“康護(hù)教”復(fù)合式治療在踝關(guān)節(jié)扭傷中的應(yīng)用研究

李俊佳 何慧慧 藺星羽 鄔春艷

摘要：隨著體育運(yùn)動(dòng)的廣泛開展，很多人為了自身的健康而逐漸加入體育鍛煉的隊(duì)伍中，但往往很多人的自我保護(hù)意識(shí)不是很強(qiáng)，在運(yùn)動(dòng)過程中更容易造成運(yùn)動(dòng)損傷。且受傷部位是最常見的踝關(guān)節(jié)扭傷，踝關(guān)節(jié)是人體中比較容易扭傷的關(guān)節(jié)，不僅因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)靈活，還與踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)有關(guān)。腳踝最容易扭傷的一種是跖屈，腳踝內(nèi)側(cè)韌帶比外側(cè)韌帶強(qiáng)，所以腳踝的角度大于外翻角度，強(qiáng)韌的內(nèi)側(cè)韌帶讓腳踝幾乎不可能外翻。該文主要通過分析運(yùn)動(dòng)中踝關(guān)節(jié)扭傷的一些原因，了解踝關(guān)節(jié)扭傷的治療進(jìn)展，綜合分析提出“康護(hù)教”復(fù)合式治療方案，從康復(fù)、護(hù)理、和情景教育三方面結(jié)合加速踝關(guān)節(jié)扭傷康復(fù)的進(jìn)程。希望能幫助患者進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，并能早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)扭傷;護(hù)理;康復(fù);情景教育

急性踝關(guān)節(jié)扭傷在臨床上是一種常見疾病，易發(fā)于各類日常生活場景中，且覆蓋人群廣，不論男女老少均有急性踝關(guān)節(jié)扭傷的可能。在人體的負(fù)重關(guān)節(jié)里踝關(guān)節(jié)顯得格外重要，受到的負(fù)重壓力大約是身體質(zhì)量的2-5倍，因此，踝關(guān)節(jié)較易出現(xiàn)扭傷、骨折等，伴有氣滯血瘀，大部分都是因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)突然發(fā)生了過度的內(nèi)外翻轉(zhuǎn)引起的。在骨科門診以及急診中最為常見的損傷是踝關(guān)節(jié)扭傷，占整個(gè)運(yùn)動(dòng)損傷的15%，而其中85%為外側(cè)韌帶損傷。對其認(rèn)識(shí)不足、延誤治療，會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而出現(xiàn)繼發(fā)病變。最常見的是慢性滑膜炎，即患者在長時(shí)間行走后可感覺到踝關(guān)節(jié)的腫脹、酸痛感。嚴(yán)重者可出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而需手術(shù)治療。急性踝關(guān)節(jié)扭傷處理得當(dāng)，80%的患者可恢復(fù)正常，主要表現(xiàn)為傷后踝關(guān)節(jié)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腫痛、伴有活動(dòng)受限。治療可遵循RICE原則及改進(jìn)的POLICE原則，需要注意的是急性踝關(guān)節(jié)扭傷的急性期與恢復(fù)期所采取的護(hù)理方式大相徑庭。這兩個(gè)階段若某一階段處理不及時(shí)或不恰當(dāng)，易引發(fā)韌帶松弛與韌帶骨化等嚴(yán)重后果，踝關(guān)節(jié)功能受損，日常會(huì)反復(fù)扭傷，會(huì)給生活帶來影響，以及生活質(zhì)量的下降。由此，對急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者進(jìn)行科學(xué)護(hù)理就顯得尤為重要。

一、常規(guī)護(hù)理

（一）冷敷

在踝關(guān)節(jié)扭傷的急性期，患者踝部扭傷后的48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該立即用冰塊或冰袋對患處進(jìn)行局部冷敷，每次冷敷20分鐘，冷敷時(shí)觀察受傷部位，避免凍傷，急性期的冷敷使患處毛細(xì)血管收縮，可起到消除消腫、減輕疼痛、減輕出血的作用。注意48小時(shí)候才可以采取熱敷活血化瘀的方法，若急性期采用熱敷就會(huì)增加踝關(guān)節(jié)扭傷部位的血液循環(huán)，使局部出血增多，可以使局部的腫脹更加明顯。如果腫脹嚴(yán)重的話，也可以導(dǎo)致局部更加疼痛。我國中南大學(xué)、耶魯大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)博士吳宏偉為了解冷（冰）敷在急性踝關(guān)節(jié)扭挫傷治療中的作用，將500例急性踝關(guān)節(jié)扭傷和挫傷的病人隨機(jī)分成兩組，以了解冷（冰）敷在治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷和急性踝關(guān)節(jié)挫傷中的作用。A組使用冷水（冰塊）冷敷和藥物治療，而B組只用藥物治療。根據(jù)傷后局部疼痛及壓痛，腫脹程度，腫脹消退的時(shí)間，功能恢復(fù)時(shí)間等作為指標(biāo)進(jìn)行療效觀察，結(jié)果顯示A組在各項(xiàng)指標(biāo)改善的情況明顯優(yōu)于B組。

（二）加壓包扎

加壓包扎可以促進(jìn)毛細(xì)血管收縮，防止傷口滲出、水腫、腫脹、瘀傷、出血。廣東省廣州市正骨醫(yī)院護(hù)理部副主任、主管護(hù)師陳錢對62例踝關(guān)節(jié)損傷患者采用彈力繃帶加壓包扎治療方案，并且進(jìn)行了療效的觀察，在治療1個(gè)月后，其中37例有顯著療效，在24例中有1例患者因受傷時(shí)間超過24小時(shí)且高齡，發(fā)生踝關(guān)節(jié)疼痛而最終無效果，此方法對踝關(guān)節(jié)損傷患者的治療中具有可推廣且實(shí)用的價(jià)值。

（三）休息

建議在原地休息，以免加重自身的損傷。一般而言，要過半個(gè)月左右才能正常行走，如果傷勢嚴(yán)重，還可能要一個(gè)月左右才可恢復(fù)正常行走。早期要注重休息，減少對患肢的活動(dòng)，抬高患側(cè)肢體，能加快淋巴液和血液回流，以減少受傷部位充血、水腫。避免吃帶有刺激性的食物，平時(shí)要注意清淡飲食，可以多吃一些營養(yǎng)類的燉湯。

（四）藥物治療

由于個(gè)體差異很大，無最好、最快、最有效的藥物，除常用的非處方藥外，其余需在醫(yī)生的指導(dǎo)下，還要充分結(jié)合個(gè)人情況最終才會(huì)選擇最適合的藥物。急性損傷患者可以應(yīng)用非甾體類抗炎藥物減輕疼痛和炎癥。但應(yīng)用前要確保患者無禁忌證。應(yīng)用新的COX-2抑制劑，對伴有胃腸道疾病的患者較為安全。一般情況下，不推薦麻醉類藥物止痛。藥物不能改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)時(shí)應(yīng)就醫(yī)后進(jìn)一步治療。

二、康復(fù)訓(xùn)練

踝關(guān)節(jié)扭傷后不要急于下地活動(dòng)和持重物，須在踝部炎癥消退后方可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練的目的是逐漸恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。在踝關(guān)節(jié)扭傷恢復(fù)期的早期，如果患者想下地活動(dòng)時(shí)，尤其是剛開始受傷的前6周，不能穿高跟鞋或高幫鞋，可借助一些外部的支具來保護(hù)患側(cè)肢體，使其逐漸承重，行走時(shí)要正常走路，腳跟先著地，然后整個(gè)腳掌再著地;若足踝扭傷嚴(yán)重程度為Ⅲ級(jí)，建議使用膝蓋下石膏或者半剛性護(hù)踝固定患肢，通過關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉訓(xùn)練、平衡力訓(xùn)練等逐步恢復(fù)足踝肌力、穩(wěn)定性及靈活性。首先關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練是拉伸喚醒周圍緊張的肌肉功能，避免長時(shí)間的不運(yùn)動(dòng)造成踝關(guān)節(jié)的粘連、肌力減退，逐漸恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如提踵、轉(zhuǎn)腳踝、足尖寫字等。其次，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無疼痛感即可進(jìn)行肌肉訓(xùn)練，肌肉訓(xùn)練是訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)的肌肉力量，增強(qiáng)其穩(wěn)定性。如自重提踵訓(xùn)練、勾腳尖訓(xùn)練、抗阻內(nèi)外翻訓(xùn)練和抗阻繃腳訓(xùn)練等。第三，平衡力訓(xùn)練是訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)的平衡穩(wěn)定性，可從側(cè)平舉單腳到閉目抱胸前舉單腳，逐漸增加強(qiáng)度，循序漸進(jìn)。在踝關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)的后期，建議患者有護(hù)踝保護(hù)的前提下可進(jìn)行適度地跑跳訓(xùn)練，如蛇形跑、折返跑、八字跑、跑跳等，還可以借助推拿、中藥外敷、電針、手法治療、物理因子治療等方法以促進(jìn)康復(fù)，例如主動(dòng)與被動(dòng)軟組織和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及前-后距骨松動(dòng)術(shù)等，在無痛范圍內(nèi)逐漸減輕踝關(guān)節(jié)的腫脹，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使步態(tài)參數(shù)恢復(fù)正常。也可應(yīng)用推拿、分級(jí)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和無負(fù)重及負(fù)重下活動(dòng)松動(dòng)術(shù)，以改善患者的踝關(guān)節(jié)背屈角度、負(fù)重忍受度和本體感覺。

南通市婦幼保健院骨科孔健醫(yī)師抽取急性踝關(guān)節(jié)扭傷68例，平均分成兩組，一半患者為運(yùn)動(dòng)治療組，另一半34例患者為標(biāo)準(zhǔn)治療組，然后分別對兩組患者在治療前后進(jìn)行AOFAS踝-后足評(píng)分比較。研究發(fā)現(xiàn)治療后1周和2周，標(biāo)準(zhǔn)治療組的AOFAS評(píng)分比運(yùn)動(dòng)治療組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，急性踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床效果在早期康復(fù)鍛煉的時(shí)效果更明顯。

三、情景教育

有部分踝關(guān)節(jié)扭傷患者因?yàn)樽o(hù)理措施與康復(fù)訓(xùn)練的模式種類比較繁多，從而找不到適合自己治療方法。情景式教育能夠使那些對踝關(guān)節(jié)扭傷以及康復(fù)訓(xùn)練不熟悉的患者朋友明白遇到這情況時(shí)該如何處理。情景式健康教育對不便行動(dòng)的患者也可以提供便捷式康復(fù)訓(xùn)練，使患者的病情恢復(fù)得更快一些。情景式健康教育結(jié)合了護(hù)理措施以及康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容有針對性地向患者制定合適患者的治療方案，有效的緩解、治愈患者的踝關(guān)節(jié)扭傷。天津市天津醫(yī)院張麗麗對133例踝關(guān)節(jié)扭傷患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對照組，干預(yù)后，觀察患者疼痛評(píng)分與干預(yù)前相比降低了一些，腫脹的程度也降低了。對照組的優(yōu)良率比觀察組的患者要低一些;對照組患者的知曉率與觀察組的相比要低一些。由此可見情景式健康教育聯(lián)合專項(xiàng)功能鍛煉能夠有效減輕急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者疼痛及腫脹癥狀，提高疾病知曉率，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

四、結(jié)語

踝關(guān)節(jié)是臨床上常見的運(yùn)動(dòng)損傷，扭傷后有不同程度的疼痛、腫脹，急性期可伴有瘀斑，出現(xiàn)不同程度的活動(dòng)受限，對患者的正常學(xué)習(xí)、生活或工作造成一定的影響。踝關(guān)節(jié)扭傷后若不采取正確的處理方式，走路時(shí)疼痛感明顯，長時(shí)間行走時(shí)對踝關(guān)節(jié)磨損程度會(huì)加大，導(dǎo)致外側(cè)踝關(guān)節(jié)韌帶松動(dòng)甚至斷裂，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，易再發(fā)生二次扭傷，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行相關(guān)檢查，查看韌帶松弛的情況。必要時(shí)可借助磁共振設(shè)備檢查踝關(guān)節(jié)韌帶損傷程度，若韌帶出現(xiàn)明顯松弛或者斷裂，建議患者采用手術(shù)治療方案，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)扭傷后的急性期采取冷敷、加壓包扎、休息和藥物治療等常規(guī)護(hù)理方式，踝部炎癥消退后采用關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉訓(xùn)練、平衡力訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練逐步恢復(fù)足踝肌力、穩(wěn)定性及靈活性，全程結(jié)合情景教育模式，提高患者對疾病知曉率，可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這種“康護(hù)教”復(fù)合式治療方式在踝關(guān)節(jié)扭傷應(yīng)用中效果明顯。

另外，預(yù)防急性踝關(guān)節(jié)扭傷，首先要從經(jīng)常進(jìn)行日常體育運(yùn)動(dòng)鍛煉，加強(qiáng)腿部肌肉力量練習(xí)，如果有踝關(guān)節(jié)傷疾病史，則需要根據(jù)康復(fù)治療師的指導(dǎo)專門加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)小肌肉群的康復(fù)訓(xùn)練，以更好地保護(hù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而有效防止踝關(guān)節(jié)扭傷;其次，不論是在進(jìn)行專門的體育運(yùn)動(dòng)之前，還是在進(jìn)行需要腳部發(fā)力較大的體力勞動(dòng)之前，一定要進(jìn)行充分的熱身活動(dòng)，包括專門的踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)與髓部的熱身活動(dòng)，以充分調(diào)動(dòng)身體各部位的機(jī)能活性，降低踝關(guān)節(jié)及其他部位扭傷、拉傷的概率?？偠灾?，在運(yùn)動(dòng)中踝關(guān)節(jié)損傷的影響因素很多，只有深入了解、研究踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性及其影響因素，才能更好地預(yù)防運(yùn)動(dòng)中踝關(guān)節(jié)的損傷。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)、生物力學(xué)、表面肌電以及有限元等新技術(shù)的出現(xiàn)，能夠?yàn)轷钻P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的研究提供了有力的幫助。

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