吳新新 沈 童 周亞博 張 雨 楊俊紅

1.河南中醫(yī)藥大學研究生院，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科，河南鄭州 450000

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是以波動性肌無力、易疲勞為核心的臨床表現(xiàn)，主要由乙酰膽堿受體抗體介導的一種獲得性自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。MG 發(fā)病與多種特異性免疫系統(tǒng)異常有關，細胞因子網(wǎng)絡失衡是其發(fā)病的重要機制[2]。西醫(yī)治療方法有對癥治療、免疫抑制治療、胸腺切除、造血干細胞移植和生物制劑等[3]。這些治療作用直接、快速、近期效果明顯，但存在療程長、副作用大、價格昂貴、遠期效果不理想等問題[4]。因此，探索更加完善的治療方案意義深遠。近年來，中醫(yī)遵循“辨證論治”的原則，取得了較好的效果。臨床經(jīng)過辨證論治，配合中藥、針灸治療的方法效果明顯[5]。此外，推拿、艾灸、耳穴壓豆、穴位貼敷、中藥封包等中醫(yī)外治法也越來越多地應用于MG 的臨床治療中[6]。為此，本文通過歸納白細胞介素（interleukin，IL）、γ 干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）在MG 發(fā)生發(fā)展中的作用，總結中醫(yī)治療MG 對其影響的最新實驗研究，以期為今后的實驗研究及臨床治療提供積極參考和有效指導。

1 MG 細胞因子免疫調節(jié)機制

細胞因子網(wǎng)絡失衡是MG 發(fā)病的重要機制[7-8]。國內外研究者通過實驗性自身免疫性重癥肌無力（experimental autoimmune myasthenia gravis，EAMG）動物模型或檢測MG 患者的相關指標證明，多種細胞因子通過復雜的機制參與到MG 發(fā)病過程，在致病性自身抗體的產生和神經(jīng)肌肉接頭處炎癥的誘導中起重要作用。MG 致病性自身抗體的產生及自身反應性B細胞的活化，依賴于CD4+輔助細胞性T 細胞（helper T cell，Th）的作用[9]。CD4+Th 細胞的亞群有Th1、Th2、Th3 及Th17/Treg，其分泌的MG 相關細胞因子，包括IL、IFN-γ、TNF-α、TGF-β 等，各類細胞因子作用各異，通過協(xié)同、疊加或拮抗等方式相互影響，其消長平衡決定MG 是否發(fā)病。此外，新近研究發(fā)現(xiàn)，CD4+記憶性干細胞樣T 細胞也可通過介導炎癥細胞因子的釋放，參與MG 的發(fā)病[10]。

2 中醫(yī)藥對MG 相關細胞因子的調控研究

通過EAMG 動物模型，對MG 中醫(yī)療法進行機制探討和療效評價，為臨床提供現(xiàn)代醫(yī)學理論依據(jù)，客觀性強，可信度高。近年來，中醫(yī)藥對MG 相關細胞因子調控的EAMG 實驗研究如下：

2.1 對IL 的調控

2.1.1 對IL 中促炎癥因子的抑制作用 與MG 發(fā)病密切相關的IL 多數(shù)具有促炎作用。IL-2 主要由Th1 細胞分泌，可誘導Th1 細胞增殖，促進B 細胞產生抗體。IL-6 主要由Th2 細胞分泌，是參與免疫應答的重要炎癥介質，其水平升高與MG 活性相關[11]。IL-17 由Th17 細胞分泌，主要誘導細胞釋放前炎癥因子，已有研究為其參與免疫相關神經(jīng)內分泌提供證據(jù)[12]。IL-18 由巨噬細胞分泌，可協(xié)同IL-12 誘導自然殺傷細胞及T 細胞。IL-21 可增強B 細胞STAT3/Blimp-1 信號通路，促進MG 患者漿細胞分化而產生抗體[13]。此外，MG 患者血清IL-9、IL-15[14]、IL-23[15]及IL-27[16]顯著增加。

鄧鍇等[17]發(fā)現(xiàn)，由黃芪、黨參、蒼術等組成的補脾強力復方，能有效降低血清IL-2、IL-4、IL-17 水平，提示此方可多靶點糾正細胞因子失衡；益氣解毒復方[18]（主要為黃芪、人參、淫羊藿等）對降低血清IL-21 水平的研究，是對這一新發(fā)現(xiàn)因子的創(chuàng)新性探索。Th17細胞作為繼Th1/Th2 后新發(fā)現(xiàn)的參與MG 發(fā)病機制的細胞亞群，是目前相關研究的熱點[19]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典方劑升陷湯[20]、復方制劑強肌健力方[21]（由黃芪、五爪龍、熟黨參等組成）及復方黃杞顆粒[22]（含有黃芪、枸杞、升麻等）均可降低EAMG 大鼠血清IL-17 水平。呂丹等[22]發(fā)現(xiàn)，復方黃杞顆粒可降低血清IL-6 水平，是對Th2 細胞所分泌細胞因子的新探索。“溫陽補氣”針法是選用手足三里和脾腎俞，針上加灸的治療方法，王洪峰等[23]結果顯示，此法對EAMG 大鼠血清IL-12 和IL-18 表達有下調的作用，是針灸治療MG 作用機制的新發(fā)現(xiàn)。以上實驗研究均可說明，中醫(yī)療法可通過抑制IL 中促炎癥因子，調控細胞因子網(wǎng)絡動態(tài)平衡。

2.1.2 對IL 中雙重作用因子的調控 研究發(fā)現(xiàn)，IL-4和IL-10 在MG 的發(fā)生發(fā)展中可能存在雙重作用[24]。IL-4 和IL-10 主要由Th2 細胞分泌。IL-4 是B 細胞增殖和分化的有效生長促進劑，IL-4 能通過抑制Th1細胞的功能來抑制細胞免疫。IL-10 在MG 的發(fā)生中既可抑制Th1 細胞活化，減輕細胞免疫反應，又可誘導Th2 細胞反應，增強B 細胞活性。當IL-10 對Th1類細胞因子的抑制不能對抗過度活躍的B 細胞時，則導致并加重MG。

陰偉利[25]和梁源[26]先后證明，由女貞子、桑寄生、人參等組成的健脾補腎方，可改善肌無力癥狀，降低EAMG 小鼠血清IL-4 水平，從基礎研究層面為其在MG 發(fā)病表現(xiàn)的促炎作用提供依據(jù)。許夢賢[27]運用益氣升提法（黃芪、升麻、柴胡配伍）治療EAMG 大鼠，發(fā)現(xiàn)其可升高血清IL-10 含量。以上研究表明，中醫(yī)藥對促炎癥因子IL-4 表現(xiàn)為抑制作用；對作為重要抑炎癥因子IL-10[28]表現(xiàn)為促進作用。此外，新近研究發(fā)現(xiàn)，IL-37 也是MG 相關的免疫抑制因子[29]。

2.2 對IFN-γ 的抑制作用

參與免疫調節(jié)的干擾素是IFN-γ，可對IgG 的Fc受體表達，有利于巨噬細胞對抗原的吞噬，K 細胞、自然殺傷細胞對靶細胞的殺傷及T 細胞、B 細胞的激活來增強機體免疫應答能力。IFN-γ 主要由Th1 細胞分泌，不僅有免疫調節(jié)作用，還能通過增加主要組織相容性復合體Ⅱ類分子的表達，促進B 細胞激活并產生乙酰膽堿受體抗體[24]。

補脾強力復方對EAMG 大鼠Th1/Th2/Th17 細胞因子影響的實驗研究[17]是中藥復方有效降低血清IFN-γ 水平的代表。升陷湯[20]能改善EAMG 大鼠臨床癥狀，降低血清IFN-γ 含量，是中醫(yī)經(jīng)方對MG 患者的免疫調節(jié)作用的驗證。王艷君等[30]發(fā)現(xiàn)，青蒿素也能改善臨床癥狀，降低血清IFN-γ 水平，為MG 中成藥制劑治療提供了新的方向。王曉玲等[31]選用手足三里、脾腎俞針刺和補脾強力方聯(lián)合治療，證實針藥結合能使EAMG 大鼠血清IFN-γ 水平降低更加明顯。綜上，中醫(yī)藥治療可通過對血清IFN-γ 水平抑制的途徑，調控機體異常免疫應答反應，減少致病性自身抗體的產生，從而改善肌無力癥狀。

2.3 對TNF-α 的抑制作用

MG 患者的T 細胞及B 細胞功能活躍，很可能是高水平或高活性的TNF 對T 細胞的活化與增殖、B細胞的分化和生長產生的正反饋調節(jié)所致。主要由Th1 細胞分泌的促炎癥因子TNF-α 可促進胸腺細胞凋亡，也能誘導抗原遞呈細胞活化，通過IL-2/IL-2R通路，促進免疫應答而致病[24]。

MG 臨床治療的經(jīng)典復方制劑補脾強力復方[17]和健脾補腎方[25]均能有效降低EAMG 小鼠血清TNF-α水平，并認為其改善肌無力癥狀的機制與此作用存在相關性。TNF-α 的生物活性與自身免疫疾病呈正相關，其血清水平的高低可反映自身免疫狀況。中醫(yī)藥對TNF-α 的抑制作用，說明中醫(yī)干預可通過此途徑，影響T 細胞和B 細胞的活化與增殖，誘導免疫耐受或延遲免疫應答，降低炎癥反應及異常免疫的發(fā)生。

2.4 對TGF-β 的促進作用

TGF-β 是Th3 細胞相關性因子，不僅在維持免疫耐受中非常重要，也是抑炎癥因子。在免疫調節(jié)過程中，TGF-β 可誘導調節(jié)性T 細胞的分泌，抑制自身抗原特異性T 細胞產生，從而抑制CD4+T 細胞的活化[24]，下調T 細胞及B 細胞的免疫功能，發(fā)揮免疫抑制作用，從而阻止自身免疫性疾病的發(fā)生。TGF-β 和促炎癥因子之間的相互制衡對于免疫反應和免疫抑制的平衡非常重要。

鄒瑩[32]對馬錢子膠囊治療MG 機制研究發(fā)現(xiàn)，炙馬錢子能通過上調血清中TGF-β 水平，改善EAMG大鼠的免疫功能。此外，同樣發(fā)現(xiàn)補脾強力復方[17]、升陷湯[20]、強肌健力方[21]及健脾補腎方[26]改善EAMG 肌無力表現(xiàn)的機制，可能與提高細胞因子TGF-β 表達水平相關。中醫(yī)藥通過對TGF-β 的促進作用，抑制B 細胞增殖，增強免疫抑制，使機體異常的免疫應答過程得到糾正，減少致病性抗體及炎癥反應的產生，或可成為MG 治療的新思路。

3 結語與展望

MG 相關細胞因子按其在MG 發(fā)生發(fā)展中的作用，可分為促炎癥因子和抑炎癥因子。他們通過多種方式相互影響，當抑炎癥因子水平不足以抵抗促炎癥因子水平時，細胞因子網(wǎng)絡失衡，導致MG 發(fā)生。中醫(yī)藥治療EAMG 相關細胞因子調控機制的研究，從抑制促炎癥因子、促進抑炎癥因子的角度出發(fā)，表現(xiàn)為下調促炎癥細胞因子IL-2、IL-4、IL-6、IL-12、IL-17、IL-18、IL-21、IFN-γ、TNF-α 水平；上調抑炎癥細胞因子IL-10、TGF-β 水平?？梢妼ρ装Y細胞因子的調節(jié)在中醫(yī)治療MG 的作用機制中非常重要。但是，何類細胞因子在治療MG 發(fā)病過程中發(fā)揮主要作用目前不甚明確，且眾多因子中哪種發(fā)揮核心功能也未有研究，這些或將成為新的研究方向。

歸納EAMG 實驗方案，可以看出實驗設計基本成熟。第一，動物模型制備方法相對統(tǒng)一，主要采用鼠源性AChR-α 亞基97-116 肽段免疫法；第二，造模動物種屬選擇以Lewis 雌性大鼠為主；第三，所有實驗設計類型均為隨機對照試驗；第四，細胞因子檢測方法多為酶聯(lián)免疫吸附試驗法，流式細胞術和蛋白免疫印跡法應用較少。實驗中也存在一些問題：①在中醫(yī)療法選擇上，主要以中藥和針刺為主，對艾灸等其他療法還未有研究；②多數(shù)實驗樣本量較少，難以保證推算結果的精確度和可靠性；③在炎癥因子的選擇上，重復率較高，Th17/Treg 細胞分泌的細胞因子是目前研究的熱點；④目前研究僅限于對個別標志性因子的觀察，可從信號通路進行進一步深入探討。

從實驗研究結果來看，中醫(yī)治療MG 具有促進免疫穩(wěn)態(tài)恢復、整體調節(jié)、多靶點、多方位發(fā)揮作用的特點，其作用機制可能是通過對機體炎癥細胞因子的良性誘導，改變其在血清中的含量，調節(jié)細胞因子網(wǎng)絡動態(tài)平衡，從而使機體異常的免疫應答過程得到糾正。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步和中醫(yī)治療理念的深入，臨床發(fā)現(xiàn)中醫(yī)調節(jié)患者免疫狀態(tài)與西藥的免疫調節(jié)，往往具有協(xié)同作用[33]。臨床觀察中西醫(yī)結合治療MG 效果理想[34]，不僅可以較快改善肌無力癥狀，迅速穩(wěn)定病情，減輕激素及免疫抑制劑的毒副作用，而且可明顯提高遠期效果。因此，在臨床治療將中西醫(yī)有機結合，優(yōu)勢互補，強強聯(lián)合，是MG 治療的重要發(fā)展方向。