史佳璐 葛惠雄

（寧波市第一醫(yī)院 寧波 315000）

1 背景

2018 年9 月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員為主要對(duì)象，采取自查、復(fù)查和抽查等方式，重點(diǎn)檢查住院和門(mén)診服務(wù)、藥店購(gòu)藥服務(wù)等。2020 年，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委決定在全國(guó)開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作。2021 年2 月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理法律體系，加大對(duì)違法行為的懲處力度。通過(guò)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系和法規(guī)的不斷完善，理順醫(yī)療、醫(yī)保和患者三方之間長(zhǎng)期信息不對(duì)稱的困境。

醫(yī)院醫(yī)保辦作為醫(yī)保局和醫(yī)院、醫(yī)院和參保人員之間溝通的紐帶，肩負(fù)著保障醫(yī)保基金合理使用和維護(hù)參?；颊呃娴穆氊?zé)。寧波市某三甲醫(yī)院積極探索優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的實(shí)踐路徑，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)外雙路徑醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式的實(shí)踐，為公立醫(yī)院的醫(yī)保精細(xì)化管理提供參考。

2 主要探索和實(shí)踐

2.1 內(nèi)部路徑

2.1.1 以培促學(xué)，深入臨床進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。醫(yī)保改革雖然不斷深化，但部分臨床醫(yī)師難以從粗放式的醫(yī)保管理方式向精細(xì)化、規(guī)范化的合理控費(fèi)觀念轉(zhuǎn)變。為加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管政策的了解，醫(yī)院以院內(nèi)醫(yī)保物價(jià)網(wǎng)格化培訓(xùn)模式為依托，針對(duì)各個(gè)臨床?？频牟煌厣?，自編教材深入病區(qū)進(jìn)行專項(xiàng)指導(dǎo)。對(duì)于繁雜的收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵進(jìn)行?？撇鸱?，結(jié)合飛行檢查、日?？圪M(fèi)對(duì)應(yīng)的違規(guī)行為，向醫(yī)護(hù)人員講解醫(yī)?；鸸芾硪?guī)則及政府加強(qiáng)監(jiān)管的必要性和合理性。根據(jù)醫(yī)保拒付結(jié)果分科室編制分析報(bào)表，對(duì)典型違規(guī)病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)分析原因，引導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)思考規(guī)范診療行為的方法，實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)接受監(jiān)管向自主管理轉(zhuǎn)變。

2.1.2 以檢促建，以行政MDT模式強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)制。隨著智能審核的全覆蓋，以及國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查的常態(tài)化，醫(yī)療行為違規(guī)情況被查率和醫(yī)?；鹁芨堵食噬仙厔?shì)，單靠醫(yī)保辦工作人員的管理難以滿足醫(yī)保基金監(jiān)管需求。因此醫(yī)院建立了由醫(yī)保辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門(mén)協(xié)同管理的行政MDT 模式，以期健全院內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。

對(duì)藥品使用的監(jiān)管，由醫(yī)保辦、藥學(xué)部聯(lián)合對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。設(shè)置重點(diǎn)保障藥的院內(nèi)黑白名單，由醫(yī)保辦提供材料，藥學(xué)部審批用藥名單。嚴(yán)格執(zhí)行外配藥品管理，醫(yī)保辦每月對(duì)外配處方進(jìn)行分析，將疑似誘導(dǎo)性開(kāi)具外配處方的數(shù)據(jù)上報(bào)監(jiān)察科進(jìn)行監(jiān)管，核定違規(guī)后由院紀(jì)委對(duì)開(kāi)單醫(yī)生進(jìn)行約談。

對(duì)診療行為的監(jiān)管，以DRG病組院內(nèi)管理為例，聯(lián)合醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦將RW 值和醫(yī)保DRG 運(yùn)營(yíng)指標(biāo)進(jìn)行整合，應(yīng)用波士頓矩陣對(duì)各科室及各病組進(jìn)行雙維度四象限的評(píng)估，確保院內(nèi)優(yōu)勢(shì)學(xué)科符合醫(yī)療質(zhì)量和合理控費(fèi)的雙重標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.3 細(xì)化數(shù)據(jù)分析，建立醫(yī)保基金監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化流程。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全方位監(jiān)管督導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)保基金使用管理制度由全覆蓋向精細(xì)化發(fā)展。醫(yī)保端返回的大數(shù)據(jù)為醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化提供了依據(jù)。

例如，醫(yī)保DRG 支付傾向于引導(dǎo)醫(yī)院采取“同病同操作同價(jià)”的診療路徑，實(shí)行同一病組按點(diǎn)數(shù)打包付費(fèi)的模式?；诖酥Ц兑?guī)則，醫(yī)院利用信息技術(shù)平臺(tái)將醫(yī)保端返回的分組數(shù)據(jù)，拆分至科室、醫(yī)療組甚至個(gè)人，以“同病同操作同價(jià)”為基礎(chǔ)對(duì)臨床診療規(guī)范、合理用藥等行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估、分析、制表，管理部門(mén)可以快速定位過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療的行為，解決了專業(yè)醫(yī)療知識(shí)壁壘的困境，提高了醫(yī)?；鸸芾硇省Ｍㄟ^(guò)對(duì)客觀數(shù)據(jù)的比較分析，臨床部門(mén)能夠發(fā)現(xiàn)管理中的漏洞，看到本科室與同類(lèi)型科室在合理規(guī)范診療和服務(wù)效率上的差距，促使臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行基金監(jiān)管層面的學(xué)科間交流和自我提高。

2.2 外部路徑

醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)涉及醫(yī)療、醫(yī)保和患者三方，尋求三方的利益共贏，成為了醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)的新探索。

2.2.1 搭建患方溝通橋梁，增強(qiáng)參?；颊呋鸨O(jiān)管配合度。醫(yī)?；鹱鳛閼?yīng)對(duì)參保人員疾病風(fēng)險(xiǎn)的物質(zhì)支撐，可減輕參?；颊咭蚣膊《斐傻慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在基金使用過(guò)程中，主觀上，部分患者因?yàn)榇龅拿つ颗时然蛘邔?duì)基金歸屬權(quán)的錯(cuò)誤認(rèn)知，存在違規(guī)使用個(gè)人賬戶甚至蓄意套取醫(yī)?；鸬男袨??？陀^上，臨床醫(yī)生問(wèn)診時(shí)存在醫(yī)保政策宣傳不及時(shí)、不到位等情況，也容易引起醫(yī)患矛盾。

為解決此類(lèi)問(wèn)題，醫(yī)院在門(mén)診開(kāi)設(shè)了多期包括參保待遇政策講解、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)解析以及預(yù)防醫(yī)?；鹪p騙等多項(xiàng)內(nèi)容的醫(yī)保政策小課堂，向參保人講解易混淆的醫(yī)保概念。同時(shí)建立微信公眾號(hào)向社會(huì)大眾宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要性，引導(dǎo)參?；颊咧鲃?dòng)遵守醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則，建立人人參與醫(yī)保基金監(jiān)管的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。

2.2.2 與保方建立溝通機(jī)制，明確政策界定。目前不論是省版還是國(guó)家版的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)，都存在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定的滯后性，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的理解、除外內(nèi)容的界定都具有一定模糊性。在眾多藥品和醫(yī)用耗材品類(lèi)使用中，因?yàn)獒t(yī)保和醫(yī)院間對(duì)收費(fèi)限用條件理解有偏差，而造成的醫(yī)保拒付情況時(shí)有發(fā)生。

為解決此類(lèi)醫(yī)保拒付問(wèn)題，第一，醫(yī)院積極協(xié)助醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行各項(xiàng)試點(diǎn)工作，主動(dòng)參與智能審核規(guī)則、醫(yī)保支付方式改革等工作的測(cè)試任務(wù)，并在測(cè)試、調(diào)研階段邀請(qǐng)臨床醫(yī)師共同參與，并向醫(yī)保部門(mén)提出合理建議，盡可能在政策制定的前期與醫(yī)保部門(mén)達(dá)成共識(shí)，保證政策落地的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。第二，配合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局建立醫(yī)保專家?guī)?，提供臨床、醫(yī)保、物價(jià)、病案等各個(gè)領(lǐng)域的專家，對(duì)于界定模糊的診療行為、重復(fù)出入院或者新技術(shù)項(xiàng)目提供相對(duì)合理公平的結(jié)論。第三，由醫(yī)院醫(yī)保辦匯總明確日常審核、自查自糾、飛行檢查過(guò)程中的醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則，為醫(yī)院的日常監(jiān)管和績(jī)效考核提供依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院形成由被動(dòng)整改轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)與醫(yī)保管理部門(mén)溝通完善的良性機(jī)制。

3 成效

隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的建成，醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率不斷提高，醫(yī)保拒付金額減少。醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精細(xì)化管理水平不斷提高，過(guò)度使用醫(yī)?；稹⑨t(yī)保政策解釋不到位的投訴案件數(shù)量顯著下降。

相較于2020 年，2021 年醫(yī)院醫(yī)保拒付金額下降11.73%，拒付率下降0.25%，病案互查、飛行檢查中產(chǎn)生的扣罰金額下降96.01%，醫(yī)保相關(guān)投訴案件數(shù)量占醫(yī)院總投訴（信訪）件比例下降0.49%。

4 存在問(wèn)題

4.1 監(jiān)管方式仍以事后監(jiān)管為主，事前事中的監(jiān)管力度有待加強(qiáng)

盡管監(jiān)管力度和涉及范圍逐漸加大，目前醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管方式仍以醫(yī)保部門(mén)事后的反饋和醫(yī)保結(jié)算完后全數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析為主，事前、事中的監(jiān)管仍以人工抽查審核為主。此種模式容易造成的后果包括：一是事后認(rèn)定或者數(shù)據(jù)分析存在時(shí)間差，臨床醫(yī)師無(wú)法第一時(shí)間建立對(duì)于違規(guī)行為的敏感性。二是事后監(jiān)測(cè)到的違規(guī)行為往往牽涉多個(gè)診療行為過(guò)程，溯源難度大，責(zé)任歸屬難以界定，整改效率低。

4.2 因基金監(jiān)管規(guī)則造成推諉病人的情況時(shí)有發(fā)生

由于智能化監(jiān)管力度加強(qiáng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于診療行為有疑點(diǎn)的患者，其人工申訴材料需求逐漸加大，如部分重點(diǎn)保障藥的使用需要提供患者基因報(bào)告、DRG 支付過(guò)程中對(duì)于重復(fù)出入院等異常診療行為需要逐個(gè)提供說(shuō)明。部分醫(yī)生為避免人工申訴工作，將部分醫(yī)保限用條件嚴(yán)苛的門(mén)診患者，或者病情復(fù)雜、久治不愈的老年患者推諉至其他醫(yī)院。

4.3 未建立醫(yī)保基金監(jiān)管考核體系，醫(yī)師整改執(zhí)行動(dòng)力不足

醫(yī)院現(xiàn)存的績(jī)效考核方式仍與業(yè)務(wù)收入掛鉤，醫(yī)?；鸬脑憾私Y(jié)余很少落實(shí)到臨床績(jī)效分配中。臨床醫(yī)生會(huì)傾向于在不違背醫(yī)療原則和基金監(jiān)管原則的前提下，優(yōu)先選擇有利于自身績(jī)效考核的診療方案，對(duì)于醫(yī)保基金合理使用的主動(dòng)性不足，造成對(duì)常規(guī)性組套收費(fèi)的清理、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果互認(rèn)等節(jié)約醫(yī)?；鸬男袨閳?zhí)行率不高。

4.4 閉環(huán)管理缺失，存在住院費(fèi)用向門(mén)診轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)

寧波市目前的門(mén)診醫(yī)保管理仍以總額控制的方式為主，對(duì)于醫(yī)?；鸪г虻呢?zé)任認(rèn)定難度較大，精細(xì)化管理難以實(shí)現(xiàn)閉環(huán)。存在為規(guī)避住院DRG 費(fèi)用監(jiān)控以及縮小住院成本和床日的需求，將部分檢查檢驗(yàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)移至門(mén)診的風(fēng)險(xiǎn)。此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)既會(huì)造成醫(yī)?；鸬牧魇?，也加大了有住院指征患者的診療風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)患糾紛發(fā)生概率。

5 對(duì)策與建議

5.1 加強(qiáng)智能監(jiān)管信息化建設(shè)，由事后監(jiān)管向事中、事前完善

為了全方位構(gòu)建事前提醒、事中監(jiān)督、事后審核的基金監(jiān)管模式，醫(yī)院可借助智能化軟件和大數(shù)據(jù)分析工具提高監(jiān)管效率和管理質(zhì)量。一是將違規(guī)率較高、指向性明確的部分醫(yī)保和物價(jià)政策規(guī)則嵌入醫(yī)生工作站，以彈窗提醒的方式進(jìn)行推送，對(duì)有提醒仍產(chǎn)生違規(guī)的條目進(jìn)行后臺(tái)標(biāo)記并梳理。二是根據(jù)醫(yī)保日常審核規(guī)則，對(duì)飛行檢查落實(shí)的違規(guī)項(xiàng)目進(jìn)行歸納匯總，構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管審核系統(tǒng)，依托大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)實(shí)現(xiàn)對(duì)全院診療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)管，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為進(jìn)行攔截并提供修改路徑，實(shí)時(shí)生成疑點(diǎn)數(shù)據(jù)報(bào)表推送至管理部門(mén)。三是對(duì)于還未上傳至醫(yī)保的結(jié)算單據(jù)進(jìn)行再審核，審核范圍覆蓋所有計(jì)費(fèi)項(xiàng)目，梳理組套收費(fèi)中的不規(guī)范的檢驗(yàn)檢查，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后的全路徑監(jiān)管閉環(huán)。

5.2 建立健全醫(yī)院醫(yī)保投訴管理制度

將醫(yī)患辦、投訴溝通中心、門(mén)辦納入醫(yī)保管理的行政MDT 體系，建立醫(yī)保投訴專項(xiàng)管理制度。一是定期聯(lián)合醫(yī)患辦在院內(nèi)投訴、信訪件中整理出醫(yī)保相關(guān)案例進(jìn)行分析，將疑問(wèn)較多的政策難點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)一梳理上報(bào)醫(yī)保部門(mén)，完善醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，將因醫(yī)生主觀推諉影響患者參保待遇的投訴情況及時(shí)與醫(yī)務(wù)科報(bào)備納入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理。二是加強(qiáng)對(duì)投訴溝通中心、門(mén)診綜合服務(wù)中心等窗口工作人員的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，將對(duì)患者的醫(yī)保政策講解工作前移至窗口服務(wù)人員，以減輕醫(yī)生看診期間的醫(yī)保政策宣講壓力，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，也能在投訴初期及時(shí)對(duì)參?；颊哌M(jìn)行政策解析，避免糾紛擴(kuò)大。

5.3 將醫(yī)保基金監(jiān)管融入績(jī)效考核，激勵(lì)臨床醫(yī)師自主管理

搭建醫(yī)保與醫(yī)務(wù)雙維度績(jī)效考核模式，通過(guò)統(tǒng)計(jì)、分析體系以及數(shù)據(jù)報(bào)表反饋機(jī)制，推動(dòng)臨床醫(yī)師進(jìn)行自主管理。一是針對(duì)基金控制、費(fèi)用結(jié)構(gòu)的考核，將次均藥費(fèi)考核、次均耗材費(fèi)考核等指標(biāo)納入績(jī)效考核。二是針對(duì)違規(guī)診療行為逐步由培訓(xùn)、提醒的方式向考核、扣罰手段轉(zhuǎn)變，對(duì)涉及違規(guī)診療操作的醫(yī)師免去績(jī)效加成，倒逼臨床醫(yī)師對(duì)自身行為予以規(guī)范和修正。三是推進(jìn)醫(yī)保DRG 支付管理考評(píng)機(jī)制，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)，以“同病同操作同價(jià)”為基礎(chǔ)建立橫向比較考核體系，輔以分解住院、15 日返住等剛性指標(biāo)監(jiān)督，使醫(yī)保與醫(yī)療考核雙促進(jìn)、共融合，從而降低均次費(fèi)用，減少基金支出，降低患者負(fù)擔(dān)，提升基金使用績(jī)效。

5.4 配合醫(yī)保局推進(jìn)門(mén)診APG支付方式，形成門(mén)診住院閉環(huán)管理

2020 年，金華市成為浙江省級(jí)APG 試點(diǎn)城市，對(duì)APG 點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革進(jìn)行試點(diǎn)，浙江省醫(yī)保局計(jì)劃于2023 年1 月1 日起正式實(shí)施門(mén)診付費(fèi)辦法。醫(yī)院作為付費(fèi)政策執(zhí)行者，一方面，可以參照金華模式預(yù)先對(duì)院內(nèi)歷史數(shù)據(jù)按照手術(shù)操作APG、輔助APG 以及內(nèi)科APG 等分類(lèi)進(jìn)行梳理，并配合醫(yī)保局進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)算，初步厘清支付規(guī)則的邏輯。另一方面，建立起門(mén)診病案的質(zhì)量管理機(jī)制，在測(cè)算階段優(yōu)化數(shù)據(jù)質(zhì)量，并積極與臨床醫(yī)師溝通，吸納臨床意見(jiàn)，提高政策落地后臨床醫(yī)師的接受度。探索將DRG 支付管理方法應(yīng)用于門(mén)診點(diǎn)數(shù)支付管理，建立起門(mén)診和住院的全流程閉環(huán)管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管的良性循環(huán)。