意識障礙患者撤銷生命維持治療的倫理困境*

李美琦 孫玲秀 程麗娟 李 巖 Steven Laureys② 狄海波

生命維持治療（life-sustaining treatment, LST）是一種用于延長生命而不能使疾病根本狀況逆轉(zhuǎn)的醫(yī)學方法（如機械通氣、血液透析、鼻飼等）。在過去的50 年里，已被廣泛引入臨床實踐。每年全球超過5 000 萬人口發(fā)生腦損傷，截止2021 年，我國人口超過14 億，腦損傷患者的絕對數(shù)量超過了大多數(shù)國家[1]。LST 大大延長了患者生命的同時，長期治療也可能導致家庭嚴重貧困，并給身為照護者的家庭成員帶來極大的心理負擔[2]。

嚴重腦損傷后，與覺醒和覺知有關的神經(jīng)通路損傷可導致意識障礙（disorders of consciousness, DOC）[3]，其機制尚不明確。隨著DOC 研究進一步發(fā)展，DOC 患者LST 的倫理問題逐漸進入大眾視野，尤其是撤銷治療引起的一系列倫理難題。美國神經(jīng)學會（American Academy of Neurology,AAN）指出：當患者被可靠地診斷為永久性植物狀態(tài)，并且患者的生前預囑（advanced directive, AD）及家屬也表明不接受進一步治療時，可以放棄一切LST。然而在大多數(shù)現(xiàn)實情況下，上述理想條件不可能滿足。這些撤銷治療的決定，往往會引起患者尊嚴死亡權的倫理爭論[4]。圍繞這些爭論，本文將重點對DOC 定義的模糊性，診斷、治療、預后和康復的不確定性，最佳利益和代理決策的不確定性等撤銷治療中的倫理學難題展開討論，并指出可能的解決途徑，以期推廣撤銷治療在DOC 人群中的認識。

1 DOC 定義的模糊性

大腦一旦經(jīng)歷嚴重創(chuàng)傷使中腦、腦橋的網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)損傷[5]，患者就可能陷入昏迷，雙側(cè)大腦皮質(zhì)、丘腦的完整性破壞以及它們與腦干之間的連接損傷也會導致DOC?；杳宰鳛镈OC 中最持久的臨床定義，將其用于描述意識中斷的狀態(tài)鮮有爭議，但隨著目光聚焦于昏迷后DOC 的其余臨床階段，診斷類別的準確性逐漸降低[3]。

1.1 植物狀態(tài)

植物狀態(tài)（vegetative state, VS）即患者存在明顯的睡眠覺醒周期，但不能感知自我和環(huán)境，可存在反射性活動[6]。1994 年美國多學科工作組（Multi-Society Task Force）稱：VS若持續(xù)一個月，稱為持續(xù)性VS（persistent vegetative state）；若缺氧損傷后持續(xù)三個月，創(chuàng)傷性損傷后持續(xù)一年，稱為永久性VS（permanent vegetative state）[7]。由于“狀態(tài)”一詞錯誤地暗示了一種靜態(tài)的、不可改變的狀態(tài)，且“植物人”一詞帶有貶義，2010 年，歐洲工作組（European Task Force）要求使用無反應覺醒綜合征（unresponsive wakefulness syndrome, UWS）一詞[6]，臨床定義基本不變。隨后美國指南中表示，將VS 改為UWS 在臨床實踐中并無特殊意義，僅由于后者更廣泛地被歐洲接受。研究顯示，15%VS 患者存在影像學上的反應，因此使用“無反應”一詞尚存爭議[8]，我國專家共識中也不推薦使用UWS 代替VS[9]。同期，AAN將永久性VS 一詞改為慢性VS（chronic vegetative state）[10]，基于臨床和流行病學的理由來看，這種重新定義似乎是有必要的，但這一改變的背后意味著即使是處于永久VS 的患者仍然存在恢復意識的可能。我國目前對慢性DOC 只規(guī)定了28 天后仍然處于意識喪失狀態(tài)的所有病程的患者，并未暗示病程時長和恢復可能性之間的關系[9]。

1.2 最小意識狀態(tài)

2002 年Aspen 小組將最小意識狀態(tài)（minimally conscious state, MCS）定義為：存在間歇性、可重復性行為，患者有能力感知自我和環(huán)境[11]?？紤]到MCS 患者存在嚴重的異質(zhì)性，Bruno 等[12]又將其細分為MCS+和MCS-，即若存在可理解的語言或有意義的溝通為MCS+，沒有則為MCS-[13]。但目前為止這種細化的分類并未被AAN 和英國皇家內(nèi)科醫(yī)生學會（Royal College of Physicians, RCP）采納[14]，國際疾病分類系統(tǒng)中也尚未建立MCS 的分類代碼。也有部分學者建議將MCS 術語修改為“皮質(zhì)介導狀態(tài)”（cortically-mediated state），作為一種潛在的更準確的方法來描述患者的損傷。在我國，關于MCS 的中文翻譯繁多（如MCS、微意識狀態(tài)、微小意識狀態(tài)等），且界限難以劃分，尚需進一步規(guī)范。關于VS 和MCS 之間的鑒別診斷一直是國際上關注的熱點，而中文“最小”暗含著一定的界限，能有效區(qū)分MCS 與VS，因此，MCS 一詞的使用頻率遠高于其他。

1.3 認知運動分離和高級皮層認知運動分離

2006 年，Owen 等[15]使用功能磁共振成像技術（functional magnetic resonance imaging, fMRI）首次報告了一名VS患者可能存在殘余的意識：患者能夠通過調(diào)節(jié)大腦的代謝活動回應外界指令。自此，fMRI、正電子成像技術（positron emission tomography, PET）和腦電圖（electroencephalography,EEG）等影像學、電生理學技術在DOC 領域的應用快速發(fā)展。在此基礎上發(fā)現(xiàn)，雖然嚴重腦損傷的患者在床旁并沒有顯示出意識的行為證據(jù)，但一些患者的fMRI 和EEG 中存在某些環(huán)境刺激產(chǎn)生的信號反應，稱為高級皮層運動分離（higher-order cortex motor dissociation）[16]；也 有 一 些 患 者能夠自主調(diào)節(jié)大腦的活動，在fMRI 和EEG 表現(xiàn)出遵循指令的信號，稱為認知運動分離（cognitive motor dissociation）[17]。雖然基于影像學、電生理學的多模態(tài)評估比單純依靠床邊行為尋找意識更加可靠，但目前這一發(fā)現(xiàn)尚未廣泛應用于臨床實踐[18]，同時也缺乏針對以上兩種狀態(tài)科學分類的指導性文件。

VS 和MCS 的定義機械地將意識表達為行為證據(jù)，并未包含對內(nèi)在意識的探討，這種模糊的定義也許在未來會繼續(xù)存在[14]。而認知運動分離以及高級皮層運動分離這些新概念的出現(xiàn)也對已經(jīng)建立的神經(jīng)學醫(yī)療實踐提出了新的挑戰(zhàn)[18]。由于死亡權在涉及VS 的案件中生根發(fā)芽，命名的變化暗含著除醫(yī)療實踐之外的文化意義。就像最初撤銷治療的權利是基于一旦確診為永久性VS，患者的預后將不可逆那樣，它至少為患者撤銷治療提供了一份理論支撐。雖說建立新的分類描述大腦狀態(tài)本質(zhì)上是為了區(qū)分哪些患者能獲得幫助，而不是建立疾病與死亡之間的關系，但不可否認的是在定義不明確的情況下，將患者劃分為某一狀態(tài)，實際上就默認了患者未來的轉(zhuǎn)歸，并可能影響患者的治療決策?，F(xiàn)有的命名和診斷存在的概念性問題，可能是高誤診率的原因之一。同時，模糊性的表達會促進對風險的悲觀評估和對決策的回避[19]。隨著DOC研究經(jīng)驗的積累，重新分類或細化疾病狀態(tài)描述術語，以減少這些不確定性是未來工作中不可或缺的部分。

2 DOC 診斷、治療、預后和康復不確定性

2.1 DOC 的診斷

DOC 患者的診斷在很大程度上是基于命令跟隨的行為反應。臨床醫(yī)生使用某種神經(jīng)行為量表來引出以下行為：對視覺、聽覺或有害刺激的可重復反應，物體識別和使用，命令跟隨，交流，這些行為中有一種或多種的證據(jù)被認為是意識的指征，并以此衡量意識狀態(tài)。然而，關于應該使用哪個量表、臨床檢查的最佳頻率以及正確使用量表所需的培訓等方面，仍然存在認識上的差異[20]。由于行為學檢查廣泛存在著復雜的反射性行為、評估人員的偏差和患者可能存在感官損傷等問題，即使是目前最廣泛使用的標準化量表-昏迷恢復量表修訂版（coma recovery scalerevised, CRS-R）誤診率也高達40%[21]。有研究顯示，20%的VS 患者會出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的晚期預后，而這些預后出現(xiàn)的原因很大程度上是將閉鎖綜合征或認知運動分離的患者誤診為VS[10]。即使近年來神經(jīng)影像技術快速發(fā)展減少了一部分誤診，但55%的MCS 患者并不能在fMRI 和EEG 中表現(xiàn)出命令跟隨反應[22]，意味著這些檢測手段只能作為輔助性措施，數(shù)不清的患者可能活在自己的身體里。

2.2 DOC 患者的治療、預后及康復

臨床研究顯示金剛烷胺和唑吡坦可以加快急性期DOC 患者的恢復，除此之外，雖然涌現(xiàn)大量神經(jīng)調(diào)制手段，但尚缺乏嚴格的循證依據(jù)[23]。在中國，中醫(yī)方法聯(lián)合高壓氧治療已經(jīng)作為傳統(tǒng)治療方式用于臨床，但實際效果不佳[24]。Luaute 等在五年隨訪中發(fā)現(xiàn)，75%VS 患者會死亡，16.7%患者仍然處在VS[7]。雖然在多項研究中表明MCS患者可能出現(xiàn)較VS 患者好的預后，但實際上也可能一直處在MCS 狀態(tài)數(shù)年或轉(zhuǎn)歸不良。典型的預后評估通常在出院時或損傷6 個月時進行，事實上，這個時間窗并不能真實反映許多患者的恢復過程[25]。

對意識程度和恢復能力的評估在決定是否撤銷治療中占有重要地位。沒有明確證據(jù)基礎的情況下，當家庭被告知沒有康復的希望時，會導致無數(shù)嚴重腦損傷患者死亡，這明顯并不符合倫理學中強調(diào)的人權和尊嚴，但錯誤的希望將會為患者家屬帶來更多的痛苦。對預后和結(jié)果的不確定，使人們不得不面對選擇中的道德模糊性[26]。

3 DOC 患者的最佳利益

最佳利益是在所有相關可用事實的基礎上，對個人的整體（醫(yī)療、社會和心理）進行全面評估，其本質(zhì)問題不在于死亡是否符合患者的利益，而是繼續(xù)當下的護理是否符合患者的利益[27]。傳統(tǒng)上，臨床中關于DOC 患者的最佳利益常以幸福感的形式出現(xiàn)，討論幸福感的文獻中通常包括享樂主義、欲望滿足理論和目標清單理論[19]。享樂主義即避免身體上和心理上的痛苦，以尋求舒適，這是指導DOC 患者所有護理階段的支柱[28]。欲望滿足理論即人的欲望能夠獲得滿足，而DOC 患者喪失自主性顯然是這一理論面臨的重大挑戰(zhàn)[19]，個人欲望與最佳利益之間的一致性也難以平衡。目標清單理論即一個人的生活必須包含一些美好的事物（例如友誼、健康、智慧）[19]。對閉鎖綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間推移，患者往往報告對當前生活質(zhì)量感到滿意[29]，殘疾人群體中廣泛存在著這種殘疾悖論，DOC 患者由于缺乏表達能力是否存在這一現(xiàn)象尚未可知。了解患者的最佳利益本質(zhì)上是了解患者的信仰和價值觀念，在許多情況下，醫(yī)生和代理人雖然會將這些理論結(jié)合起來考慮患者的最佳利益，即使如此也未必能做出完全符合患者的價值觀或愿望的決定。同時，決策者的認知偏差也會潛移默化地改變所做出的決定。最佳利益仍然是一個很大程度上未被討論透徹的問題。

4 DOC 患者的醫(yī)療決策

預見性決策的概念已在高收入國家引起越來越多的注意。在德國，AD 被確認為對醫(yī)療保健提供者有約束力的指令，此外，還加強了由患者在仍有能力的情況下任命的代理人的地位[30]。然而，對于大部分沒有AD 的患者來說，撤銷治療的決策則顯得復雜得多。

在美國，撤銷治療的決定是由責任醫(yī)生與家庭成員合作做出或患者的代理人做出[31]。醫(yī)生參與決策的病例中，撤銷治療的比例常常高于醫(yī)生未參與決策的病例，通過參與臨終討論，醫(yī)生可以幫助患者家屬決定是否撤銷LST，以避免對患者的過度醫(yī)療[32]。但是在缺乏可靠的預后模型的情況下，臨床醫(yī)生的判斷、信念和溝通方式可能會影響家庭的決定，并導致過早地做出護理決定。大多數(shù)亞洲國家缺乏倫理框架指導下的相關法律，使醫(yī)生不得不面臨著自身安全隱患。東方文化背景下，中國人遵循以家庭為基礎、以和諧導向的倫理學特征，因此，家庭成員固定地充當著醫(yī)療決策代理人和照護者的角色，研究顯示，平均三分之一代理人做出的決定與患者本人做出的決定不符[33]。因此，必須有一個完整的體系來支持患者撤銷治療的愿望。

5 展望

具有殘留意識的患者與世隔絕，他們或許能感到疼痛，但又無法要求緩解，顯然在這種情況下延長生命是延長痛苦的體驗。殘疾倫理學中強調(diào)的生命權和尊嚴在DOC 領域仍然是突出問題。針對DOC 患者撤銷治療面臨的一系列問題，或許可以從以下三個方面進行改善。

5.1 DOC 患者分類管理

臨床醫(yī)生及專業(yè)評估人員應注意區(qū)分疾病的混雜情況，以提高診斷準確性。研究顯示，CRS-R 量表檢測五次能有效減少誤診[34]，多模態(tài)評估能夠有效增加意識檢測的敏感性，可將臨床行為評估、電生理學和影像學三者結(jié)合按照意識檢測結(jié)果的最高水平進行有效分類。同時，應告知家屬，MCS 和創(chuàng)傷性損傷的患者恢復往往較VS 和非創(chuàng)傷性損傷預后更佳，以幫助家屬了解真實的疾病狀況，進行長期護理的討論。

5.2 共同決策

共同決策被公認為是以患者為中心的最佳護理的基本要素。共同決策即醫(yī)務人員在專業(yè)背景的指導下與患者及家屬充分溝通，引導他們通過自己的偏好、需求與期望做出治療決策[35]。通過它，可以將患者的價值觀和偏好與醫(yī)學證據(jù)結(jié)合起來，減少決策沖突，提高選擇的一致性。其優(yōu)點在于：（1）通過整合證據(jù)的方式減少醫(yī)患溝通不良導致的醫(yī)療沖突；（2）糾正患者對治療的錯誤期望；（3）減少部分臨床醫(yī)生的認知偏差，幫助醫(yī)生更好地理解目前治療的利弊；調(diào)查顯示，共同決策獲得了75%的醫(yī)生的支持[3]，不得不承認的是，在患者自主權和醫(yī)生決策的爭論中，共同決策是一種妥協(xié)。然而正是這種妥協(xié)減少了不適當?shù)闹委煵⒋龠M了經(jīng)濟上的節(jié)約。共同決策同時涉及醫(yī)生、患者、家屬等多方利益，相比于單純依靠患者AD 做出的決策來說，或許基于共同決策做出的決定才能貼近患者真正意義上的最佳利益。

5.3 預立照護計劃

預立照護計劃是撤銷治療或建立長期關懷目標的程序[36]。其目的在于探討、記錄和共享一個人對未來護理的愿望，使患者在無法交流時，治療的意愿仍能受到尊重。它包括：（1）對護理意愿的表達；（2）具有法律效力的AD；（3）指定代理決策者；（4）代理決策的過程。通過預立照護計劃，能夠有效保障患者的權利和尊嚴，對于DOC 患者和家屬來說，這或許是一項可行的措施。

基于以上DOC 患者撤銷治療面臨的一系列不確定性問題，或許撤銷LST 永遠都不合法，但是這些看上去相當麻煩的問題最終都會成為促進臨床實踐的動力。