彭 丹， 張榮旺， 王坤杰， 李運(yùn)翠， 唐 玲， 鄂海燕

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 內(nèi)鏡中心， 北京， 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腸道門診， 北京， 100078；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 護(hù)理部， 北京， 100078）

經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）是在電子內(nèi)鏡協(xié)助之下，在胃腔和腹部之間建立通道，將造瘺管留置入胃內(nèi)，從而實(shí)現(xiàn)將營(yíng)養(yǎng)液由體外直接引入消化道內(nèi)部的技術(shù)，能夠?qū)o(wú)法進(jìn)食的患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，脫離持續(xù)靜脈輸液［1-3］。PEG具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)醫(yī)護(hù)配合熟練度、圍術(shù)期護(hù)理要求較高，可直接影響造瘺術(shù)成功與否。本文總結(jié)1例經(jīng)皮內(nèi)鏡下行胃造瘺術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，71歲，主因：“吞咽困難，飲水嗆咳1年余”，于2022年3月2日由門診收入院。入院癥見：癡呆貌，吞咽困難，飲水嗆咳，咳嗽咯痰，偶有腹脹，食欲欠佳，惡心欲吐。既往：阿爾茨海默病6年，曾多次放置鼻飼管后出現(xiàn)頻發(fā)喘憋及吸入性肺炎。查體：神志淡漠，貧血貌，形體瘦弱，應(yīng)答不切題。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。左上肢肌力I級(jí)，左下肢及右側(cè)肢體肌力均為IV級(jí)。雙肺聽診呼吸音粗，右下肺可及少量濕啰音。全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.45×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.59×1012/L，血紅蛋白含量100 g/L，紅細(xì)胞比積 30.1%，血小板計(jì)數(shù) 120×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 0.72×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 15.1%，血小板壓積 0.15%。肝腎功能及血脂四項(xiàng)等檢查：β2-微球蛋白 4.45 mg/L，前白蛋白 0.128 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 41.6 U/L，總蛋白52.9 g/L，白蛋白 28.54 g/L，堿性磷酸酶 413.7 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 598.8 U/L。

患者入院后治療上給予補(bǔ)液、抗感染、化痰、抑酸、維持水電解質(zhì)平衡等為主。患者于2022年3月5日給予經(jīng)皮內(nèi)鏡下行胃造瘺術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后沿造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后6日患者肚臍右上方可見造瘺道形成，瘺口紗布干燥無(wú)滲液。患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，患者家屬要求出院，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，準(zhǔn)予出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 儀器物品準(zhǔn)備：內(nèi)鏡主機(jī)、胃鏡、工作站，COOK蘑菇頭造瘺管套裝、急救藥品和消毒藥品、無(wú)菌手套、換藥彎盤。

2.1.2 患者準(zhǔn)備：①耐心向患者及家屬講解手術(shù)的必要性，并告知其操作方法，消除患者緊張、焦慮情緒。②觀察患者腹部皮膚情況，必要時(shí)做好備皮，保持清潔。③患者術(shù)前6 h禁食水。④給予患者平臥位，頭偏向左側(cè)。

2.1.3 術(shù)前護(hù)理：①遵醫(yī)囑術(shù)前5 min給予患者服用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿1支，以局部麻醉，并給予安定注射液10 mg肌肉注射。②給予患者多功能心電監(jiān)護(hù)。③配制胃內(nèi)消泡劑：鏈酶蛋白酶、二甲硅油散溶液。

2.2 術(shù)中配合

醫(yī)生常規(guī)進(jìn)胃鏡，助手沿活檢管道注入胃內(nèi)消泡劑，以消除胃內(nèi)粘液。觀察患者胃部情況，利用胃鏡光源確定穿刺點(diǎn)，助手將房間燈光調(diào)暗或關(guān)閉，以便醫(yī)生找到腹壁穿刺點(diǎn)，明確造瘺穿刺位置［4］。助手給予患者腹部進(jìn)行碘伏消毒、鋪孔巾操作。打開COOK造瘺管套裝，醫(yī)生戴無(wú)菌手套后取用，先給予利多卡因注射液1 mg局部麻醉，切開皮膚，以套管針垂直刺入胃內(nèi)，然后拔出針芯，沿外套送入環(huán)形導(dǎo)絲；助手沿內(nèi)鏡活檢管道插入圈套器，套緊環(huán)形導(dǎo)絲，與胃鏡一起退出，接著將拉出口腔的環(huán)形導(dǎo)絲與造瘺管末端的環(huán)形導(dǎo)絲呈“8”字型環(huán)扣套牢，牽拉腹壁側(cè)的環(huán)形導(dǎo)絲，造瘺管經(jīng)口腔、食管、賁門到達(dá)胃內(nèi)，由腹壁造瘺口拉出。醫(yī)生再次進(jìn)鏡，觀察造瘺管蘑菇頭與胃壁接觸是否合適。觀察腹部無(wú)異常，安裝固定造瘺管夾，并采用Y型紗布加壓覆蓋包扎好［5］。病情觀察：手術(shù)期間護(hù)士要做好生命體征監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度、體溫情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。針對(duì)癡呆患者，根據(jù)患者的配合程度，給予適當(dāng)?shù)募s束處理。術(shù)中動(dòng)作輕柔，尊重患者隱私。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 心理護(hù)理：①患者術(shù)后留置胃造瘺管，不適感可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮不安的情緒，針對(duì)不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，使其積極配合治療，避免病情反復(fù)。②術(shù)后患者自我形象的認(rèn)識(shí)比較敏感，通過心理疏導(dǎo)及日常生活協(xié)助，取得患者及家屬的認(rèn)可。③鼓勵(lì)和贊賞患者，并配合使用肢體語(yǔ)言安撫患者，增加患者對(duì)疾病預(yù)后信心，同時(shí)也有助于增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。

2.3.2 管路護(hù)理：①置管當(dāng)天予胸部及腹部X線檢查，確保管路位置正確。胃造瘺管采用防過敏彈力貼妥善固定，管道固定松緊適宜，協(xié)助患者翻身或活動(dòng)時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，防止管道扭曲打折、脫出。②置管24 h后可用無(wú)菌生理鹽水和紗布清潔胃造瘺口處局部皮膚，并清潔造瘺口的分泌物、污漬和血漬。③鼻飼前后均用溫水沖洗管腔，以免營(yíng)養(yǎng)液或藥物存積于管內(nèi)引起腐爛或阻塞［6］。④為避免患者無(wú)意識(shí)掙脫或拔管，夜間給予患者佩戴無(wú)指手套。

2.3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：①置入造瘺管4 h之后可開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證患者能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。管飼前后均予20～50 mL溫水沖管，確保管路通暢后再緩慢注入食物。②管飼前患者應(yīng)取半臥位，床頭抬高30°～45°，管飼后保持此臥位至少30 min，防止食物反流引起誤吸［7］。③術(shù)后喂養(yǎng)4～5次/d，300～400 mL/次，間隔2～3 h/次，注入時(shí)間控制在 15～20 min/次［8］，并注意觀察患者消化能力及需求循序漸進(jìn)增量。④藥物需要與營(yíng)養(yǎng)液分開給予，給藥前后給予20 mL溫水沖洗導(dǎo)管，藥物需碾碎后融入30～50 mL溫水中。⑤管飼的注入速度需勻速、緩慢，食物濃度適宜，可注入魚粥、富含維生素及高蛋白易吸收的流食，營(yíng)養(yǎng)需均衡、搭配合理，避免辛辣刺激食物。⑥每次管飼前需回抽胃殘留物，若殘留量＞100 mL及時(shí)告知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行合理調(diào)整［9］。⑦根據(jù)簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA）合理進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)［10］。

2.3.4 常見并發(fā)癥的預(yù)防：①感染：觀察造瘺口紗布有無(wú)滲血滲液，局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛，造瘺口每日給予2%碘伏消毒，置管后第1周，敷料更換2次/d，1周后可每周更換2次［11］。并保持造瘺口局部皮膚清潔干燥，防止感染的發(fā)生。②腹瀉：遵醫(yī)囑給予患者進(jìn)行便常規(guī)檢查，觀察患者營(yíng)養(yǎng)液的配制、輸注速度、量、溫度，并遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配比及量；觀察患者腹脹、腸鳴音情況，及有無(wú)惡心、嘔吐。③肉芽組織增生：胃內(nèi)容物經(jīng)造瘺口滲出，對(duì)造瘺口造成長(zhǎng)期持續(xù)性的刺激，需保持瘺口處皮膚的清潔干燥；減少過度牽拉瘺管，防止瘺口變大；若出現(xiàn)肉芽組織，每日予10%濃鹽水局部濕敷30 min，再予0.9% 生理鹽水清洗后棉簽擦干，最后予無(wú)菌紗布“Y”固定，直至肉芽組織痊愈［12］。④吸人性肺炎、胃反流：胃造瘺術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，避免經(jīng)口喂食嗆咳引起吸入性肺炎。同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械刺激，避免患者體內(nèi)胃腸道黏膜萎縮，利于減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.5 出院健康宣教：①建議患者家屬家中常備破壁機(jī)、水溫計(jì)、有刻度的碗和水杯、專用注射器、敷料、棉簽、蘇打水，并教會(huì)家屬正確使用方法。②保持瘺口皮膚清潔，避免食物殘留。③食物研磨成糊，注入速度不宜太快，溫度 38～40 ℃［13］。④沐浴時(shí)注意保護(hù)瘺口，可使用保鮮膜包扎，防止打濕瘺口，并注意及時(shí)更換瘺口敷料。⑤避免牽拉、銳器刺損造瘺管，經(jīng)常更換造瘺管調(diào)節(jié)器的夾閉位置，避免長(zhǎng)期在同一位置導(dǎo)致耗損、斷裂。⑥若發(fā)生堵管，可先往管道內(nèi)注入蘇打水浸泡幾分鐘后再抽吸，無(wú)法解決時(shí)及時(shí)就醫(yī)。⑦每日口腔護(hù)理，保持口腔清潔。⑧對(duì)患者穿衣、飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉進(jìn)行耐心指導(dǎo)。

3 討論

PEG術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能有效解決長(zhǎng)期不能進(jìn)食患者的營(yíng)養(yǎng)問題，提高其生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。本案例采用專業(yè)的內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)式解決患者營(yíng)養(yǎng)問題，經(jīng)過術(shù)前宣教，術(shù)中護(hù)士嚴(yán)格、熟練、安全的操作配合，術(shù)后瘺口觀察、管路護(hù)理及合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)搭配等，緩解了患者及家屬的心理壓力，減輕患者痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。造瘺耗材成本低，維護(hù)方便，極大的減輕了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。嫻熟的內(nèi)鏡配合，專業(yè)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，能夠達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生的目的。另外，在家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)照顧者定期進(jìn)行指導(dǎo)，以更新和糾正錯(cuò)誤操作［14］。護(hù)理人員通過開展延續(xù)性護(hù)理，定期電話回訪指導(dǎo)，建立微信平臺(tái)發(fā)布喂養(yǎng)知識(shí)，有助于提高患者家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理能力，避免不良事件。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。