佟玥麗, 湯佳駿, 阮 祺, 趙 嵐, 普 鷹

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院 護(hù)理部, 上海, 200080)

圍術(shù)期壓力性損傷(PPI)是指患者因手術(shù)發(fā)生的皮膚和(或)潛在皮下組織的局限性損傷，多位于骨隆突出或與醫(yī)療設(shè)備接觸部位，常見(jiàn)于術(shù)后1～3 d[1]。PPI可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件，影響患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，降低醫(yī)療資源利用率[2]。循證研究[3]表明PPI管理應(yīng)包含術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、損傷預(yù)防計(jì)劃制定、術(shù)中壓力支撐、術(shù)后管理隨訪等多個(gè)關(guān)鍵步驟。盡管PPI已成為手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)[4], 但由于護(hù)理信息化平臺(tái)建設(shè)不足、圍術(shù)期護(hù)理流程銜接不完善等原因，尚不能實(shí)現(xiàn)PPI的智能化管理?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》[5]提出要深度融合移動(dòng)信息技術(shù)與護(hù)理服務(wù)，推動(dòng)護(hù)理服務(wù)模式創(chuàng)新，提高護(hù)理服務(wù)效率。

Munro圍術(shù)期患者壓力性損傷評(píng)估量表(Munro量表)是目前臨床常用的PPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后共3個(gè)維度的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，具有較好的預(yù)測(cè)效度[6]。2020年7月，本院借助移動(dòng)護(hù)理信息化平臺(tái)將Munro量表嵌入掌上電腦(PDA)設(shè)備，構(gòu)建了PPI智能移動(dòng)護(hù)理模式，實(shí)現(xiàn)了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后壓力性損傷的統(tǒng)一管理，并于2020年10月正式使用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 基于Munro量表的PPI智能移動(dòng)護(hù)理模式的構(gòu)建

1.1 專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的組建

專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)包括護(hù)理、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、普外科、信息中心等多學(xué)科專(zhuān)家共7名，其中護(hù)理專(zhuān)家3名(護(hù)理部主任、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、普外科護(hù)士長(zhǎng))、臨床醫(yī)生2名、信息中心工程師1名、麻醉師1名，具體負(fù)責(zé)討論并制訂智能移動(dòng)護(hù)理模式、協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌智能移動(dòng)端信息建設(shè)及臨床應(yīng)用。參照美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(NPUAP)2016年最新壓瘡指南以及美國(guó)壓力性損傷咨詢(xún)委員會(huì)(NPIAP)《2019版預(yù)防和治療壓力性損傷: 快速參考指南》制訂相關(guān)干預(yù)措施。

1.2 移動(dòng)護(hù)理信息化平臺(tái)搭建

移動(dòng)護(hù)理信息化平臺(tái)以醫(yī)院信息系統(tǒng)為支撐，利用無(wú)線局域網(wǎng)傳輸信息，抓取醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))的數(shù)據(jù)后整合。本院信息系統(tǒng)基于Python語(yǔ)言開(kāi)發(fā)，并與移動(dòng)PDA端進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)提取與信息推送。基于PPI風(fēng)險(xiǎn)管理的需要，移動(dòng)護(hù)理信息化平臺(tái)在原有護(hù)理記錄基礎(chǔ)上補(bǔ)充PPI宣教視頻、構(gòu)建Munro評(píng)估量表模塊，對(duì)量表各指標(biāo)關(guān)聯(lián)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)提取，并在計(jì)算得分后實(shí)時(shí)標(biāo)記PPI, 同時(shí)推送評(píng)估提醒。最后，在基于Android開(kāi)發(fā)的PDA系統(tǒng)中嵌入Munro量表的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后共3個(gè)一級(jí)條目，并下設(shè)16個(gè)二級(jí)條目。

手術(shù)前條目基于患者住院一般資料及術(shù)前訪視單信息抓取，包括患者活動(dòng)度、空腹時(shí)間、血清白蛋白水平、體質(zhì)量指數(shù)、30～180 d體質(zhì)量降低情況、年齡和健康不利因素等6個(gè)指標(biāo)。手術(shù)中條目基于手術(shù)安全核查單、麻醉記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單數(shù)據(jù)及巡回護(hù)士評(píng)估，納入美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、麻醉類(lèi)型、體溫、低血壓、皮膚潮濕程度、體外循環(huán)、表面移動(dòng)情況、患者體位等信息; 術(shù)后抓取手術(shù)電子記錄單中的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與失血量共2個(gè)指標(biāo)。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分1～3分，由護(hù)理人員點(diǎn)擊方框補(bǔ)充并核對(duì)信息后自動(dòng)累計(jì)相應(yīng)評(píng)分。術(shù)前評(píng)分≤7分為低風(fēng)險(xiǎn), 8～16分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥17分為高風(fēng)險(xiǎn); 手術(shù)前和手術(shù)中累計(jì)計(jì)分≤14分為低風(fēng)險(xiǎn), 15～26分為中風(fēng)險(xiǎn), ≥27分為高風(fēng)險(xiǎn); 圍術(shù)期累計(jì)計(jì)分≤16分為低風(fēng)險(xiǎn), 17～29分為中風(fēng)險(xiǎn), ≥30分為高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于各等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)患者，移動(dòng)系統(tǒng)將風(fēng)險(xiǎn)信息自動(dòng)推送至護(hù)理信息系統(tǒng)，進(jìn)行高危風(fēng)險(xiǎn)提醒與PPI高風(fēng)險(xiǎn)患者紅色標(biāo)記，提醒臨床護(hù)士予以關(guān)注。

1.3 構(gòu)建智能移動(dòng)護(hù)理模式

1.3.1 術(shù)前訪視模塊: 術(shù)前1 d由手術(shù)室專(zhuān)職護(hù)士查閱患者病歷后，攜帶移動(dòng)護(hù)理終端至患者所在病區(qū)進(jìn)行術(shù)前訪視。掃描腕帶核對(duì)患者信息無(wú)誤后，播放移動(dòng)設(shè)備中下載的宣教視頻，視頻內(nèi)容有: ① 手術(shù)室基本概況，包括手術(shù)室所在樓層、手術(shù)室具體布局與分區(qū)、手術(shù)相關(guān)儀器設(shè)備配置等; ② 手術(shù)團(tuán)隊(duì)介紹，包括患者主診醫(yī)師簡(jiǎn)歷、手術(shù)室護(hù)理與麻醉團(tuán)隊(duì)介紹、手術(shù)相關(guān)人員分工協(xié)作等; ③ 手術(shù)流程介紹，包括手術(shù)體位擺放、靜脈通路建立、麻醉與鎮(zhèn)痛、術(shù)中護(hù)理配合等; ④ 圍術(shù)期注意事項(xiàng)，包括禁食禁水、備皮、手術(shù)衣穿戴方式等。視頻播放過(guò)程中輔以講解，并耐心回答患者對(duì)于宣教內(nèi)容的疑問(wèn)，最后完成護(hù)理評(píng)估，填寫(xiě)移動(dòng)設(shè)備中的Munro量表術(shù)前部分。根據(jù)自動(dòng)生成的PPI術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)以及智能推送的護(hù)理方案，給予相應(yīng)層級(jí)的健康宣教。告知患者根據(jù)自身的病情增加熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝取，必要時(shí)少食多餐; 確?；颊叽矄魏筒√?hào)服平整、不受潮。

1.3.2 術(shù)中管理模塊: 手術(shù)當(dāng)日患者接入手術(shù)間后由巡回護(hù)士在移動(dòng)終端了解術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)，并對(duì)系統(tǒng)提示的術(shù)前中高風(fēng)險(xiǎn)予以積極關(guān)注。巡回護(hù)士使用Munro量表術(shù)中評(píng)估模塊補(bǔ)充患者術(shù)中信息，更新患者皮膚潮濕程度、體外循環(huán)、表面移動(dòng)情況及體位信息。移動(dòng)終端結(jié)合術(shù)中各指標(biāo)予以術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)二次評(píng)分，自動(dòng)更新風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記和推送護(hù)理措施。對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)患者，使用凝膠墊擴(kuò)大受壓區(qū)域，降低壓強(qiáng); 使用海綿墊保護(hù)受壓部位; 至少每2 h檢查麻醉導(dǎo)線、氣管插管位置，巡視患者受壓部位情況。高風(fēng)險(xiǎn)患者由手術(shù)室壓力性損傷小組核實(shí)評(píng)估結(jié)果，并指導(dǎo)制訂預(yù)防措施。告知外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生存在壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，需要控制手術(shù)時(shí)間和麻醉蘇醒的時(shí)間。在中風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理基礎(chǔ)上，必要時(shí)每1 h檢查1次麻醉導(dǎo)線和氣管插管位置，并巡視患者受壓部位情況; 在手術(shù)條件允許的情況下，每2 h調(diào)整1次體位。當(dāng)出現(xiàn)可疑壓力性損傷時(shí)，與手術(shù)室壓力性損傷專(zhuān)員共同評(píng)估，并根據(jù)2016年壓力性損傷指南進(jìn)行分期。

1.3.3 術(shù)后管理隨訪模塊: 自患者出手術(shù)室進(jìn)入麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU)或直接進(jìn)入ICU后，信息系統(tǒng)獲取患者入科信息后，結(jié)合患者手術(shù)電子記錄單生成術(shù)后PPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，對(duì)患者PPI風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行更新并推送至PACU或ICU責(zé)任護(hù)士。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后PPI風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)變化予以整合分析，記錄至護(hù)理記錄單。同時(shí)檢查患者入科時(shí)皮膚完整性，并按照ICU評(píng)估推送時(shí)間定期復(fù)評(píng)與隨訪。隨訪內(nèi)容包含壓力性損傷發(fā)生情況及預(yù)防措施，通過(guò)PDA記錄于術(shù)后訪視單，如果術(shù)后未發(fā)生急性壓力性損傷，隨訪3 d; 如果術(shù)后發(fā)生急性壓力性損傷，隨訪至壓力性損傷痊愈、患者出院或死亡。

2 基于Munro量表的PPI智能移動(dòng)護(hù)理模式的應(yīng)用

2.1 培訓(xùn)與考核

護(hù)理部與信息中心采用院內(nèi)講座與信息推送方式，對(duì)醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士及外科護(hù)士進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包含Munro量表內(nèi)容、PDA操作及文書(shū)記錄規(guī)范等。培訓(xùn)完成后，學(xué)員需接受考核，考核內(nèi)容為基于案例的紙質(zhì)版Munro量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與智能移動(dòng)護(hù)理模式風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，要求學(xué)員可正確使用PDA規(guī)范評(píng)估PPI風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 正式應(yīng)用

2.2.1 應(yīng)用對(duì)象: 采用整群抽樣法，選取2020年10—12月于上海市第一人民醫(yī)院接受外科擇期手術(shù)的患者為應(yīng)用對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～75歲者; ② 既往無(wú)手術(shù)史者; ③ 非急診手術(shù)者; ④ 自愿參加本研究且由患者本人或家屬簽署知情同意書(shū); ⑤ 普外科、泌尿外科、骨科、胸外科及神經(jīng)外科手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 罹患心肌病、冠心病或紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者; ② 合并嚴(yán)重慢性肺疾病或處于肺部感染活動(dòng)期者; ③ 嚴(yán)重肝腎功能不全者; ④ 患有皮膚病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、天皰瘡、濕疹、銀屑病等皮膚損傷者。

2.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法: 比較2020年7—9月與2020年10—12月手術(shù)室行擇期手術(shù)患者的PPI發(fā)生情況。PPI發(fā)生率=手術(shù)患者中發(fā)生PPI的病例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)手術(shù)患者總例數(shù)×100%, 采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 評(píng)價(jià)結(jié)果: 應(yīng)用前擇期手術(shù)患者2 426例，壓力性損傷發(fā)生例數(shù)為43例, PPI發(fā)生率為1.77%。應(yīng)用后擇期手術(shù)患者共2 302例，壓力性損傷發(fā)生例數(shù)為17例, PPI發(fā)生率為0.74%。應(yīng)用智能移動(dòng)護(hù)理模式后, PPI發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.079,P=0.002)。

3 討 論

3.1 移動(dòng)護(hù)理模式在圍術(shù)期患者管理中具有重要作用

隨著醫(yī)學(xué)模式的逐步轉(zhuǎn)變，移動(dòng)護(hù)理訪視在傳統(tǒng)術(shù)前訪視模式的基礎(chǔ)上，順應(yīng)信息化、科技化時(shí)代的發(fā)展方向，結(jié)合移動(dòng)信息設(shè)備等媒介，減少了遺漏與差錯(cuò)，簡(jiǎn)化了訪視流程，提高了訪視效率[7-11]。本研究所使用的移動(dòng)護(hù)理訪視系統(tǒng)，通過(guò)掃描患者腕帶，可自動(dòng)校驗(yàn)患者信息、床位信息與臨床指標(biāo)。進(jìn)入護(hù)理評(píng)估界面后，根據(jù)護(hù)士選擇的評(píng)估表單類(lèi)型，系統(tǒng)將顯示表單內(nèi)容。勾選相應(yīng)項(xiàng)目完成評(píng)估后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算評(píng)估得分，待護(hù)士簽名確認(rèn)后，最終評(píng)估結(jié)果將保存在系統(tǒng)內(nèi)。當(dāng)進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后評(píng)估時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)讀取患者已有評(píng)分情況，并彈出當(dāng)前階段的評(píng)分表，提示后續(xù)操作，實(shí)現(xiàn)了從人工到自動(dòng)、從自覺(jué)到強(qiáng)制、從分散到集中的訪視模式轉(zhuǎn)變。既往術(shù)前訪視多以紙質(zhì)化方式展開(kāi)，存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、隨意涂改等問(wèn)題，而移動(dòng)護(hù)理模式實(shí)現(xiàn)表格電子化，終端設(shè)備自動(dòng)核對(duì)漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)并進(jìn)行警示; 條目修改方便，避免了紙質(zhì)化表格涂改、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤等問(wèn)題; 數(shù)據(jù)即時(shí)同步，無(wú)需重復(fù)錄入，有效減少護(hù)理人員工作量。本研究中無(wú)患者失訪，亦無(wú)臨床信息缺失或遺漏，提示移動(dòng)護(hù)理模式具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.2 基于Munro量表構(gòu)建的智能移動(dòng)護(hù)理模式實(shí)現(xiàn)了圍術(shù)期統(tǒng)一管理

Munro量表是專(zhuān)用于手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的預(yù)測(cè)量表，該量表基于無(wú)縫式圍術(shù)期動(dòng)態(tài)評(píng)估設(shè)計(jì)，但由于其涉及外科病區(qū)、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室等多部門(mén)，評(píng)估耗時(shí)較長(zhǎng)，受評(píng)估依從性影響，在實(shí)際應(yīng)用中存在困難[12]。另外，外科病房或ICU常用Braden量表進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但Braden量表缺乏與患者手術(shù)相關(guān)的特異性因素，因此對(duì)PPI的預(yù)測(cè)效果劣于Munro量表[13]。評(píng)估工具選擇的不連貫也進(jìn)一步增加了手術(shù)室、PACU及外科ICU責(zé)任護(hù)士的工作量，給患者PPI動(dòng)態(tài)序貫性評(píng)估的準(zhǔn)確性帶來(lái)了挑戰(zhàn)。本研究構(gòu)建的移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)可以通過(guò)PDA掃描抓取數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)輸入和輸出信息共享，有助于各科室護(hù)士對(duì)患者損傷風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)用與更新，保障了PPI評(píng)估的連續(xù)性。該系統(tǒng)的輸出端不僅能顯示PPI風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，還能輸出相對(duì)應(yīng)的護(hù)理方案，而護(hù)理方案則是本項(xiàng)目組參考NPUAP2016年最新壓瘡指南以及NPIAP《2019版預(yù)防和治療壓力性損傷: 快速參考指南》設(shè)計(jì)的，是目前全球公認(rèn)的最新或最佳的干預(yù)方法。因此，基于Munro量表構(gòu)建的智能移動(dòng)護(hù)理模式實(shí)現(xiàn)了全院PPI的統(tǒng)一管理。

3.3 基于Munro量表構(gòu)建的智能移動(dòng)護(hù)理模式有助于PPI分級(jí)護(hù)理

Munro量表作為美國(guó)手術(shù)室護(hù)理協(xié)會(huì)推薦的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，內(nèi)容涵蓋了患者圍術(shù)期階段麻醉類(lèi)型、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中生命體征變化等因素，具有較強(qiáng)的針對(duì)性，同時(shí)評(píng)估具有整體性和動(dòng)態(tài)性，因此廣泛運(yùn)用于手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[14-18]?；贛unro量表評(píng)分開(kāi)展分級(jí)護(hù)理措施對(duì)于減少PPI具有一定的指導(dǎo)意義與實(shí)踐價(jià)值。分級(jí)護(hù)理的概念由中國(guó)護(hù)理學(xué)專(zhuān)家張開(kāi)秀、黎秀芳于20世紀(jì)50年代首次提出，并逐漸推廣應(yīng)用至臨床。分級(jí)護(hù)理的核心要義在于明確各級(jí)護(hù)理的病情依據(jù)，實(shí)施相應(yīng)的臨床護(hù)理措施，并以此為依據(jù)，構(gòu)建臨床護(hù)理人員梯隊(duì)，合理利用護(hù)理人力資源，從而促進(jìn)臨床護(hù)理以及管理工作的規(guī)范化開(kāi)展。本研究基于Munro量表風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)構(gòu)建了智能移動(dòng)護(hù)理模式，應(yīng)用后將醫(yī)院PPI發(fā)生率降至0.74%, 與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道相比，顯著降低了壓力性損傷的發(fā)生率。此外，分級(jí)護(hù)理策略可實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源的有效利用，在當(dāng)前護(hù)理行業(yè)人力、物力及時(shí)間成本相對(duì)緊張的情況下，有效降低不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，本研究通過(guò)將Munro量表嵌入智能移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，構(gòu)建了適用于PPI管理的智能護(hù)理模式，有效降低了PPI的發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)了圍術(shù)期患者PPI的動(dòng)態(tài)評(píng)估、高危識(shí)別、統(tǒng)一管理和分級(jí)護(hù)理。Munro量表?xiàng)l目繁多，臨床評(píng)估工作量較大，智能移動(dòng)護(hù)理模式可在一定程度上提升評(píng)估效率，完善患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理的有效銜接，形成PPI分級(jí)管理的有效閉環(huán)。但該系統(tǒng)目前仍處于初期應(yīng)用階段，后續(xù)可通過(guò)對(duì)接院內(nèi)信息化平臺(tái)與微信宣教平臺(tái)，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)一步開(kāi)發(fā)精準(zhǔn)化宣教與隨訪方案，并構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化PPI臨床路徑與管理方案，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)PPI精準(zhǔn)化管理。