基于中樞-外周-中樞閉環(huán)康復(fù)理論探討腦卒中后平衡障礙的治療策略

王 玉，李夢醒，宋宗勝，唐 巍

(1.安慶師范大學(xué)體育學(xué)院，安徽 安慶 246133；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230012；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012)

平衡功能障礙是腦卒中后常見的神經(jīng)功能缺損體征之一，發(fā)生率為16.7%～83.0%[1]。腦卒中后，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，造成感覺或運(yùn)動傳導(dǎo)通路障礙，出現(xiàn)患側(cè)肢體肌力或肌張力異常，損害軀體運(yùn)動及姿勢控制能力，導(dǎo)致平衡功能障礙。平衡功能障礙是腦卒中患者跌倒的獨(dú)立危險因素，影響其步行和日常生活能力，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問題。因此，改善腦卒中后平衡能力是腦卒中運(yùn)動功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

中樞-外周-中樞閉環(huán)康復(fù)理論是以神經(jīng)可塑性為基礎(chǔ)，將中樞干預(yù)與外周干預(yù)進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)和有機(jī)融合，以中樞干預(yù)激活功能腦區(qū)，結(jié)合外周干預(yù)強(qiáng)化對中樞的輸入與反饋，形成閉環(huán)通路，疊加其腦功能重塑作用和對身體的神經(jīng)運(yùn)動控制[2]。這將是腦卒中功能康復(fù)的新理念和模式，通過協(xié)同調(diào)控腦與肢體，提高腦卒中功能康復(fù)效果。筆者以中樞-外周-中樞閉環(huán)康復(fù)理論為基礎(chǔ)，探討通過糾正感覺輸入與強(qiáng)化正確運(yùn)動模式等外周干預(yù)手段，以及刺激相應(yīng)腦區(qū)激活其功能的中樞干預(yù)手段整體促進(jìn)腦卒中后平衡障礙的治療方案，以提高臨床療效，加速患者康復(fù)，為腦卒中后平衡功能障礙的臨床治療提供新思路。

1 腦卒中后平衡功能障礙的病因病機(jī)

腦卒中后平衡功能障礙病位在腦，涉及軀干及四肢，屬中醫(yī)學(xué)“骨搖”“筋病”“痿證”等范疇，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。因感受外邪，飲食無節(jié)，情志不暢，勞逸失度等，致使陽氣受損，氣損則血亂，共犯于腦，腦絡(luò)受損，神機(jī)失用，形無可御。亦或患者平素羸弱，氣血乏源，周身無以為充，筋脈無以為養(yǎng)，臟腑肢節(jié)無以為系，遂致腦卒中后平衡功能障礙，可見筋脈遲緩、筋骨不用、行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)不利、肢搖震顫。

現(xiàn)代研究[3]發(fā)現(xiàn)，人體平衡的維持需要感覺(視覺、本體感覺、前庭覺)輸入、神經(jīng)中樞的信息整合和效應(yīng)器的運(yùn)動控制(髖調(diào)節(jié)、踝調(diào)節(jié)、跨步調(diào)節(jié))。腦卒中后，患者低位神經(jīng)中樞失去高位神經(jīng)中樞調(diào)控，造成感覺信息整合能力減退，運(yùn)動控制能力下降，無法保持身體穩(wěn)定性，出現(xiàn)平衡功能障礙。

2 中樞干預(yù)激活功能腦區(qū)

2.1 頭針 現(xiàn)代研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，通過針刺相應(yīng)頭部區(qū)域，增加大腦皮質(zhì)局部血流量，刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)，產(chǎn)生神經(jīng)生物電活動，激活皮質(zhì)感覺輸入，增強(qiáng)運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞間信息傳遞，從而調(diào)控低位中樞，促進(jìn)運(yùn)動與平衡功能恢復(fù)?！端貑枴っ}要精微論》記載：“頭者，精明之府。”頭部統(tǒng)領(lǐng)周身，內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，神居其內(nèi)，外御其形。針刺頭部穴位，可調(diào)神導(dǎo)氣，氣順可醒神，神機(jī)復(fù)而氣血暢，故患肢得以濡養(yǎng)，其癥可消。

腦卒中后平衡功能障礙的治療主要可選取雙側(cè)枕下旁線(位于后頭部，為枕外粗隆下方兩側(cè)各1寸長的垂直線，相當(dāng)于玉枕至天柱段)、頂中線(位于頭頂部正中線上，百會穴至前頂穴之間的連線)、偏癱對側(cè)的頂顳前斜線上1/5、頂旁1線[4]。治療中，患者仰臥位或坐位，選用適宜長度毫針沿頭皮成30°角斜刺，進(jìn)針深度為15～37 mm，行捻轉(zhuǎn)法，200 r/min連續(xù)捻轉(zhuǎn)1 min，留針時間為30 min，每天治療1次，每周治療5 d。枕下旁線、頂顳前斜線、頂中線、頂旁1線頭針穴區(qū)經(jīng)過現(xiàn)代大腦功能解剖區(qū)的頂區(qū)、顳區(qū)和額區(qū)，對應(yīng)大腦皮質(zhì)的中央前回、中央后回、頂葉、枕葉、顳葉。中央前回為軀體運(yùn)動的高級中樞之一，主管肢體運(yùn)動；中央后回主要為軀體感覺區(qū)，主管肢體感覺；頂葉為皮質(zhì)感覺中樞、視覺中樞、運(yùn)動中樞，整合各種感覺信息與語言等；枕葉負(fù)責(zé)處理視覺信息；顳葉與感知、記憶等相關(guān)。故針刺上述頭部區(qū)域，可直接激活相應(yīng)腦區(qū)的功能活動，影響中樞神經(jīng)的重組和功能恢復(fù)，有利于提高肢體運(yùn)動功能、感覺功能，進(jìn)而提高患者平衡協(xié)調(diào)能力。

2.2 經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS) tDCS是通過低強(qiáng)度、恒定的微小電流(一般為1～2 mA)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)活動新興的、非侵入性的中樞神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。tDCS可調(diào)制靶向腦區(qū)神經(jīng)細(xì)胞靜息電位，改善患者的運(yùn)動能力和認(rèn)知能力，用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療。研究[6]發(fā)現(xiàn)，tDCS可激活小鼠大腦皮質(zhì)的小膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞，誘導(dǎo)神經(jīng)再生，促進(jìn)腦卒中后功能恢復(fù)。tDCS治療腦卒中后平衡功能障礙時，一般將陽極電極片放置于腦初級運(yùn)動皮質(zhì)的偏癱下肢代表區(qū)，陰極電極片置于健側(cè)腦額前區(qū)[7]，電流強(qiáng)度設(shè)置為2 mA。tDCS可提高視覺敏感度，改善視覺功能。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，重復(fù)多次的tDCS治療可提高弱視大鼠的視覺能力。tDCS還可調(diào)節(jié)大腦感覺皮質(zhì)、運(yùn)動皮質(zhì)、視皮質(zhì)、額葉等腦區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的突觸可塑性，影響神經(jīng)細(xì)胞興奮性，并對上述腦區(qū)產(chǎn)生持續(xù)的刺激后效應(yīng)[9]。將陰極 tDCS置于健側(cè)腦額前區(qū)，可致該區(qū)神經(jīng)細(xì)胞超極化，降低其神經(jīng)細(xì)胞興奮性。

2.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) rTMS是將無衰減的磁刺激透過顱骨對神經(jīng)進(jìn)行非侵入性局部刺激，調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制，重建大腦皮質(zhì)功能，并通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)間聯(lián)系及相互作用對多部位功能產(chǎn)生影響[10]，并在刺激停止后維持短時間的生物效應(yīng)的神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，廣泛應(yīng)用于腦卒中治療。rTMS依據(jù)頻率可分為低頻(≤1 Hz)和高頻(>1 Hz)，高頻可通過刺激相應(yīng)腦區(qū)，形成感應(yīng)電流，引起神經(jīng)細(xì)胞去極化，誘發(fā)動作電位，激活大腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)興奮性突觸后電位的形成，引起神經(jīng)細(xì)胞興奮，改變皮質(zhì)可塑性，但有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險，故臨床中為安全起見，常采用低頻rTMS。在治療中，患者常采取仰臥位姿勢，治療區(qū)域選取健側(cè)M1區(qū)(第一軀體運(yùn)動皮質(zhì)區(qū))，刺激頻率設(shè)定為1 Hz，刺激強(qiáng)度可設(shè)定為運(yùn)動閾值的90%，持續(xù)治療20 min[10]。健側(cè)低頻刺激可減慢健側(cè)大腦皮質(zhì)代謝，降低其腦血流量，降低健側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，恢復(fù)兩側(cè)大腦半球平衡，調(diào)控大腦皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)，改善患者平衡功能[11]。

3 外周干預(yù)強(qiáng)化運(yùn)動控制

3.1 體針 研究[12]表明，針刺軀干或四肢相關(guān)穴位，能刺激周圍神經(jīng)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，增加周圍神經(jīng)的血氧飽和度，促進(jìn)周圍神經(jīng)功能恢復(fù)，從而改善患者平衡功能。根據(jù)中醫(yī)標(biāo)本兼治的原則，可采取體針療法，以應(yīng)“近部取穴”之義，可升陽氣、補(bǔ)氣血、疏經(jīng)絡(luò)、調(diào)臟腑，運(yùn)達(dá)周身，以除諸疾。

3.1.1 重取陽明經(jīng)，以宣通氣血 腦卒中后平衡功能障礙癥狀符合中醫(yī)“痿證”范疇，“陽明虛則宗筋縱”(《素問·痿論》)，根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”的原則，臨床上常用穴位有上肢的合谷、曲池與下肢的足三里[13]。合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，屬陽主表，有宣通氣血之功。曲池為手陽明之合穴，脈氣流注此穴中，似水注入池中，有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)之效。足三里為足陽明胃經(jīng)的下合穴，《標(biāo)幽賦》：“氣盛血多者，陽明之位”，穴取足三里，可灌氣血之源，以充周身，筋脈受其濡養(yǎng)，以復(fù)其功，故可奏束骨而利機(jī)關(guān)之效?，F(xiàn)代研究[14]發(fā)現(xiàn)，針刺足三里穴可激活腦卒中患者平衡功能相關(guān)腦區(qū)和輔助運(yùn)動區(qū)等。

3.1.2 陽經(jīng)腧穴為主，陰經(jīng)腧穴為輔 腦卒中的主要外因是風(fēng)邪入侵，風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)，易犯陽經(jīng)。故腦卒中后平衡功能障礙的針刺取穴多以陽經(jīng)腧穴為主，輔以陰經(jīng)腧穴，達(dá)陰陽共濟(jì)之效。以督脈(如神庭、大椎、命門、至陽)、膀胱經(jīng)(如肝俞、腎俞等背俞穴)、膽經(jīng)(如陽陵泉)等腧穴為主，佐以脾經(jīng)(如三陰交、陰陵泉)、腎經(jīng)(如太溪)。督脈、膀胱經(jīng)等屬陽脈，陽主動，對于改善肢體肌張力、肌力及神經(jīng)功能作用顯著?，F(xiàn)代研究[15]發(fā)現(xiàn)，針刺督脈、膀胱經(jīng)可改善腦卒中后平衡功能障礙患者的核心肌力，保護(hù)海馬神經(jīng)細(xì)胞，提高患者平衡能力。督脈為“陽脈之?！?，針刺督脈穴位，可激發(fā)全身陽氣，氣運(yùn)則血行，氣血上達(dá)腦竅，濡養(yǎng)腦髓，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。神庭為督脈之氣上行聚集之處，針刺神庭，可調(diào)節(jié)氣血。大椎穴是三陽脈與督脈之會，可調(diào)節(jié)全身陽氣。針刺命門、至陽可益氣升陽、濡養(yǎng)經(jīng)筋?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥……主筋所生病者……人迎反小于寸口也。”膀胱經(jīng)“主筋所生病”，且“從巔入絡(luò)腦”，與腦關(guān)系密切。膀胱經(jīng)通過背俞穴聯(lián)系相關(guān)臟腑，其陽氣旺盛。針刺足太陽經(jīng)可使陽氣充盈，調(diào)整臟腑功能，濡養(yǎng)堅固經(jīng)筋。肝主筋，腎主骨，針刺肝俞、腎俞，乙癸同調(diào)，以養(yǎng)先天，精血共補(bǔ)，可固周身，體固則邪無以入，且肝健則血安，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)邪自消，有利于平衡能力恢復(fù)。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，針刺背俞穴改善患者平衡能力的原因可能在于提高背部運(yùn)動控制能力，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的側(cè)支發(fā)芽，形成新的神經(jīng)突觸，誘發(fā)軀體隨意運(yùn)動，調(diào)整軀體運(yùn)動模式。陽陵泉為足少陽經(jīng)脈合穴，且為“筋之會”，是治療筋病的要穴。針刺陽陵泉，可舒筋利節(jié)、壯筋活絡(luò)，從而改善平衡功能。太溪為足少陰腎經(jīng)的輸穴、原穴，與腎關(guān)系密切。腎藏精，精生髓，腎中精氣充盈，則髓海得以濡養(yǎng)，腦作為精明之府的生理功能才能正常發(fā)揮；腎中精氣不足，則髓海失養(yǎng)，形成髓海不足的病理變化。針刺太溪，可充盈腎中精氣，濡養(yǎng)髓海，從而改善平衡功能。

3.1.3 重視蹺脈腧穴，主司人體運(yùn)動 蹺脈隸屬于奇經(jīng)八脈，主司人體運(yùn)動功能，與腦聯(lián)系緊密，且與平衡功能的運(yùn)動調(diào)節(jié)機(jī)制密切相關(guān)。相關(guān)研究[16]發(fā)現(xiàn)，針刺蹺脈可促進(jìn)腦卒中后平衡功能的恢復(fù)。在臨床上主要取申脈、照海、交信、跗陽等穴位。申脈、照海兩穴為陰陽蹺脈脈氣所發(fā)，對兩脈的氣血盛衰、陰陽平衡能起到較好的調(diào)整作用。陰陽蹺脈交于目外眥，與平衡“三聯(lián)覺”中的“視覺”相關(guān)，且與足太陽經(jīng)交會于面部，上行入腦，與腦髓關(guān)系密切，可調(diào)節(jié)腦功能，改善平衡能力。交信、跗陽兩穴為陰陽蹺脈的郄穴，是兩脈經(jīng)氣聚集的部位，針刺兩穴可調(diào)整下肢氣血運(yùn)行，提高運(yùn)動功能，調(diào)整軀體平衡。

3.2 核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練 軀體核心穩(wěn)定性是人體功能活動的基礎(chǔ)，是腦卒中患者住院時間和康復(fù)結(jié)局的關(guān)鍵預(yù)測因子。軀干及骨盆等相關(guān)核心肌群的正常收縮及精確控制在軀干核心穩(wěn)定性中發(fā)揮了重要作用。核心肌群訓(xùn)練一方面可減輕腰椎負(fù)荷，提高脊柱穩(wěn)定性；另一方面可提高軀干及骨盆協(xié)調(diào)性，提高腦卒中患者平衡能力。目前,相關(guān)臨床研究[17]發(fā)現(xiàn)，核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群中頻脈沖電刺激治療腦卒中后平衡障礙的療效顯著，可促進(jìn)感覺輸入，神經(jīng)中樞整合，提高肌肉協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性。其中,調(diào)制中頻脈沖電治療具有交替出現(xiàn)不同波形及頻率，多次變換治療參數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，可興奮神經(jīng)，誘發(fā)肌肉收縮，模擬正常運(yùn)動，對促進(jìn)中樞神經(jīng)損傷后運(yùn)動功能的恢復(fù)效果較好[18]。

3.3 中國傳統(tǒng)功法 中國傳統(tǒng)功法是極具中醫(yī)特色的運(yùn)動療法， 講究“三調(diào)”(調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息)，集緩慢柔和的肢體動作、呼吸、冥想于一體， 廣泛運(yùn)用于腦卒中的康復(fù)治療。太極拳是中國傳統(tǒng)功法之一，講究動靜結(jié)合，訓(xùn)練以腰部為中心軸，身體重心轉(zhuǎn)移為重點(diǎn)，充分利用人體的感知覺，增強(qiáng)肌肉的協(xié)調(diào)性，使人體重心在多方向得到訓(xùn)練，逐漸應(yīng)用于腦卒中后平衡功能訓(xùn)練，提高患者的平衡功能。有研究[19]證實(shí)，多通道功能性電刺激康復(fù)踏車聯(lián)合太極運(yùn)動想象療法，可有效改善腦卒中后平衡功能及下肢運(yùn)動能力等。五禽戲通過模仿虎、鹿、熊、猿、鳥5種動物形態(tài)，增強(qiáng)人體本體感覺，提高軀干核心穩(wěn)定等。如鹿戲通過轉(zhuǎn)動腰部，帶動軀體屈伸與旋轉(zhuǎn)，提高腰部肌力及軀干核心穩(wěn)定性；猿戲、鳥戲練習(xí)膝關(guān)節(jié)的屈伸，增強(qiáng)膝部周圍肌肉肌力，有效提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；虎戲多角度活動人體身體重心，有效改善人體平衡功能。研究[20]發(fā)現(xiàn)，規(guī)律的五禽戲練習(xí)可提高中老年腦卒中患者的運(yùn)動能力。

4 結(jié)語

腦卒中后功能障礙的治療一直是神經(jīng)科學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一，中樞-外周-中樞閉環(huán)康復(fù)理論是康復(fù)領(lǐng)域新的認(rèn)知和未來發(fā)展的方向，將中樞-外周-中樞閉環(huán)康復(fù)理論應(yīng)用于腦卒中后平衡功能障礙的治療，對提高腦卒中患者的全面康復(fù)具有重要意義。針刺康復(fù)綜合療法已成為現(xiàn)代臨床康復(fù)治療的趨勢，基于中樞-外周-中樞閉環(huán)康復(fù)理論探討腦卒中后平衡功能障礙的針刺康復(fù)綜合療法具有前瞻性且對臨床具有指導(dǎo)意義，但針刺康復(fù)綜合干預(yù)治療仍存在以下問題：①如何分階段對腦卒中后平衡障礙患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、個體化針刺康復(fù)綜合治療？②現(xiàn)代臨床對于平衡功能障礙治療效果的評價缺乏可靠性，所采用的量表具有一定的主觀性。因此，進(jìn)一步設(shè)計出規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、個體化的治療標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，尋找出可靠、客觀的療效評定方法是今后研究的方向。