全軍航空航天醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

通信作者：徐先榮，崔麗，王建昌

空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

一、概述

耳氣壓傷、變壓性眩暈、鼻竇氣壓傷、高空減壓病、肺氣壓傷等氣壓損傷性航空病的診斷和處置原則已經(jīng)寫(xiě)入國(guó)家《職業(yè)性航空病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]。其中，高空減壓病和肺氣壓傷是發(fā)生在訓(xùn)練時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，座艙與外界氣壓環(huán)境迅速相通的意外情況下。而耳氣壓傷、變壓性眩暈、鼻竇氣壓傷在正常飛行情況下，也可能發(fā)生。耳氣壓傷、變壓性眩暈的發(fā)生均與耳氣壓功能障礙有關(guān)，稱(chēng)之為耳氣壓功能不良。為降低耳氣壓功能不良對(duì)飛行安全的影響，2021 年全軍航空航天醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布了“軍事飛行人員耳氣壓功能訓(xùn)練方法與評(píng)定指南”[2]。

鼻竇氣壓傷是在外界壓力突然變化、鼻竇腔內(nèi)壓力和周?chē)h(huán)境壓力不平衡時(shí)所發(fā)生的一種急性壓力損傷，又稱(chēng)航空性鼻竇炎或氣壓性鼻竇炎。本病在殲擊機(jī)飛行員耳鼻喉科住院疾病譜中排第4位，可引起如皮下或眼眶氣腫、失明、顱腔積氣、腦膜炎、三叉神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[1,3]，且也可與耳氣壓傷同時(shí)發(fā)生[4]。鼻竇氣壓傷的發(fā)生均與鼻額管和鼻竇開(kāi)口的氣壓功能障礙有關(guān)，稱(chēng)之為鼻竇氣壓功能不良。鼻竇氣壓功能不良導(dǎo)致鼻額管和鼻竇開(kāi)口不能平衡鼻竇內(nèi)外的氣壓變化，造成鼻竇的損傷，引起患者鼻竇區(qū)疼痛，影響飛行員操作飛機(jī)，嚴(yán)重時(shí)危及飛行安全[4-6]。造成鼻竇氣壓功能不良的原因包括鼻竇開(kāi)口本身的疾病(如鼻額管狹窄、鼻竇開(kāi)口發(fā)育異常等)，由此造成的氣壓傷稱(chēng)為原發(fā)性鼻竇氣壓傷；而由鼻竇開(kāi)口周?chē)∽?如鼻腔結(jié)構(gòu)異常、鼻腔鼻竇炎癥和息肉、鼻腔鼻竇變應(yīng)性疾病、鼻腔鼻竇囊腫和腫瘤等)引起的氣壓傷稱(chēng)為繼發(fā)性鼻竇氣壓傷[7-11]。

徐先榮團(tuán)隊(duì)制作的鼻竇氣壓傷動(dòng)態(tài)動(dòng)物模型顯示，鼻竇氣壓傷的發(fā)生與模擬飛行上升/下降速率、暴露海拔高度、鼻竇開(kāi)口是否患病受阻(即鼻竇氣壓功能狀態(tài))等因素密切相關(guān)。上升/下降速率越大損傷越重，且主要發(fā)生于下降階段，與下降階段鼻竇腔壓力低于外界壓力有關(guān)。但在同樣上升/下降速率下，海拔2 000 m 與4 000 m 的損傷程度無(wú)明顯差異[12]，可能與現(xiàn)行座艙壓力制度下2 000 m 以下大氣壓力變化明顯有關(guān)。對(duì)于飛行人員特別是殲擊機(jī)飛行員來(lái)說(shuō)，上升/下降速率和暴露海拔高度是飛行訓(xùn)練和空中作戰(zhàn)難以回避的問(wèn)題。既往鼻竇氣壓功能不良的治療措施主要包括藥物治療、理療、手術(shù)治療[7-11,13]。治療后能否恢復(fù)飛行，需采用人體低壓艙模擬飛行，按不同的飛行機(jī)種和飛行人員類(lèi)別進(jìn)行鼻竇氣壓功能評(píng)價(jià)[14]。

事實(shí)上，鼻竇氣壓功能可以通過(guò)在低壓艙內(nèi)由小到大的階梯式上升/下降方案進(jìn)行訓(xùn)練(內(nèi)部資料)，但目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)航空生理心理訓(xùn)練項(xiàng)目中僅包含抗荷動(dòng)作與抗荷正壓呼吸動(dòng)作、飛行錯(cuò)覺(jué)體驗(yàn)與空間定向訓(xùn)練、彈射離機(jī)訓(xùn)練和低壓艙訓(xùn)練四個(gè)方面的內(nèi)容，即使低壓艙訓(xùn)練也只有缺氧體驗(yàn)和迅速減壓體驗(yàn)[15]，并不包括耳氣壓功能訓(xùn)練和鼻竇氣壓功能的訓(xùn)練內(nèi)容。為此，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)根據(jù)“十三五”期間空軍特色醫(yī)學(xué)中心軍隊(duì)后勤科研重大和重點(diǎn)課題等研究成果，在2021 年發(fā)布“軍事飛行員耳氣壓功能訓(xùn)練方法與評(píng)定指南”的基礎(chǔ)上[2]，組織相關(guān)專(zhuān)家制定了“軍事飛行人員鼻竇氣壓功能訓(xùn)練方法與評(píng)定指南(2022)”，以規(guī)范鼻竇氣壓功能訓(xùn)練的適應(yīng)證、禁忌證、訓(xùn)練方法和評(píng)定原則。

二、鼻竇氣壓功能訓(xùn)練適應(yīng)證

(一)鼻竇氣壓傷

1.原發(fā)性鼻竇氣壓傷

1)輕度：飛行中出現(xiàn)鼻竇區(qū)輕度疼痛，著陸后鼻內(nèi)窺鏡檢查除鼻腔少許分泌物外鼻腔無(wú)異常，影像學(xué)檢查僅顯示鼻竇模糊影[1]。輕度原發(fā)性鼻竇氣壓傷經(jīng)治療急性期消退后可進(jìn)行鼻竇氣壓功能訓(xùn)練。

2)重度：飛行中出現(xiàn)鼻竇區(qū)重度疼痛，著陸后鼻內(nèi)窺鏡檢查除鼻腔血性分泌物外鼻腔無(wú)異常，影像學(xué)檢查顯示鼻竇有血腫[1]。重度原發(fā)性鼻竇氣壓傷非手術(shù)治療者，急性期消退、血腫消失后可進(jìn)行鼻竇氣壓功能訓(xùn)練；手術(shù)治療者，急性期消退、血腫消失、黏膜上皮化完成后可進(jìn)行鼻竇氣壓功能訓(xùn)練。

2.繼發(fā)性鼻竇氣壓傷

飛行中出現(xiàn)鼻竇區(qū)疼痛，著陸后鼻內(nèi)窺鏡檢查除鼻腔(血性)分泌物外，還有結(jié)構(gòu)異常型、炎癥型、變態(tài)反應(yīng)型、腫瘤型、混合型等一種以上疾病構(gòu)成鼻竇氣壓功能障礙的病因，影像學(xué)檢查顯示鼻竇出現(xiàn)模糊影或血腫，屬于繼發(fā)性鼻竇氣壓傷[4]。

1)非手術(shù)治療者：急性期消退、鼻竇模糊影或血腫消失后可進(jìn)行鼻竇氣壓功能訓(xùn)練。

2)手術(shù)治療者：急性期消退、血腫消失、鼻竇模糊影或血腫消失、黏膜上皮化完成后可進(jìn)行鼻竇氣壓功能訓(xùn)練。

(二)預(yù)防性訓(xùn)練

對(duì)鼻科疾病行手術(shù)或放射治療涉及鼻竇氣壓功能者，在患病飛行人員恢復(fù)飛行之前，可先進(jìn)行鼻竇氣壓功能訓(xùn)練，不管其手術(shù)或放療前是否有鼻竇氣壓功能不良的病史。

(三)提高性訓(xùn)練

對(duì)飛行中氣壓變化時(shí)有鼻竇區(qū)不適癥狀，但尚未達(dá)鼻竇氣壓功能不良程度的飛行人員，或擬改裝飛行更高性能戰(zhàn)機(jī)的飛行員，可進(jìn)行鼻竇氣壓功能的提高訓(xùn)練。

(四)鼻竇氣壓功能和耳氣壓功能共同訓(xùn)練

有些飛行人員同時(shí)患有鼻竇氣壓傷和耳氣壓傷，需要同時(shí)進(jìn)行鼻竇氣壓功能訓(xùn)練和耳氣壓機(jī)能訓(xùn)練，后者的適應(yīng)證見(jiàn)《軍事飛行員耳氣壓功能訓(xùn)練方法與評(píng)定指南(2021)》[2]。

三、禁忌證

1.鼻竇氣壓傷尚未治愈；

2.導(dǎo)致鼻竇氣壓傷的鼻科疾病尚未治愈、上皮化尚未完成，或有手術(shù)并發(fā)癥[16]；

3.鼻竇CT 顯示鼻竇仍有明顯模糊影；

4.根據(jù)不同機(jī)種對(duì)飛行員和空中戰(zhàn)勤人員、空中技勤人員鼻竇氣壓功能或耳氣壓功能要求，不能恢復(fù)飛行者；

5.鼻竇氣壓傷已經(jīng)治愈，但其他疾病導(dǎo)致不能恢復(fù)飛行者；

6.同時(shí)患耳氣壓功能不良者，其禁忌證見(jiàn)《軍事飛行員耳氣壓功能訓(xùn)練方法與評(píng)定指南(2021)》[2]。

四、鼻竇氣壓功能訓(xùn)練方法

(一)準(zhǔn)備工作

1.儀器和設(shè)備

1)低壓艙和通話裝置：見(jiàn)《軍事飛行員耳氣壓功能訓(xùn)練方法與評(píng)定指南(2021)》[2]。

2)鼻科器械：鼻內(nèi)窺鏡，用于低壓艙模擬飛行前后鼻腔檢查。

3)CT：用于鼻竇CT 掃描。

2.醫(yī)務(wù)人員

1)接受過(guò)航空醫(yī)學(xué)和鼻科正規(guī)培訓(xùn)的航衛(wèi)人員，完成病史采集和臨床檢查(含鼻內(nèi)窺鏡檢查)，決策鼻竇氣壓功能訓(xùn)練實(shí)施或臨時(shí)取消，選擇訓(xùn)練方案，評(píng)價(jià)訓(xùn)練效果。

2)技師：配合低壓艙檢查操作和維護(hù)，向受訓(xùn)者介紹訓(xùn)練方法、講解注意事項(xiàng)。

3)CT 檢查技師和醫(yī)師：負(fù)責(zé)鼻竇CT 檢查和報(bào)告。

3.飛行人員

1)排除鼻竇氣壓功能訓(xùn)練禁忌證。

2)訓(xùn)練當(dāng)天無(wú)上呼吸道感染，按計(jì)劃實(shí)施階梯式訓(xùn)練。患耳氣壓功能不良者，其準(zhǔn)備工作見(jiàn)《軍事飛行員耳氣壓功能訓(xùn)練方法與評(píng)定指南(2021)》[2]。

(二)訓(xùn)練方案與步驟

1.直升機(jī)飛行人員鼻竇氣壓功能階梯式訓(xùn)練方案

1)飛行員：低壓艙以5 m/s 速率(受訓(xùn)對(duì)象為高性能武裝直升機(jī)飛行員時(shí)8 m/s 速率)“上升”到海拔2 000 m 高度，停留5 min，以2 m/s 的速率(受訓(xùn)對(duì)象為高性能武裝直升機(jī)飛行員時(shí)3 m/s 速率)“下降”至地面。

休息10 min后，以8 m/s 速率(受訓(xùn)對(duì)象為高性能武裝直升機(jī)飛行員時(shí)10 m/s 速率)“上升”到海拔2 000 m 高度，停留5 min，以4 m/s 的速率(受訓(xùn)對(duì)象為高性能武裝直升機(jī)飛行員時(shí)5 m/s 速率)“下降”至地面。

休息10 min后，以10 m/s 速率(受訓(xùn)對(duì)象為高性能武裝直升機(jī)飛行員時(shí)12 m/s 速率)“上升”到海拔2 000 m 高度，停留5 min，以5 m/s 的速率(受訓(xùn)對(duì)象為高性能武裝直升機(jī)飛行員以7 m/s 速率)“下降”至地面。

在下降過(guò)程中，飛行員間斷做吞咽動(dòng)作以平衡鼻竇腔內(nèi)外壓力，該階梯式訓(xùn)練方案1 次/d。共訓(xùn)練5 d。

2)空中戰(zhàn)勤、技勤人員：在每次下降過(guò)程中，除采用吞咽動(dòng)作外，也可采用捏鼻鼓氣(Valsalva 法)動(dòng)作以平衡鼻竇腔內(nèi)外壓力。其他與飛行員的階梯式訓(xùn)練方案相同。

2.運(yùn)輸(轟炸)機(jī)飛行人員鼻竇氣壓功能階梯式訓(xùn)練方案

1)飛行員：低壓艙以6 m/s 速率“上升”到海拔2 000 m 高度，停留5 min，以3 m/s 的速率“下降”至地面。

休息10 min后，以10 m/s 速率“上升”到海拔2 000 m 高度，停留5 min，以5 m/s 的速率“下降”至地面。

休息10 min后，以12 m/s 速率“上升”到海拔2 000 m 高度，停留5 min，以6 m/s 的速率“下降”至地面。

在下降過(guò)程中，飛行員間斷做吞咽動(dòng)作以平衡鼻竇腔內(nèi)外壓力，該階梯式訓(xùn)練方案1 次/d，共訓(xùn)練5 d。

2)空中戰(zhàn)勤、技勤人員：在下降過(guò)程中，除采用吞咽動(dòng)作以平衡鼻竇腔內(nèi)外壓力外，還可采用捏鼻鼓氣動(dòng)作。其他與飛行員的階梯式訓(xùn)練方案相同。

3.殲擊機(jī)飛行員鼻竇氣壓功能階梯式訓(xùn)練方案

低壓艙以15 m/s“上升”到海拔2 000 m 高度，停留5 min，以8 m/s 的速率“下降”至地面。

休息10 min后，以20 m/s 速率“上升”到海拔2 000 m 高度，停留5 min，以12 m/s 的速率“下降”至地面。

休息10 min后，以25m/s 速率“上升”到海拔2 000 m 的高度，停留5 min，以15 m/s 的速率“下降”至地面。

在下降過(guò)程中，飛行員間斷做吞咽動(dòng)作以平衡鼻竇腔內(nèi)外壓力。該階梯式訓(xùn)練方案1 次/d，共訓(xùn)練5 d。

五、鼻竇氣壓功能訓(xùn)練效果評(píng)定

(一)評(píng)定時(shí)機(jī)

在完成階梯式訓(xùn)練后2 d 進(jìn)行，儀器設(shè)備準(zhǔn)備、醫(yī)務(wù)人員和飛行人員準(zhǔn)備與訓(xùn)練方法部分相同。

(二)評(píng)定方案

1.直升機(jī)飛行人員

低壓艙以10 m/s(評(píng)定對(duì)象為運(yùn)輸、搜救直升機(jī)飛行人員)至15 m/s(評(píng)定對(duì)象為高性能武裝直升機(jī)飛行員) 速率“上升”到海拔4 000 m 高度，停留5 min，在4 000 m～ 2 000 m 以10 m/s(高性能武裝直升機(jī)飛行員)至8 m/s(運(yùn)輸、搜救直升機(jī)飛行人員)的速率“下降”，在2 000 m 以下以8 m/s(高性能武裝直升機(jī)飛行員)至5 m/s(運(yùn)輸、搜救直升機(jī)飛行人員)的速率“下降”至地面。

在下降過(guò)程中，飛行員間斷做吞咽動(dòng)作，空中戰(zhàn)勤、技勤人員除采用吞咽動(dòng)作外，還可采用捏鼻鼓氣動(dòng)作，以平衡鼻竇腔內(nèi)外壓力。

2.運(yùn)輸(轟炸)機(jī)飛行人員

低壓艙以15～ 20 m/s 速率“上升”到海拔4 000 m高度，停留5 min，在4 000～ 2 000 m 以20～ 15 m/s的速率“下降”，在2 000 m 以下以10～ 8 m/s 的速率“下降”至地面。

在下降過(guò)程中，飛行員間斷做吞咽動(dòng)作，空中戰(zhàn)勤、技勤人員除采用吞咽動(dòng)作外，還可采用捏鼻鼓氣動(dòng)作，以平衡鼻竇腔內(nèi)外壓力。

3.殲擊機(jī)飛行人員

低壓艙以20～ 30 m/s 速率“上升”到海拔4 000 m高度，停留5 min，在4 000～ 2000 m 以30～ 25 m/s的速率“下降”，在2 000 m 以下以20～ 15 m/s 的速率“下降”至地面。

在下降過(guò)程中，飛行員間斷做吞咽動(dòng)作，以平衡鼻竇腔內(nèi)外壓力。

(三)評(píng)定結(jié)論

1.鼻竇氣壓功能良好低壓艙檢查上升/下降過(guò)程中，評(píng)定對(duì)象無(wú)明顯鼻竇區(qū)痛，返回地面鼻內(nèi)窺鏡檢查與低壓艙上升前相比無(wú)明顯變化，鼻竇CT 掃描無(wú)炎性影。

2.鼻竇氣壓功能較好低壓艙檢查上升/下降過(guò)程中，評(píng)定對(duì)象鼻竇區(qū)輕微痛，返回地面鼻內(nèi)窺鏡檢查與低壓艙上升前相比無(wú)明顯變化或僅有少許分泌物，鼻竇CT 掃描顯示輕微炎性影。

3.鼻竇氣壓功能不良低壓艙檢查上升/下降過(guò)程中，評(píng)定對(duì)象鼻竇區(qū)明顯疼痛，返回地面鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔有較多的分泌物，鼻竇CT 掃描顯示明顯炎性影或血腫。同時(shí)患耳氣壓功能不良，其評(píng)定結(jié)論見(jiàn)《軍事飛行員耳氣壓功能訓(xùn)練方法與評(píng)定指南(2021)》[2]。

六、注意事項(xiàng)

1.鼻竇氣壓功能訓(xùn)練方案為低壓艙內(nèi)模擬飛行由上升/下降慢速率，階梯式逐步達(dá)到較快的上升/下降速率，提供的建議速率供一般情況下進(jìn)行訓(xùn)練，特殊情況如按建議的最慢速率訓(xùn)練下降時(shí)，受訓(xùn)飛行人員仍有較明顯的癥狀，可以上升一定高度，經(jīng)適當(dāng)休息甚至采用捏鼻鼓氣動(dòng)作后，再按低于建議的下降速率下降至地面，經(jīng)重新評(píng)估后決定是否繼續(xù)訓(xùn)練。反復(fù)訓(xùn)練無(wú)癥狀后再逐步增加速率，最后達(dá)到的最快上升/下降訓(xùn)練速率，相當(dāng)于評(píng)定時(shí)的上升/下降速率，以滿足實(shí)裝飛行時(shí)不同機(jī)種對(duì)不同飛行人員的鼻竇氣壓功能要求。

2.鼻竇氣壓功能的提高性訓(xùn)練，主要在承擔(dān)飛行人員療養(yǎng)和年度大體檢任務(wù)的療養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，也可在承擔(dān)收治飛行人員任務(wù)的醫(yī)療單位進(jìn)行。而因病治療后和預(yù)防性訓(xùn)練，主要在醫(yī)療單位進(jìn)行。訓(xùn)練和評(píng)定的方案和結(jié)果除在醫(yī)療單位存檔外，要記錄在飛行人員健康登記本上，并同時(shí)明確提出對(duì)部隊(duì)航空軍醫(yī)工作的進(jìn)一步建議。經(jīng)過(guò)鼻竇氣壓功能訓(xùn)練的飛行人員返回部隊(duì)后，航空軍醫(yī)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議做好跟蹤和隨訪，記錄飛行中飛行人員鼻竇氣壓功能的訓(xùn)練效果，為制(修)訂標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。3.同時(shí)患耳氣壓功能不良者，其注意事項(xiàng)見(jiàn)《軍事飛行員耳氣壓功能訓(xùn)練方法與評(píng)定指南(2021)》[2]。

執(zhí)筆專(zhuān)家：徐先榮，翟麗紅

參與討論專(zhuān)家(按姓氏拼音順序)：卞卡(空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院)、陳宏(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院)、陳曉旭(解放軍95935 部隊(duì)航醫(yī)室)、崔麗(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、傅衛(wèi)紅(空軍第九八六醫(yī)院)、付兆君(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、何琳(空軍杭州特勤療養(yǎng)中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養(yǎng)中心)、賈宏博(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、金占國(guó)(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鞠金濤(海軍特色醫(yī)學(xué)中心)、李玲(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院)、李相生(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、李遠(yuǎn)軍(中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、廉武星(聯(lián)勤保障部隊(duì)九八八醫(yī)院)、劉紅巾(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉娟(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉勇(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、孟永霞(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院)、孫晶晶(解放軍95437 部隊(duì)場(chǎng)站醫(yī)院)、施斌斌(東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、田建全(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、王建昌(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王開(kāi)輝(聯(lián)勤保障部隊(duì)大連康復(fù)療養(yǎng)中心)、王廣云(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王萬(wàn)師(中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、王小成(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、王秀明(北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、徐先榮(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、曾葭(海軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張丹(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張俊奇(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張青(空軍第九八六醫(yī)院)、張向陽(yáng)(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張遠(yuǎn)晨露(解放軍93427 部隊(duì)航醫(yī)室)、張揚(yáng)(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鄭軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、周新紅(新疆軍區(qū)總醫(yī)院)、鄒志康(空軍軍醫(yī)大學(xué)科研學(xué)術(shù)處)