和程度與種植體在頜骨的區(qū)域［10］、種植體在牙槽嵴內(nèi)的位置［10］、種植體表面特征［11］、種植體的設(shè)計(jì)［12］等有顯著的相關(guān)性。此外，研究認(rèn)為大多數(shù)種植體周骨缺損表現(xiàn)為骨內(nèi)缺損和頰/舌側(cè)骨開裂相結(jié)合，而單純的環(huán)型骨缺損相對(duì)較少；有頰/舌側(cè)骨開裂的種植體常更靠近牙槽嵴開裂的一側(cè)；位于下前牙區(qū)的種植體更容易發(fā)生嚴(yán)重的骨喪失；種植體周圍骨缺損只剩一個(gè)骨壁的情況是比較常見的［10］。

2 種植體周炎骨缺損的影像學(xué)分類

2.1 根尖片

種植體周骨缺損的形態(tài)多樣，起初種植體周圍骨袋的影像學(xué)表現(xiàn)常被描述為碟狀、盤狀、彈坑狀或凹坑狀。Spiekermann［13］根據(jù)根尖片顯示情況將種植體周骨缺損類型分為5 類：I 水平骨吸收、Ⅱ碟形骨吸收、Ⅲa 漏斗狀骨吸收、Ⅲb 裂隙狀骨吸收，Ⅳ水平環(huán)形骨吸收，此分類未結(jié)合相應(yīng)臨床特征進(jìn)行闡述。

2.2 曲面體層片

為了詳細(xì)描述種植體周炎骨缺損的影像學(xué)表現(xiàn)，Zhang 等［14］根據(jù)種植體支持式覆蓋義齒患者的曲面體層片，對(duì)種植體周炎骨缺損進(jìn)行了分類：①碟形，骨袋特征是底部為凹形（無倒凹）；②楔形，以直或凸壁為特征的骨袋；③水平骨吸收，牙槽嵴與種植體表面的夾角≥90°；④倒凹形，倒凹深度＞0.5 mm，倒凹占比＞50%；⑤裂縫形，骨袋窄而深，寬度≤0.5 mm，深度為寬度的兩倍或以上（圖3）。此研究還發(fā)現(xiàn)種植體周炎骨缺損形態(tài)與性別、吸煙和治療策略顯著相關(guān)，女性患者易患倒凹型和裂縫型骨缺損，這可能與絕經(jīng)前后的激素變化有關(guān)；男性和非吸煙者更容易出現(xiàn)水平型骨形態(tài)，這是一種相對(duì)穩(wěn)定的邊緣骨狀態(tài)。

Figure 3 Classification based on bone defect morphology of peri?implantitis on panoramic radiograph圖3 種植體周炎骨缺損形態(tài)在曲面體層上的分型示意圖

2.3 CBCT

Monje 等［2］使用CBCT 觀察臨床種植體周炎的骨缺損形態(tài)，對(duì)Schwarz 分類［5］進(jìn)行了修改和補(bǔ)充，結(jié)合缺損形態(tài)和嚴(yán)重程度對(duì)種植體周圍缺損進(jìn)行分類（圖4），第I 類：骨下缺損，進(jìn)一步分為Ⅰa 型（頰側(cè)骨開裂）、Ib 型（2?3 壁骨缺損）、Ic 型（環(huán)型骨缺損）；第Ⅱ類：水平骨缺損；第Ⅲ類：混合缺損，Ⅲa 型（頰側(cè)骨開裂+水平骨缺損），Ⅲb 型（2?3 壁骨缺損+ 水平骨缺損），Ⅲc 型（環(huán)型骨缺損+水平骨缺損）；發(fā)現(xiàn)最常見缺損類型為Ib（55%），其次是Ⅰa（16.5%）和Ⅲb（13.9%），而Ⅱ型缺損較少見（1.9%）。根據(jù)骨缺損深度和骨缺損/種植體總長度的比例，將每個(gè)種植體骨缺損嚴(yán)重程度細(xì)分為：S級(jí)（輕度），骨缺損深度3～4 mm 或者＜25%種植體長度；M 級(jí)（中度），骨缺損深度4～5 mm 或者≥25%～50%種植體長度；A 級(jí)（重度），骨缺損深度>6 mm 或者>50%種植體長度。當(dāng)骨缺損形態(tài)與嚴(yán)重程度相結(jié)合時(shí)，Ic 類骨缺損較Ⅰa 類和Ib 類更為嚴(yán)重；同樣，Ⅲc 類比Ⅲb 類和Ⅲa 類嚴(yán)重。最常見的嚴(yán)重程度是M（占50.6%），最少見的是S（占10.1%）。此外還發(fā)現(xiàn)，年齡和吸煙習(xí)慣與骨缺損形態(tài)有關(guān)，吸煙、修復(fù)體類型和鄰近種植體的距離與缺損嚴(yán)重程度有關(guān)［2］。

Figure 4 Classification based on bone defect morphology of peri?implantitis on CBCT圖4 種植體周炎骨缺損形態(tài)在CBCT上的分型示意圖

此分類在Schwarz 分類［5］的基礎(chǔ)上增加了第Ⅲ類分型，每個(gè)分型所占的比例有所不同，與之前的研究［5，9］相比，環(huán)型骨缺損要少見得多（8.4%）［2］。這種差異的可能原因，一是之前的研究樣本量小，二是評(píng)估方法不同，CBCT 較直視下更容易出現(xiàn)誤差，特別是在牙槽骨較薄的情況下。另外有研究表明，在頰側(cè)骨板較薄的情況下（≤1 mm），CBCT檢測種植體的頰側(cè)骨水平在很大程度上是不夠準(zhǔn)確的［15］。

影像學(xué)檢查的意義在于作為種植體周圍骨缺損的初步判斷，能為診斷提供依據(jù)，大致了解種植體周圍骨缺損的特征，常用于計(jì)劃手術(shù)治療的種植體周圍的評(píng)估［7］。影像學(xué)分類是對(duì)臨床分類的補(bǔ)充，臨床分類對(duì)種植體周炎的治療具有更直接的指導(dǎo)作用。但目前尚未查到將骨缺損的臨床特征與影像學(xué)相結(jié)合進(jìn)行對(duì)比描述的相關(guān)文獻(xiàn)。

3 種植體周炎骨缺損的治療

根據(jù)Sinjab 等［16］提出的種植體周炎的治療決策，先判斷種植體周圍骨缺損嚴(yán)重程度，小于種植體長度25%的骨喪失采用非手術(shù)治療，大于種植體長度50%的骨喪失建議拔除種植體后行位點(diǎn)保存，而對(duì)于中度骨吸收骨喪失（種植體長度的25%～50%）需要根據(jù)骨缺損形態(tài)進(jìn)一步判斷。如果種植體周炎骨缺損已經(jīng)發(fā)生，非手術(shù)方式治療種植體周炎短期內(nèi)可以減輕炎癥，但似乎長期效果有限；手術(shù)治療能提供通路和缺損區(qū)的可視化操作，更好地選擇治療方法，對(duì)治療結(jié)果更有可預(yù)測性［17］。

3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療始終是消除種植體周炎癥的第一步。非手術(shù)治療方法多樣，常見有強(qiáng)化口腔衛(wèi)生、戒煙、齦下刮治、齦下噴砂、局部藥物治療、激光治療、光動(dòng)力療法等，多種非手術(shù)方法聯(lián)合治療，通常能改善種植體周炎臨床癥狀，如減少探診出血、化膿、探診深度［18?19］。然而，對(duì)于中重度種植體周炎病例，非手術(shù)治療的長期效果是不可預(yù)測的，但非手術(shù)治療能作為手術(shù)治療之前的輔助措施，以使手術(shù)治療獲得更好的效果。

3.2 再生性手術(shù)治療

對(duì)于四壁骨袋（Ie 型）、三壁骨袋（Ic 型）、骨開裂（Ⅰa 型）以及Ib 型骨缺損，多項(xiàng)研究建議翻瓣清創(chuàng)后行再生治療［3?4，16?17］。但各種骨缺損類型的再生治療效果不同。研究表明，與Ib 類和Ic 類相比，種植體周Ie 型骨缺損在6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)顯示出探診深度和臨床附著水平的改善更明顯，且位點(diǎn)分析顯示，Ib 類和Ic 類骨缺損的頰側(cè)中央探診深度和臨床附著水平改變最少［3］。有研究通過對(duì)比二壁骨袋、三壁骨袋、四壁骨袋行重建治療術(shù)后1年的影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)四壁骨袋的影像學(xué)骨充填率高于二壁和三壁骨袋的充填率［1］，且骨內(nèi)缺損越深則愈合潛力越大。這些發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證了引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）成功的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即纖維蛋白凝塊的穩(wěn)定是聚集具有成骨分化能力的間充質(zhì)干細(xì)胞的關(guān)鍵因素。此外，臨床研究表明，對(duì)于種植體周炎三壁或四壁骨缺損，采用翻瓣清創(chuàng)結(jié)合骨替代材料植入比單純翻瓣清創(chuàng)的預(yù)后更具有確定性［20］。由于生物膜及骨替代材料的使用，使三壁骨袋甚至深度≥3 mm 的窄二壁骨袋，行骨重建治療也能獲得較好的效果［1］。但是，術(shù)后維護(hù)治療尤其重要，定期維護(hù)的患者，探診深度減少和影像學(xué)充填率更明顯［21］；如果骨再生治療無效，在種植體周圍殘余骨缺損高度大于1 mm 的患者再次發(fā)生種植體周圍疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高［22］。

3.3 切除性手術(shù)治療

對(duì)于淺的二壁骨袋（Id 型）、一壁骨袋以及水平骨吸收（Ⅱ型）的治療，采用骨切除術(shù)加根向復(fù)位瓣術(shù)［4］，牙槽嵴上方暴露種植體的粗糙表面采用種植體表面成形術(shù)［3］，以抑制菌斑的附著和積聚，此方法也適用于相鄰兩顆種植體的情況［4］。一項(xiàng)觀察期為2～6 年的臨床研究顯示，對(duì)于淺二壁骨袋、一壁骨袋及水平骨吸收，同時(shí)伴有種植體螺紋暴露于口腔的種植體周炎，聯(lián)合切除手術(shù)和種植體表面成形術(shù)，使菌斑生物膜不易于黏附種植體，從而能更好控制種植體周炎的發(fā)展［23］。

3.4 聯(lián)合切除性手術(shù)與再生性手術(shù)

大部分種植體周炎同時(shí)存在骨內(nèi)型和骨上型缺損，需要將切除性手術(shù)、種植體表面成形術(shù)及再生性手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用［3?4，16，24］，以達(dá)到更好的治療效果。然而對(duì)于頰側(cè)骨開裂的種植體常伴有黏膜退縮，Schwarz 等［25］聯(lián)合再生手術(shù)、軟組織增量技術(shù)的系列病例報(bào)告顯示，探診出血和探診深度降低及臨床附著喪失提高具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且頰側(cè)黏膜平均高度略有增加。對(duì)于種植體周炎骨缺損的療效，研究結(jié)果受到的影響因素較多，不同的研究納入標(biāo)準(zhǔn)存在差異，均可能影響對(duì)預(yù)后的評(píng)估［3］。且由于來自人類的組織學(xué)證據(jù)有限，重建治療術(shù)后，無法區(qū)分植入的是骨替代材料還是新生骨組織，因此很難解釋影像學(xué)中顯示的骨充填是否真正再生［26］。但是，重建治療術(shù)后的菌斑控制、維護(hù)治療的頻率和質(zhì)量以及不吸煙仍然是成功治療種植體周炎的重要因素［27］。

4 展 望

綜上所述，種植體周炎骨缺損形態(tài)受到種植體在牙槽嵴內(nèi)的位置、種植體表面特征、種植體的設(shè)計(jì)等多種因素的影響，導(dǎo)致骨缺損的位置和形態(tài)各異，各種分類包含了基本的骨缺損形態(tài)，對(duì)種植體周炎治療計(jì)劃的制訂具有指導(dǎo)意義。對(duì)于種植體周炎骨缺損的治療效果，殘余骨壁數(shù)越多、骨缺損越窄深，則愈合潛力越好，但治療相關(guān)的研究結(jié)果差異較大，未來的研究需要將種植體周炎骨缺損形態(tài)的臨床檢查、相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)、治療設(shè)計(jì)以及組織學(xué)愈合情況相結(jié)合的大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

【Author contributions】Li X peformed the literature review and arti?cle writing. Lu RF revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.