王曉霞，李燕婷，武美麗，史宏暉，朱 蘭，冷金花，劉 晶，孫 禮，李蕓芝

(1.甘肅省婦幼保健院婦科，甘肅 蘭州 730000；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730)

子宮切除術(shù)是最基本的婦科手術(shù)方式，其被認(rèn)為是許多婦科常見(jiàn)疾病的最終治療措施。研究顯示子宮切除術(shù)后盆腔包塊的發(fā)生率高達(dá)50.7%[1]。但目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少。分析良性與惡性腫瘤患者的病史及臨床特征，有助于盆腔包塊術(shù)前鑒別診斷確定其性質(zhì)，對(duì)惡性腫瘤給予積極手術(shù)治療，避免延誤病情，同時(shí)對(duì)良性盆腔包塊患者可避免不必要的再次手術(shù)治療，從而促進(jìn)臨床安全治療。本研究回顧性地分析了北京協(xié)和醫(yī)院因良性疾病全/次全子宮切除術(shù)后新發(fā)盆腔包塊再次實(shí)施外科手術(shù)的患者病例。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2012年1月至2016年12月間北京協(xié)和醫(yī)院收治的因良性疾病行全/次全子宮切除術(shù)后發(fā)生盆腔包塊再次手術(shù)的患者臨床資料。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往明確有因婦科良性疾病接受全/次全子宮切除術(shù)病史；②研究時(shí)間段內(nèi)又因新發(fā)盆腔包塊實(shí)施再次手術(shù)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因盆腔包塊行手術(shù)治療，但既往無(wú)全/次全子宮切除術(shù)史；②既往有全/次全子宮切除術(shù)史，但病檢提示為惡性腫瘤；③因良性疾病行全/次全子宮切除術(shù)后，由于新發(fā)盆腔包塊再次手術(shù)患者，但在研究時(shí)間段外。

1.3方法

使用國(guó)際疾病分類(lèi)編碼(international classification of diseases,ninth revision，ICD-9)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者資料247例，有激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)史者2例，回顧性分析患者的臨床資料，根據(jù)末次手術(shù)術(shù)后病理結(jié)果將患者資料分為良性組(163例)和惡性組(84例)，比較分析上述盆腔包塊的術(shù)前臨床特點(diǎn)。該研究通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.S-K3310)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以四分位間距[M(IQR)]表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素分析，采用Logistic回歸模型進(jìn)行擬合。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1良性盆腔包塊的病理情況

在247例資料中，術(shù)后病理證實(shí)為良性腫瘤163例(65.99%)，卵巢來(lái)源111例(68.10%)，輸卵管來(lái)源35例(21.47%)，盆腔包裹性積液24例(14.72%)，宮頸來(lái)源4例(2.45%)，盆腔內(nèi)其他婦科來(lái)源12例(7.36%)，盆腔內(nèi)其他非婦科來(lái)源6例(3.68%)；在卵巢來(lái)源良性疾病中，子宮內(nèi)膜異位癥占30.63%(34/111)，生理性囊腫占29.73%(33/111)，漿液性囊腺瘤占19.82%(22/111)，黏液性囊腺瘤占16.22%(18/111)，纖維瘤占4.50%(5/111)，畸胎瘤占2.70%(3/111)，其他表皮樣囊腫、支持細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤各2例，均占1.80%；在輸卵管來(lái)源良性疾病中，輸卵管積水占57.14%(20/35)，輸卵管系膜囊腫占37.14%(13/35)，輸卵管卵巢膿腫占8.57%(3/35)。

2.2惡性盆腔包塊的病理情況

在247例資料中，術(shù)后病理證實(shí)為惡性腫瘤84例(34.01%)，卵巢來(lái)源63例(75.00%)，腹膜來(lái)源4例(4.76%)，盆腔卵巢外來(lái)源11例(13.10%)，陰道殘端癌2例(2.38%)，其他消化系統(tǒng)來(lái)源4例(4.76%)；在卵巢來(lái)源惡性腫瘤中，卵巢上皮癌占88.89%(56/63)，其中漿液性卵巢癌占60.71%(34/56)，黏液性卵巢癌占17.86%(10/56)，子宮內(nèi)膜樣腺癌占14.29%(8/56)，透明細(xì)胞癌占7.14%(4/56)。

卵巢來(lái)源的盆腔包塊占總病例數(shù)的70.45%(174/247)，其中63.79%(111/174)為卵巢良性包塊，卵巢惡性腫瘤占36.21%(63/174)

2.3良性及惡性盆腔包塊術(shù)前臨床特征對(duì)比的單因素分析

單因素分析顯示，惡性組較良性組患者切除子宮的年齡更大(P<0.05)，惡性組中≥44歲組患者更多。惡性組因盆腔包塊接受手術(shù)患者的年齡更大(P<0.05)，惡性組中≥51歲組患者更多。惡性組發(fā)現(xiàn)盆腔包塊距前次手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(P<0.05)，惡性組中發(fā)現(xiàn)盆腔包塊距前次手術(shù)時(shí)間≥7年者多見(jiàn)。末次就診主訴中，惡性組患者較少因查體發(fā)現(xiàn)盆腔包塊(P<0.05)，相反，以腹脹納差(P<0.05)和排便異常(P<0.05)更多。惡性組患者術(shù)前影像學(xué)提示為混合性包塊更多(P<0.05)，惡性組術(shù)前CA125大于正常范圍的比例更高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組全/次全子宮切除術(shù)后盆腔包塊的臨床特征單因素分析[n(%),M(IQR)]Table 1 Univariate analysis of clinical characteristics of pelvic masses between the two groups after total or subtotal hysterectomy[n(%)，M(IQR)]

(轉(zhuǎn)下表)

(轉(zhuǎn)下表)

2.4良性及惡性盆腔包塊術(shù)前臨床特征對(duì)比的多因素分析

多因素分析顯示，子宮切除的年齡(≥44歲)、查體發(fā)現(xiàn)盆腔包塊、排便異常、影像學(xué)檢查提示混合性包塊及血清CA125異常升高均是良性疾病全/次全子宮切除術(shù)后發(fā)生盆腔惡性包塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 全/次全子宮切除術(shù)后盆腔良性及惡性腫瘤的臨床特征多因素分析Table 2 Multivariate analysis of clinical characteristics of pelvic malignant tumors and malignant tumors after total or subtotal hysterectomy

3討論

子宮切除術(shù)是常用的婦科良性疾病的手術(shù)方法之一，對(duì)于子宮切除術(shù)后保留附件或卵巢的患者而言，盆腔包塊的診斷常常較為困難。由于前次手術(shù)導(dǎo)致盆腔粘連，感覺(jué)缺失、前次手術(shù)病因(如子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā))等原因?qū)е略俅问中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加[2-3]。因此，如果能在術(shù)前大致判斷盆腔包塊的性質(zhì)，對(duì)惡性腫瘤積極手術(shù)，避免延誤病情；同時(shí)對(duì)良性盆腔包塊，如盆腔包裹性積液、復(fù)發(fā)的卵巢囊腫等，可以采取觀察、藥物治療或超聲引導(dǎo)穿刺等治療措施，避免不必要的再次手術(shù)治療，從而促進(jìn)臨床安全。

3.1盆腔包塊術(shù)后良性及惡性腫瘤發(fā)生率及來(lái)源分析

Shiber等[4]研究提示：子宮切除術(shù)后盆腔包塊中良性占82%，惡性占18%；卵巢來(lái)源者占盆腔包塊總數(shù)的64.85%，63.4%為良性包塊，35.7%為惡性包塊。馬俊英等[5]研究顯示：子宮切除術(shù)后盆腔良性包塊占71.21%，以單純性囊腫及巧克力囊腫多見(jiàn)，惡性占28.79%，以卵巢漿液性囊腺癌多見(jiàn)。本研究顯示：在247例資料中，有65.99%術(shù)后病理顯示為良性，卵巢來(lái)源占68.10%，輸卵管來(lái)源占21.47%，盆腔包裹性積液占14.72%，宮頸來(lái)源占2.45%，盆腔內(nèi)其他婦科來(lái)源占7.36%，盆腔內(nèi)其他非婦科來(lái)源占3.68%；有34.01%術(shù)后病理顯示為惡性，卵巢來(lái)源占75.00%，腹膜來(lái)源占4.76%，盆腔卵巢外來(lái)源占13.10%，陰道殘端癌占2.38%，其他消化系統(tǒng)來(lái)源占4.76%；卵巢來(lái)源的盆腔包塊占總病例數(shù)的70.45%，其中63.79%為卵巢良性包塊，卵巢惡性腫瘤占36.21%。本研究結(jié)果與Shiber等和馬俊英等的研究數(shù)據(jù)基本一致。

3.2臨床表現(xiàn)與惡性腫瘤的相關(guān)性分析

本研究顯示：在惡性組中，患者子宮切除年齡≥44歲占61.90%，末次手術(shù)年齡≥51歲占69.05%；發(fā)現(xiàn)盆腔包塊距前次手術(shù)時(shí)間≥7年占58.33%。因此，對(duì)于子宮切除術(shù)年齡較大、盆腔包塊手術(shù)年齡較大、兩次手術(shù)間隔時(shí)間較長(zhǎng)的患者，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)盆腔包塊應(yīng)特別警惕惡性腫瘤的可能。此外，本研究顯示：在惡性組中，腹脹納差及排便異常的發(fā)生率更高，而僅少數(shù)患者通過(guò)查體發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)上述異常的胃腸道表現(xiàn)，應(yīng)積極篩查惡性腫瘤的可能。規(guī)律的體檢、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)的治療對(duì)減少惡性盆腔包塊的發(fā)生發(fā)展是有利的。惡性組的術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)多為混合性包塊，但還有22.62%的惡性腫瘤患者的影像學(xué)表現(xiàn)仍然為囊性包塊，因此對(duì)其應(yīng)引起重視[6-7]。此外，在惡性組，末次手術(shù)前CA125水平也顯著升高，提示血清CA125水平升高也是惡性盆腔包塊的主要危險(xiǎn)因素之一[8]。

3.3惡性盆腔包塊高危因素分析

本研究顯示：患者子宮切除年齡≥44歲發(fā)生惡性盆腔包塊的風(fēng)險(xiǎn)是<44歲的3.88倍；患者經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)盆腔包塊的幾率是有癥狀發(fā)現(xiàn)盆腔包塊的0.21倍；患者排便異常為主訴盆腔惡性包塊風(fēng)險(xiǎn)為其他的15.65倍；影像學(xué)提示患者盆腔包塊為混合性占位惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)是囊性占位的5.13倍；此外，患者的CA125高于正常范圍盆腔惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)是正常范圍的8.48倍。這些指標(biāo)均是全/次全子宮切除術(shù)后盆腔惡性包塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)有上述臨床特征的患者應(yīng)特別關(guān)注，應(yīng)排除惡性腫瘤的可能。

綜上所述，因良性疾病全/次全子宮切除術(shù)后發(fā)生盆腔包塊的患者，如子宮切除年齡較大、兩次手術(shù)間隔時(shí)間較長(zhǎng)、非查體發(fā)現(xiàn)、出現(xiàn)排便異常、同時(shí)伴有CA125升高、影像學(xué)提示混合性占位等特征時(shí)，應(yīng)給予重點(diǎn)隨訪，并排除惡性腫瘤的可能，必要時(shí)積極實(shí)施外科手術(shù)，避免病情延誤。