針刀可視化的臨床研究進展及優(yōu)劣勢分析*

李 貝 楊梅笛 黎翠玲 潘 進 劉玉華 彭 翔 馮 洋田航程 胡 熾 盧園園 羅媛媛 劉海靜

（1.湖北省枝江市人民醫(yī)院，湖北 枝江 443200；2.湖北省枝江市中醫(yī)院，湖北 枝江 443200；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

針刀醫(yī)學(xué)從朱漢章先生發(fā)明到目前已經(jīng)經(jīng)歷了40余年。針刀醫(yī)學(xué)的從業(yè)人員不斷壯大，針刀治療所涉及的疾病譜也不斷增多，技術(shù)也不斷完善。針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，對操作的要求越來越高。醫(yī)師對人體解剖掌握既使透徹，也難免會出現(xiàn)定位偏差，其次，每個人體的結(jié)構(gòu)都有自己的解剖特點。因此，在盲視下進行針刀操作，難免會出現(xiàn)副損傷。經(jīng)過學(xué)者統(tǒng)計［1］，針刀操作的連帶損傷達到16種，最輕的皮下瘀血，最重的導(dǎo)致死亡。因為盲視下操作，無法觀測到刀下組織位置導(dǎo)致的意外，如血腫、軟組織損傷［2］、肌腱斷裂［3］、神經(jīng)損傷、內(nèi)臟損傷、脊髓損傷［4-6］。為了提高針刀操作的精準度，同時也為了患者的醫(yī)療安全考慮，有必要進行針刀可視化，尤其是在較為精細和在危險區(qū)域進行針刀操作。筆者對近年來可視化針刀的臨床文獻進行了收集整理并進行一定的分析，以期拋磚引玉，促進針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

1 3種可視化針刀操作

1.1 C臂下針刀治療 汪巍等較早開始將C臂X光引導(dǎo)應(yīng)用到針刀臨床中，其在治療非骨性腰椎椎管狹窄癥中通過C臂定位，針刀可松解腰椎黃韌帶至椎間孔內(nèi)口，顯示了針刀的精細操作［7］，取得了較好療效。李洪濤等利用C臂X光準確定位腰2-骶1上關(guān)節(jié)突與橫突交點處，逐層浸潤麻醉后，以小針刀在定位點刺入，直達關(guān)節(jié)突與橫突交點，再以C臂X光復(fù)核針刀尖的準確位置，定位準確后針刀對靶點部位做“米”字形剝離。治療后3、6個月比較，發(fā)現(xiàn)C臂下針刀治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)性慢性疼痛療效較好，未產(chǎn)生任何副作用［8］。郭柱能等在C臂X光下使用針刀鉆孔減壓治療跟骨高壓癥30例，總有效率高于對照組（中藥熏洗），試驗中出現(xiàn)2例感染，1例皮膚壞死［9］。盧笛等將60例神經(jīng)根型頸椎病患者隨機分為針刀治療組和阻滯治療組，兩組均使用C臂透視技術(shù)，針刀治療組松解頸椎小關(guān)節(jié)突周圍軟組織，阻滯治療組使用頸后側(cè)入路椎旁神經(jīng)阻滯，治療1個月和6個月后，針刀治療組效果優(yōu)于阻滯治療組，說明針刀治療組有更好的遠期療效［10］。周勇軍采用C臂引導(dǎo)下針刀治療腰椎間盤突出，對531例中央型和偏側(cè)型腰椎間盤突出癥患者在C臂引導(dǎo)下行針刀松解椎間孔側(cè)隱窩和腰椎橫突，術(shù)后行仰臥拔伸法、腰椎斜板法等腰椎復(fù)位手法，隨訪時間長達3年，結(jié)果治愈523例，表明此方法的近期及遠期療效均較好［11］。

1.2 針刀鏡 陳志煌等將63例膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的患者隨機分為治療組32例和對照組31例，治療組采用便攜式針刀鏡治療（第1周對膝關(guān)節(jié)腔進行灌洗，第2、3、4周應(yīng)用針刀鏡配套的針具在關(guān)節(jié)周圍進行松解治療），對照組給予常規(guī)針灸推拿治療（取阿是穴、三陰交、犢鼻穴、血海穴、足三里及陰陵泉，留針30 min，結(jié)束后行患處推拿治療，每天1次，7 d為1個療程）。4周后，兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分和疼痛VAS評分均較治療前明顯改善，且治療組改善作用均優(yōu)于對照組［12］。侯春福等將針刀鏡運用于膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，該團隊將40例膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機分為對照組和治療組，對照組口服甲氨蝶呤，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用針刀鏡治療。兩組治療12周后，治療組的關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)均低于對照組［13］。有學(xué)者治療膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時將針刀鏡（關(guān)節(jié)腔灌洗、松解關(guān)節(jié)內(nèi)組織粘連）與手術(shù)方法進行比較，結(jié)果針刀鏡治療組的總有效率（89.74%）高于手術(shù)組（71.79%），并發(fā)癥發(fā)生率（7.69%）則低于手術(shù)組（17.95%）［14］。有學(xué)者將60例指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者隨機分為對照組合治療組各30例，對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，治療組采用針刀鏡腱鞘松解術(shù)。術(shù)后即刻和術(shù)后3、6個月兩組對比，治療組關(guān)節(jié)彈響、VAS評分均低于對照組［15］。孫勇等通過對32例行針刀鏡治療的膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者VSA評分由（8.12±1.35）分降低為（2.78±0.57）分（P＜0.01），術(shù)后2周，患者血尿酸、血沉及CRP基本恢復(fù)正常［16］。任永生等將120例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機分為A組（口服甲氨蝶呤、扶他林），B組（A組+生物制劑益賽普皮下注射）和C組（A組+針刀鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)），結(jié)果示，C組的VAS評分在治療3、6個月時低于A組，但高于B組（P＜0.05），表明針刀鏡治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果好于常規(guī)藥物治療，但長期療效不及益賽普［17］。高晨皓等將40例膝骨關(guān)節(jié)炎的患者隨機分為對照組（美洛昔康組）和治療組（針刀鏡治療），治療1個月后，治療組有效率（90%）高于對照組（75%）［18］。張炳華治療膝骨性關(guān)節(jié)炎時利用關(guān)節(jié)鏡（對照組）和針刀鏡（試驗組）進行比較，結(jié)果試驗組總有效率（93.3%）高于對照組（70%）［19］。

1.3 超聲引導(dǎo)下針刀 張暑嵐等通過超聲引導(dǎo)下針刀與傳統(tǒng)針刀對比治療40例肩周炎患者（每組隨機分配20例），1個療程后發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)組的VAS評分低于傳統(tǒng)組［20］。范天兵等將68例扳機指患者隨機分為觀察組（超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)）和對照組（傳統(tǒng)盲視下針刀松解術(shù)），結(jié)果觀察組手術(shù)時間、毛細血管完全充盈時間以及患指感覺恢復(fù)所需時間均短于對照組，觀察組優(yōu)良率91.18%高于對照組的73.33%［21］。蔣喜文利用封閉療法與超聲引導(dǎo)下針刀對比治療屈指肌狹窄性腱鞘炎，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下針刀治療有效率（95.65%）高于封閉療法（82.61%）［22］。有學(xué)者將200例頸型頸椎病患者隨機分為兩組各100例，治療組采用超聲引導(dǎo)下針刀治療，對照組采用傳統(tǒng)針刀治療。兩組的進針點相同，均選擇天柱次（頸部寰樞椎旁，斜方肌、頸夾肌隆起處）、完骨次（頭部耳后乳突下緣處）；C2、C5～C7棘突（頸部第2、5、6、7頸椎棘突頂端處）；兩側(cè)肩井次（背部肩胛內(nèi)上角處）、巨骨次（肩前部肩鎖關(guān)節(jié)處）處。每周1次，治療2周，結(jié)果顯示治療組VAS評分低于對照組［23］。有研究對60例頸源性頭痛患者分為超聲引導(dǎo)下針刀（治療組）和傳統(tǒng)針刀（對照組）治療，確定頸椎2～3棘突，于項韌帶、頭半棘肌、頭后小直肌、斜方肌筋膜、寰椎后弓等處尋找疼痛陽性反應(yīng)點——治療靶點，每次選取4個點。2周1次，共治療3次。結(jié)果治療組總有效率和VAS評分均高于對照組［24］。江陟郝將100例椎動脈型頸椎病患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組利用超聲引導(dǎo)行針刀治療，對照組在盲視下行針刀治療，兩組選點一致，均在樞椎棘突、寰椎后結(jié)節(jié)和寰椎橫突處以及沿枕骨下項線處尋找硬結(jié)條索狀物壓痛點。結(jié)果觀察組綜合療效明顯優(yōu)于對照組［25］。屠殿奇等將66例腰背肌筋膜炎患者隨機分為對照組和觀察組各33例，對照組采用傳統(tǒng)針刀治療，觀察組采用超聲引導(dǎo)下針刀治療，最終觀察組總有效率（93.33%）高于對照組（73.33%）［26］。

2 3種可視化針刀操作的優(yōu)劣勢分析

2.1 C臂透視 從前述文獻可以看出，在針刀操作中較早開始運用C臂透視，但目前為止相關(guān)報道較少。C臂的優(yōu)勢是定位準確，可以清晰地看到骨骼。針刀的許多操作需要在肌肉的起止點進行，一般要求刺到骨面進行切割、剝離。在對腰椎間盤突出癥進行治療時，有時需要刀口松解椎間孔內(nèi)外口，這種精細操作一般在透視下進行更加可靠和安全。由于C臂對骨骼的顯影優(yōu)勢，頸肩腰腿痛等肌骨疼痛類疾病是它的適應(yīng)證。不過C臂下操作會產(chǎn)生輻射，因此孕婦不適合此方法，且對針刀操作者也有一定的影響。同時C臂下治療耗時長，需要分步操作，增加了人力成本，使用價格較貴。這可能是臨床上使用C臂透視下針刀操作較少的原因之一。

2.2 針刀鏡治療 針刀鏡是一種改良型關(guān)節(jié)鏡，創(chuàng)口較小，能進行關(guān)節(jié)灌洗，可在實時觀測的情況下行針刀操作。針刀鏡的優(yōu)勢也比較明顯，它的影像是實時呈現(xiàn)的，可以在肉眼觀察下行針刀操作。且針刀鏡兼具關(guān)節(jié)鏡的作用，能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)腔進行灌洗、抽液等治療。因此，針刀鏡主要是針對關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變進行治療，尤其是膝關(guān)節(jié)病變，如痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎等［27］。對于其他肌骨疼痛，針刀鏡則無用武之地。再加上針刀鏡的發(fā)展時間較短，根據(jù)它的工作特點，所治療的疾病譜較窄。

2.3 超聲引導(dǎo) 超聲影像能比較清晰地觀察軟組織、骨骼和血管位置。根據(jù)超聲下組織的性質(zhì)不同，肌肉、韌帶、軟組織和骨骼均可在超聲下顯現(xiàn)，與醫(yī)師所掌握的解剖學(xué)知識相結(jié)合，可以進一步清晰定位，使針刀操作的部位更加明確［28］。同時超聲的費用較少，操作簡單，可直接在治療室進行。超聲也能產(chǎn)生即時影像，隨時監(jiān)控針刀操作，避免對神經(jīng)血管的誤傷。超聲引導(dǎo)下針刀的適應(yīng)證比較廣泛，只要是超聲可以顯影的部位，針刀的適應(yīng)證即是超聲引導(dǎo)下針刀的適應(yīng)證［29］。由于超聲對骨骼不顯影，對于腰椎椎間孔內(nèi)外口的松解治療不太合適。超聲對于針刀醫(yī)師來說是一門新的技術(shù)，需要花費時間和精力重新學(xué)習(xí)［30］。因此，在超聲引導(dǎo)下進行針刀操作，超聲技術(shù)的水平也決定了針刀醫(yī)師的治療水平。

3 討論與展望

綜上所述，3種可視化方法均能使針刀在監(jiān)視下進行，能夠提高針刀操作的準確度和安全性。C臂引導(dǎo)下針刀是較早展開的，但是其費用較高，治療過程較復(fù)雜，通過搜索也發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻數(shù)量較少，可見其臨床應(yīng)用并不廣泛，因此其使用價值有待進一步論證。針刀鏡是近幾年興起的一種治療方法，其將關(guān)節(jié)鏡與針刀相結(jié)合，為關(guān)節(jié)內(nèi)治療提供了新的方法，但這一特性也使其治療范圍一般局限于關(guān)節(jié)相關(guān)病變，目前的臨床研究也主要是膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾?。?7］，其臨床治療價值有待進一步開發(fā)。超聲引導(dǎo)具有診斷、定位和可視化3種作用，且費用低廉，操作相對方便，將其與針刀結(jié)合是一種較好的選擇。隨著肌骨超聲的發(fā)展，臨床中已經(jīng)較多地應(yīng)用于骨科疼痛的針刀治療中［31］。從臨床文獻的數(shù)量上也可以看出，超聲引導(dǎo)下針刀治療是目前比較主流的可視化針刀研究方向。不過，超聲對于針刀醫(yī)師來說需要進一步系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，才能將超聲引導(dǎo)下針刀操作運用自如［32］。

針刀醫(yī)學(xué)經(jīng)過長期發(fā)展，已經(jīng)形成了自己的理論體系與臨床系統(tǒng)。由最初的肌骨疼痛類疾病發(fā)展到現(xiàn)在，疾病譜已經(jīng)擴展到內(nèi)外各科。最初的針刀操作一般在肌肉起止點、條索、結(jié)節(jié)點進行，只要學(xué)好系統(tǒng)解剖，掌握進針刀的角度和深度，此類操作一般沒有危險性。隨著針刀醫(yī)學(xué)疾病譜的擴大，對針刀的操作要求越來越精細。當需要松解頸項上部的肌肉時，要注意椎動脈的位置，如果有椎動脈畸形，則容易刺傷。同時頸部針刀刺入過深可刺破頸動脈或刺激到頸部神經(jīng)，出現(xiàn)極度危險狀態(tài)。腰部的松解術(shù)雖然相對安全，但隨著對腰椎結(jié)構(gòu)的了解不斷加深，對于針刀的精確操作提出了更高的要求。以往對腰椎的針刀操作一般要求松解椎間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等?，F(xiàn)在的臨床要求更高，根據(jù)患者的情況，需要松解椎間孔內(nèi)外口和黃韌帶。由于對肌肉損傷的定位診斷越來越明確，可以精確到某一個肌腱，某一個滑囊，因此針刀操作也要求準確針達病所，準確松解。更有學(xué)者已經(jīng)將針刀操作的治療點選在咽喉部、腹股溝部、下腹部等。隨著針刀技術(shù)的不斷發(fā)展更新，盲視下操作顯然阻礙了針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展和傳播。尤其在基層醫(yī)院，由于醫(yī)者的技術(shù)水平限制，多數(shù)醫(yī)生不敢進行盲視下針刀操作，或者只敢進行一些相對簡單的操作，對于一些需要精準松解的部位治療的不夠徹底。如此不僅不能發(fā)揮出針刀的真正作用，對于診療技術(shù)的提升也很有限。

隨著可視化技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，將可視化技術(shù)與針刀相結(jié)合是針刀醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展和進化。當針刀技術(shù)有了“眼睛”，我們可以做到術(shù)中診斷，準確定位，精準松解，避免損傷，有效提高針刀治療的治愈率，縮短治療療程，還可以使更多的醫(yī)師敢于操作，有利于針刀醫(yī)學(xué)的推廣和發(fā)展。不過目前針刀的可視化發(fā)展還存在一些問題：一是針刀的可視化發(fā)展起步較晚，目前大多數(shù)醫(yī)師依然是在盲視下操作，需要更多的醫(yī)師加入到可視化研究，尤其是高水平的針刀醫(yī)師的加入；二是缺乏專業(yè)的團隊進行針刀可視化的教學(xué)和標準化研究，這使得針刀醫(yī)師的可視化操作水平參差不齊。

3種可視化操作均有其優(yōu)劣勢，醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)自身能力和所治療的疾病選擇所需要的可視化方法?？梢暬樀恫僮魇轻樀夺t(yī)學(xué)今后的發(fā)展方向之一，需要更加深入研究，為臨床工作提供可靠的理論支持。