李奎武，孫培養(yǎng)，鄒 玲，童婷婷

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸臨床研究所，安徽 合肥 230061；4.安徽省針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，安徽 合肥 230061)

功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)是以餐后飽脹不適、早飽、上腹疼痛或燒灼感為主要臨床表現(xiàn)的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，包括餐后不適綜合征和上腹疼痛綜合征[1]。研究[2]顯示，F(xiàn)D總體發(fā)病率高達(dá)16%。FD病情遷延、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)多采用抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、抗焦慮抑郁類等治療，雖能緩解癥狀，但不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生[3]。針灸治療FD安全簡(jiǎn)便，療效確切，遠(yuǎn)期效果良好[4-5]。

儲(chǔ)浩然教授長(zhǎng)期從事針灸診治脾胃病的臨床及基礎(chǔ)研究，在傳承首屆國(guó)家名中醫(yī)馬駿教授“脾胃為本，固元護(hù)胃”“調(diào)和致中，通胃運(yùn)脾”等學(xué)術(shù)思想[6]的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，逐步形成了“調(diào)和致中”脾胃病特色針灸療法，在FD的針灸治療上屢獲良效，茲將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病證結(jié)合，臟腑為先

辨病與辨證相結(jié)合自古就備受各代醫(yī)家重視，并在醫(yī)籍中多有論述，如《素問(wèn)·至真要大論》之“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”，《金匱要略》之“雖未能盡愈諸病，庶可見(jiàn)病知源”。但辨病和辨證在臨床應(yīng)用上仍存在主輔之別[7]。儲(chǔ)浩然認(rèn)為，辨證可察病因病機(jī)之詳，以助確立治則治法；辨病可明病之趨勢(shì)概況，以知預(yù)后且防誤治。因此在臨證過(guò)程中，辨證與辨病有機(jī)結(jié)合是取效的關(guān)鍵所在，切不可主輔有別，執(zhí)此失彼。儲(chǔ)浩然主張?jiān)诒孀C、辨病有機(jī)結(jié)合的基礎(chǔ)上對(duì)疾病進(jìn)行分期論治[8]，進(jìn)而明確疾病的發(fā)展規(guī)律，做到有的放矢；同時(shí)，強(qiáng)調(diào)在分期論治的基礎(chǔ)上須注重三因制宜，不可固化思維。如在腹瀉型腸易激綜合征的臨床診治中[9]，根據(jù)病機(jī)演變將其分為初期(病邪外襲)、中期(肝郁脾虛)、中末期(脾腎陽(yáng)虛)、末期(寒熱錯(cuò)雜)4期，通過(guò)病情階段、輕重不同及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整選穴方案，或針或灸或合而用之，往往取得良好效果。

在FD的針灸治療上，儲(chǔ)浩然常辨證與辨病相結(jié)合，在辨證的基礎(chǔ)上取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之所長(zhǎng)，以補(bǔ)四診之不足，助辨病之種類，輕重緩急，判斷預(yù)后。故臨證時(shí)在詳問(wèn)病史、體格檢查之后，常結(jié)合輔助檢查(電子胃鏡、腹部B型超聲等)，以明確診斷、排除器質(zhì)性病變，并結(jié)合疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、生理病理變化進(jìn)行綜合分析，從而確定治則，指導(dǎo)臨床治療。FD之病名雖在歷代中醫(yī)典籍中未有記載，但據(jù)其臨床癥狀，當(dāng)屬中醫(yī)“胃脘痛”“胃痞”范疇[10]。治病必求其本，儲(chǔ)浩然認(rèn)為，根據(jù)FD的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)可知脾胃虛弱、中焦失和為其基本病機(jī)，貫穿始終。其病機(jī)演變常包含中虛氣滯(初期)、肝胃不和(中期)、脾胃虛弱(中末期)、寒熱錯(cuò)雜(末期)4個(gè)不同階段，初期治以補(bǔ)中行氣為先，中期當(dāng)以舒肝和胃為要，中末期以健脾運(yùn)胃為主，末期當(dāng)以平調(diào)寒熱為宜。

FD初期階段，中虛氣滯是其基本病機(jī)，食積、寒凝、痰濕等因素致使脾胃納化失常，氣滯中焦，其中又以食積為主。《素問(wèn)·痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄稄埵厢t(yī)通》亦載：“乳食不化，久而成積……腹痛膨脹，嘔吐吞酸。”本病中期階段，肝胃不和是關(guān)鍵，儲(chǔ)浩然認(rèn)為此期多因患者憂思惱怒，木郁乘土，肝胃失和，故常見(jiàn)胃脘作痛或胃痛脹甚?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛……食飲不下?！敝心┢陔A段，脾胃虛弱為常見(jiàn)類型，主因久病脾胃虛損，升降失調(diào)，中焦失和。《蘭室秘藏》云：“脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿?！薄蹲C治匯補(bǔ)》曰：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧……不能運(yùn)化為患?！蹦┢陔A段，病情遷延日久，脾胃虧虛失于運(yùn)化，中焦失和，可生飲食積滯、痰濕內(nèi)生、痰瘀互結(jié)等證，且實(shí)邪內(nèi)阻亦傷及中氣，最終導(dǎo)致虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之復(fù)雜證候。

在針灸臨床辨證方面，儲(chǔ)浩然不拘于經(jīng)絡(luò)辨證，提倡結(jié)合臟腑辨證等辨證方法，認(rèn)為針灸治療辨證思維不同于內(nèi)科辨證，就臟腑經(jīng)絡(luò)的功能而言，臟腑精氣化生氣血，濡養(yǎng)肢體經(jīng)脈；經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于肢節(jié)”，二者功能互用，病理相連。但細(xì)分而來(lái)，臟腑、經(jīng)絡(luò)理論出發(fā)點(diǎn)有內(nèi)外之分，即臟腑理論趨向由內(nèi)而外，經(jīng)絡(luò)理論則相反。因此，其在FD的針灸治療上主張以臟腑辨證為主，經(jīng)絡(luò)辨證為輔，確立主穴配穴，體現(xiàn)了“調(diào)脾胃，辨經(jīng)絡(luò)”[8]的針灸臨床學(xué)術(shù)思想。臟腑辨證以確立疾病所在，且臟腑之變化可表現(xiàn)于體表相應(yīng)經(jīng)脈或穴位，刺激經(jīng)脈或穴位，亦可調(diào)控對(duì)應(yīng)臟腑功能[11]，即《靈樞·九針十二原》之“五臟有疾也，應(yīng)出十二原”、《靈樞·本輸》之“六腑皆出足之三陽(yáng)，上合于手者也”、《素問(wèn)·咳論》之“治府者治其合”，又有《標(biāo)幽賦》之“豈不聞臟腑病，而求門(mén)、海、俞、募之微”，故可應(yīng)用合、俞、募、原、絡(luò)等特定穴確立主穴。而當(dāng)疾病表現(xiàn)出經(jīng)脈循行部位的癥狀時(shí)，即可運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證，確定其病變經(jīng)絡(luò)，繼而進(jìn)行配穴的選擇，并據(jù)證型佐以補(bǔ)中行氣，或疏肝和胃，或健脾運(yùn)胃，或平調(diào)寒熱，以激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)和致中。

2 選穴組方，重在和勻

儲(chǔ)浩然認(rèn)為，常人陰平陽(yáng)秘，氣血和勻即為“和”，氣血、陰陽(yáng)、臟腑之“失中和”是疾病根本病機(jī)所在，以湯藥或針或灸“調(diào)和”之，方能助其達(dá)“致中”狀態(tài)，即“因而和之，是謂圣度”，此為“調(diào)和致中”之要義。其治療FD，以“調(diào)和致中”為治法，在選穴用藥方面，主張以“和”為要[12]。因此，其常選取兩穴相配以達(dá)陰陽(yáng)表里、臟腑氣血之和。FD的病機(jī)根本在于脾胃虛弱，中焦失和，儲(chǔ)浩然治療本病常取合募配穴、八脈交會(huì)相配以求上下、遠(yuǎn)近相和，取俞募配穴、表里經(jīng)相配以求前后陰陽(yáng)相和[13-14]。主穴常取足三里(雙側(cè))、中脘、天樞(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))，力求健運(yùn)脾胃，令中焦調(diào)和。

2.1 升降和合，調(diào)中暢氣 儲(chǔ)浩然認(rèn)為，飲食不節(jié)、情志失調(diào)，或勞倦內(nèi)傷等因素引起的FD，均會(huì)致使機(jī)體產(chǎn)生氣機(jī)升降失司、中焦不暢之病機(jī)變化。因此，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降，調(diào)和中焦，暢達(dá)氣機(jī)為治療首要任務(wù)，故“調(diào)和致中”針灸治法重在調(diào)暢氣機(jī)，燮理脾胃，令失和得平，選穴以足三里、中脘為主。

足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，又是胃腑的下合穴，可強(qiáng)身健體，扶正固元。《針灸甲乙經(jīng)》曰：“腸中寒脹滿善噫……食不化……三里主之?！薄队颀堎x》記載：“欲調(diào)飽滿之氣逆，三里可勝”，表明足三里具有健運(yùn)脾胃、調(diào)和氣血、理氣除脹、行氣止痛之功。中脘隸屬于任脈，是胃之募穴和腑之會(huì)穴?！夺樉馁Y生經(jīng)》載：“凡飲食不思，心腹膨脹……世謂之脾胃病者，宜灸中脘。”該穴居胃脘正中，針之可奏調(diào)和升降、燮理中焦、健運(yùn)脾胃、理氣除滿之功。兩穴相配，屬“合募配穴”法，可治療心胸病、翻胃吐食等癥。如《醫(yī)學(xué)入門(mén)·雜病穴法歌》之“脹滿中脘三里揣”。二穴相配，調(diào)補(bǔ)脾胃，健運(yùn)中焦，升降和合，調(diào)中暢氣。

在調(diào)中暢氣基礎(chǔ)上，若遇中虛氣滯者伍脾俞、氣海平補(bǔ)平瀉，肝胃不和者伍太沖、期門(mén)而瀉之；脾胃虛弱伍脾俞、胃俞而補(bǔ)之；瘀血內(nèi)停伍血海、膈俞瀉之；寒熱錯(cuò)雜者多針灸并用，隨證治之。

2.2 調(diào)神寧心，理氣和中 儲(chǔ)浩然認(rèn)為精神心理因素在FD的發(fā)病中尤為重要，隨著社會(huì)生活工作節(jié)奏的加快，過(guò)度的壓力和紛雜的工作易傷神耗氣，心氣虛則神失充養(yǎng)，致使君主不明，倉(cāng)廩失和，氣機(jī)壅結(jié)而失升降之機(jī)，而發(fā)焦慮、抑郁、胃脘疼痛、脹滿等癥。故其在FD的治療上主張調(diào)神寧心，理氣和中，取穴以內(nèi)關(guān)、天樞為主。

如《標(biāo)幽賦》之“胸腹?jié)M痛刺內(nèi)關(guān)”、《針灸甲乙經(jīng)》之“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之”所言，內(nèi)關(guān)善治胃痛、反胃等氣機(jī)失和、胃氣上逆之癥，有調(diào)神寧心、寬胸利膈、和胃降逆、通暢三焦氣機(jī)之效。天樞為足陽(yáng)明經(jīng)穴，大腸之募穴，《針灸大全》云其主治“臍腹脹滿，氣不消化”“腹中寒痛，泄瀉不止”“腹中腸痛，下利不已”，可知天樞能和調(diào)臟腑、理氣止痛。內(nèi)關(guān)有調(diào)神寧心、和胃降逆之功，天樞有理氣止痛之效，二穴相配，共奏調(diào)神寧心、理氣和中之功。

儲(chǔ)浩然指出，若遇FD患者焦慮、抑郁癥狀明顯者，恐針刺內(nèi)關(guān)、天樞之力尚弱。因此，調(diào)神之法當(dāng)明辨病變臟腑之所在，針刺之時(shí)使用寧心調(diào)神、疏肝調(diào)神、健脾調(diào)神、通督調(diào)神等調(diào)神之法，多伍用百會(huì)、印堂、神門(mén)、神庭等穴位以調(diào)神暢志，手法多輕靈柔和，以補(bǔ)為主，輔以溫針灸及心理開(kāi)導(dǎo)。

3 刺灸之法，以致中平

儲(chǔ)浩然認(rèn)為灸法的應(yīng)用及針刺補(bǔ)瀉手法是取效之關(guān)鍵?！端貑?wèn)·至真要大論》：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。”因此，灸法及針刺的選用、針刺手法均應(yīng)以“調(diào)和”為目的，或刺或灸，輔以補(bǔ)瀉，力求中平。

3.1 或刺或灸，各盡所宜 儲(chǔ)浩然指出，在灸法和針刺的選擇上，應(yīng)各盡所能，宜針者針之，宜灸者灸之，方不失針灸要義?！鹅`樞·邪氣藏府病形》：“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針?！睔庋ノ⒅?，當(dāng)謹(jǐn)慎用針，若見(jiàn)病情危重者，亦不可施針。

儲(chǔ)浩然在治療FD時(shí)，多注重灸法的應(yīng)用。臨證時(shí)若遇中虛氣滯、痞脹較甚者，多采用隔蔥灸以通陽(yáng)行氣；若遇肝胃不和、脘痛吐酸者，多采用直接灸以瀉其熱；若遇脾胃虧虛、中寒痞滿者，多采用溫針灸或隔姜灸以溫中陽(yáng)；若遇虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜者，或夾痰夾瘀者，多針、灸、藥并用，以增扶正祛邪之力。

3.2 若補(bǔ)若瀉，以平為期 儲(chǔ)浩然認(rèn)為“疾患多變，方有九針，三因當(dāng)制宜，天人須合一”[8]，臨證時(shí)，針灸補(bǔ)瀉手法的選用要根據(jù)患者形氣強(qiáng)弱、脈象、疾病的虛實(shí)、病位而定，根據(jù)得氣的快慢、針下感覺(jué)調(diào)整補(bǔ)瀉手法。

儲(chǔ)浩然對(duì)古籍記載的手法進(jìn)行傳承發(fā)揮，認(rèn)為“龍虎交戰(zhàn)”等古典手法皆由提插、捻轉(zhuǎn)等單式手法結(jié)合而成，臨證應(yīng)用需做到知其法、會(huì)其意、通其變，不必故作虛玄。在FD的針灸治療上常先施以提插捻轉(zhuǎn)等基本手法，繼而行飛法以引氣，氣至則行捻轉(zhuǎn)、提插、呼吸等補(bǔ)瀉手法，隨證治之，重在調(diào)平。若遇中氣壅滯，脘痛較甚者，則局部取穴施以龍虎交戰(zhàn)手法和中緩急，行氣止痛[15-16]；遇中焦虛弱，堵悶較甚者，則取四肢根結(jié)處及局部穴位施以“赤鳳迎源”手法交通氣機(jī)；對(duì)于病情遷延、虛實(shí)夾雜者，則取雙側(cè)天樞施以“蒼龜探穴”手法扶正祛邪。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，28歲，2021年8月30日就診。主訴：上腹部脹滿隱痛3年余?，F(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部脹滿隱痛，進(jìn)食后明顯，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，診斷為“功能性消化不良”，予以“枸櫞酸莫沙比利、奧美拉唑”等藥物治療后癥狀稍有緩解，后飲食稍有不慎則癥狀反復(fù)，現(xiàn)為求針灸治療前來(lái)就診。刻下：上腹部脹悶隱痛不適，進(jìn)食后癥狀明顯且伴有噯氣增多，無(wú)反酸及胸骨后灼燒感。平素乏力，易感勞累，納食尚可，夜寐欠安，大便溏結(jié)不調(diào)，月經(jīng)色淡量少，2～3 d即凈，周期正常。舌淡、苔白，脈沉細(xì)。查體：心率每分鐘78次，律齊；腹軟，上腹部壓痛(±)，無(wú)反跳痛，肝脾腎未觸及，電子胃鏡提示無(wú)器質(zhì)性病變。中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃虛弱證)。西醫(yī)診斷：FD。治則：健運(yùn)脾胃，調(diào)和中焦。取穴：足三里(雙側(cè))、中脘、天樞(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))，神門(mén)(雙側(cè))，脾俞(雙側(cè))、胃俞(雙側(cè))。操作：患者取仰臥位，暴露穴區(qū)，常規(guī)無(wú)菌操作后，選用直徑0.30 mm、長(zhǎng)40～50 mm針灸針，中脘、雙側(cè)天樞均直刺40 mm，行飛法引氣，得氣后行“赤鳳迎源”手法；雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門(mén)直刺10～15 mm，均行捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法，足三里直刺30 mm，行捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法后，雙側(cè)足三里進(jìn)行溫針灸操作，每穴灸艾炷3壯。以上穴位均留針30 min后取針，繼而取俯臥位，雙側(cè)脾俞、胃俞均斜刺10～20 mm，行捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法后進(jìn)行溫針灸操作，每穴灸艾炷3壯，艾炷燃盡后取針。首次治療后，患者自感上腹部通暢舒適，隱痛及乏力減輕，囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志，適度鍛煉。隔日針刺1次，兩周為1個(gè)療程。治療1個(gè)療程后，患者訴腹部脹滿隱痛消失，乏力較前明顯改善，納寐可，二便調(diào)。后鞏固治療2個(gè)療程，訴月經(jīng)量較前增多，色、質(zhì)、周期已復(fù)正常，腹部不適癥狀未復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

儲(chǔ)浩然繼承名家學(xué)術(shù)思想及診療經(jīng)驗(yàn)，提倡病證結(jié)合，重視臟腑辨證，基于“調(diào)脾胃，辨經(jīng)絡(luò)”學(xué)術(shù)思想，提出“調(diào)和致中”特色針灸治法，認(rèn)為治療FD當(dāng)以健運(yùn)脾胃、調(diào)中暢氣為準(zhǔn)則，在臨證中應(yīng)根據(jù)病機(jī)演變分中虛氣滯、肝胃不和、脾胃虛弱、寒熱錯(cuò)雜4個(gè)階段論治，在選穴組方、刺灸之用、補(bǔ)瀉手法等方面力求和勻，以調(diào)和中焦，以致中平，力求做到辨證精、取穴準(zhǔn)、手法明。