游離前臂皮瓣術(shù)區(qū)閉合方法的研究進(jìn)展

張秀杰，任曉彥，南欣榮,2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科，山西 太原 030001)

口腔頜面部腫瘤術(shù)后往往會(huì)造成嚴(yán)重的張口受限及缺損畸形，為了彌補(bǔ)功能上和美學(xué)上的缺陷，Yang等[1]在1981年首次報(bào)道了前臂皮瓣。目前，前臂皮瓣已經(jīng)成為了口腔頜面部缺損修復(fù)最常用的游離皮瓣之一，該皮瓣解剖位置穩(wěn)定、變異小、血管蒂長(zhǎng)、管徑大、皮瓣薄，具有較高的存活率，手術(shù)相對(duì)容易，對(duì)于小容量的口腔內(nèi)缺損特別適用[2]。但是前臂供區(qū)的關(guān)閉往往存在諸多問題，供體部位傷口通常需要第三個(gè)手術(shù)區(qū)域來關(guān)閉，且存在術(shù)后傷口愈合瘢痕明顯、術(shù)區(qū)敏感度受損、腕關(guān)節(jié)僵硬、肌腱暴露、手臂活動(dòng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。既往文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了許多減少前臂供區(qū)并發(fā)癥的方法和技術(shù)，包括局部全厚皮片移植[5]、V-Y轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)[6]以及利用皮膚擴(kuò)張器減張[7]等，但是這些技術(shù)和方法對(duì)于不同面積的前臂供區(qū)缺損均存在不同的缺陷或弊端。因此減少前臂供區(qū)并發(fā)癥仍具有較大挑戰(zhàn)。本研究將近年來的新技術(shù)進(jìn)行總結(jié)并分類，以期為臨床選擇理想的前臂供區(qū)關(guān)閉技術(shù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率提供相關(guān)參考。

1 供區(qū)閉合方法

根據(jù)供區(qū)閉合的方法以及修復(fù)組織的厚度可將前臂供區(qū)閉合方法分為間接修復(fù)和直接修復(fù)兩大類，間接修復(fù)包括皮片修復(fù)、生物膜修復(fù)和帶血管蒂皮瓣修復(fù)，直接修復(fù)包括局部組織瓣修復(fù)、拉攏縫合修復(fù)。

1.1 皮片修復(fù)

在間接修復(fù)方面，已有研究顯示自體全厚皮片或中厚皮片具有較高的美觀度[8-11]。這種皮片可以從患者全身的其他部位獲得，如上臂內(nèi)側(cè)[8]、腹壁[9]、腹股溝[10]、大腿部[11]，也可以通過改變前臂術(shù)區(qū)的切口設(shè)計(jì)來獲取。

Riecke等[12]利用正弦曲線原理將前臂皮瓣近端血管蒂的切口設(shè)計(jì)為波浪狀，按照切口設(shè)計(jì)取凸向外的2塊梭形全厚皮片，并將其覆蓋在前臂供區(qū)，剩余波浪狀血管蒂切口直接拉攏縫合。Moreno-Sánchez等[13]在Riecke等[12]的設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上將2塊梭形全厚皮片從正中分割為4塊三角形全厚皮片，并拼接為矩形后覆蓋在前臂供區(qū)，從而更好地關(guān)閉了前臂供區(qū)。而van der Lei等[14]設(shè)計(jì)了一種三角形局部全厚皮片關(guān)閉供區(qū)的方法，根據(jù)原發(fā)灶缺損大小設(shè)計(jì)好前臂橈側(cè)皮瓣的長(zhǎng)、寬后，以皮瓣近心端的寬邊為底，以皮瓣的長(zhǎng)度為基準(zhǔn)設(shè)計(jì)一個(gè)等腰三角形，此等腰三角形為取皮區(qū)，將三角形取皮區(qū)直接拉攏縫合后，皮瓣術(shù)區(qū)剩余的三角形缺損用三角形全厚皮片移植閉合。Karimi等[15]采用了一種局部網(wǎng)狀全厚皮片來關(guān)閉前臂術(shù)區(qū),在皮瓣近心端形成一塊三角形全厚皮片，切取三角形全厚皮片并將其進(jìn)行網(wǎng)狀和脫脂處理后移植到供區(qū)，剩余線性傷口直接拉攏縫合。而Hanna等[16]在切除原發(fā)灶的同期行頸部淋巴清掃和前臂皮瓣重建，并使用沿頸部淋巴清掃切口采集的全厚皮片修復(fù)供區(qū)缺損，但其能夠提供的皮片面積相對(duì)較小，且頸部術(shù)區(qū)是否能保證無瘤仍有待商榷。

無論是遠(yuǎn)處取皮還是局部取皮，皮片修復(fù)前臂供區(qū)的主要優(yōu)點(diǎn)是制備技術(shù)簡(jiǎn)單可靠。Sinha等[17]報(bào)道，在制取較大中厚皮片后立即閉合供區(qū)對(duì)傷口愈合有較大的促進(jìn)作用。而Koch等[18]將全厚皮片和真空敷料結(jié)合起來覆蓋前臂供區(qū)，發(fā)現(xiàn)傷口愈合及供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率并沒有明顯改善。因此，在使用皮片移植修復(fù)前臂供區(qū)缺損時(shí)，要確保剔除皮片下的脂肪組織，并行即刻移植，才能獲得較高的成功率。

皮片修復(fù)的缺點(diǎn)也顯而易見，其大小往往受到不同制備區(qū)域的限制，局部取皮范圍較小，但只適合較小的前臂缺損；遠(yuǎn)處取皮范圍較大，但增加了額外術(shù)區(qū)。此外，皮片移植于前臂供區(qū)時(shí)容易發(fā)生創(chuàng)面收縮、凹陷，進(jìn)而引起輪廓畸形、顏色不匹配、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、感覺喪失、瘢痕攣縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而導(dǎo)致前臂功能受損。

1.2 生物膜修復(fù)

當(dāng)提到前臂供區(qū)的關(guān)閉方法時(shí)，同種異體或異種生物膜的使用可能是上述各種供區(qū)關(guān)閉方法的一種替代方式，生物膜均具有不受缺損大小限制、可獲得性高的優(yōu)勢(shì)。

膠原膜是由膠原蛋白構(gòu)成的一種生物材料，通過在創(chuàng)面上沉積，形成新的纖維和肉芽組織來促進(jìn)創(chuàng)面愈合，從而為前臂供區(qū)愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境。Byun等[19]和Park等[20]利用雙層膠原膜一期關(guān)閉前臂供區(qū)，均有效地關(guān)閉了創(chuàng)面。

同種異體真皮是來源于人體皮膚的一種經(jīng)過加工、脫細(xì)胞的真皮基質(zhì)，其膠原基質(zhì)的結(jié)構(gòu)完整。Sinha等[21]在前臂供區(qū)完全止血并用大量溫?zé)岬目股厝芤簺_洗后，以同種異體真皮在前臂供區(qū)行無張力縫合，敷料加壓包扎并以?shī)A板固定2～3 d，隨后拆除夾板并換藥數(shù)次，最后創(chuàng)面完全愈合。雖然該方法無需開辟第三術(shù)區(qū)，不會(huì)增加額外創(chuàng)傷，但增加了換藥次數(shù)，加大了術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理難度，也延長(zhǎng)了創(chuàng)面愈合時(shí)間，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。

有研究認(rèn)為，羊膜具有抗菌、抗纖維化和抗瘢痕的特性，能夠?yàn)閯?chuàng)面愈合提供生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，并且還可以調(diào)節(jié)炎癥，促進(jìn)愈合[22]。Hunger等[23]將在胎盤上收集的羊膜作為關(guān)閉供區(qū)的材料，通過一期閉合使供區(qū)缺損部分縮小，并在殘余的缺損部位用敷料覆蓋，每天更換敷料至肌腱被肉芽組織覆蓋，術(shù)后1個(gè)月行第二次手術(shù)時(shí)用羊膜覆蓋肉芽組織，再次敷料覆蓋，更換敷料至完全愈合，獲得了較好的效果。

生物膜的使用大大擴(kuò)展了前臂皮瓣的制備范圍，其可以覆蓋任何大小的缺損，避免了開辟第三術(shù)區(qū)，但也不可避免地增加了異物植入導(dǎo)致的感染、壞死。Lee等[24]將脫細(xì)胞真皮基質(zhì)及牛無細(xì)胞真皮基質(zhì)與中厚皮片進(jìn)行組合，并與單獨(dú)使用中厚皮片進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)或牛無細(xì)胞真皮基質(zhì)與中厚皮片聯(lián)合修復(fù)前臂供區(qū)缺損具有良好的功能恢復(fù)和美觀效果。雖然生物膜與皮片的聯(lián)合使用增加了手術(shù)難度并延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但其仍然是一種良好的關(guān)閉前臂供區(qū)的方法。

1.3 帶血管蒂皮瓣修復(fù)

目前，股前外側(cè)游離(anterolateral thigh，ALT)皮瓣在頭頸部缺損修復(fù)中得到了廣泛應(yīng)用。Chang等[25]采用ALT皮瓣修復(fù)較大的前臂缺損，認(rèn)為ALT皮瓣可良好地覆蓋軟組織，不會(huì)收縮，也不存在肌腱外露或屈肌收縮的風(fēng)險(xiǎn)，而且前臂供區(qū)如果有大面積的壞死，ALT超薄皮瓣就更具優(yōu)勢(shì)，但是在修復(fù)相對(duì)較小的頰部或舌體缺損時(shí)，前臂皮瓣的優(yōu)勢(shì)是ALT皮瓣不可替代的。除ALT皮瓣外還有一種以帶血管蒂皮瓣覆蓋前臂供區(qū)缺損的方法。Rieger等[10]利用前臂皮瓣行陰莖再造術(shù)，造成了前臂供區(qū)較大缺損，其平均大小為22.6 cm×9.3 cm，為了覆蓋此缺損，他們采用了游離微血管蒂腹股溝皮瓣，所有腹股溝供區(qū)均直接關(guān)閉。與ALT皮瓣相比，腹股溝皮瓣具有供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率低、可以關(guān)閉較大的前臂缺損、供體部位隱蔽、愈合后瘢痕與自然的腹股溝皺紋相重合、術(shù)后患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)。因此，腹股溝皮瓣是一種較好的關(guān)閉前臂供區(qū)缺損的選擇。但是ALT皮瓣和腹股溝皮瓣往往體積較大，皮下脂肪層較厚，要想使用這兩種皮瓣關(guān)閉前臂供區(qū)，必須制備超薄皮瓣，這在增加皮瓣制備難度的同時(shí)也延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；此外，帶血管蒂皮瓣的使用不可避免地會(huì)增加第二個(gè)皮瓣的制備成本和血管危象的潛在風(fēng)險(xiǎn)，這些對(duì)患者來說均是不利的因素。

1.4 局部組織瓣修復(fù)

近年來，許多學(xué)者將前臂皮瓣制備后周邊存留的組織設(shè)計(jì)成不同形狀的局部組織瓣，再經(jīng)過位移和幾何拼接直接關(guān)閉缺損部位，有效地增加了可直接縫合的供區(qū)創(chuàng)面。王少新等[26]在前臂皮瓣上方相對(duì)隱蔽的尺側(cè)區(qū)域設(shè)計(jì)了一種雙葉瓣，雙葉瓣的大葉用于修復(fù)前臂皮瓣的供區(qū)缺損，其面積為前臂皮瓣供區(qū)缺損的80%；小葉則用于修復(fù)大葉區(qū)域，其面積為大葉的50%。Mashrah等[27]也設(shè)計(jì)了一種雙葉瓣(圖1)來解決供區(qū)關(guān)閉的問題，確定前臂皮瓣所需直徑后，在皮瓣的尺側(cè)和橈側(cè)各畫一條切線，且相互平行，用來確定雙葉瓣的高度，每葉的直徑等于前臂皮瓣的寬度，雙葉瓣分為兩葉，即遠(yuǎn)端葉和近端葉，遠(yuǎn)端葉用來關(guān)閉前臂皮瓣缺損部位，近端葉用于閉合因遠(yuǎn)端葉轉(zhuǎn)位引起的缺損。經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，王皓等[28]、潘朝斌等[29]證實(shí)：雙葉瓣修復(fù)前臂供區(qū)缺損是一種可靠且有效的方法，可用于閉合最大長(zhǎng)度達(dá)5 cm的中型缺損。

圖1 雙葉瓣

也有學(xué)者利用尺動(dòng)脈穿支血管網(wǎng)設(shè)計(jì)局部組織瓣來直接關(guān)閉供區(qū)缺損。Potet等[30]設(shè)計(jì)了尺側(cè)矩形瓣，在距前臂皮瓣尖端的90°處作切口，尺側(cè)矩形瓣的寬度等于前臂皮瓣的寬度，鈍性剝離皮下組織并保留動(dòng)靜脈和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)后，以尺側(cè)矩形瓣覆蓋前臂供區(qū)。Bashir等[31]設(shè)計(jì)了一種Z形瓣用于直接關(guān)閉供區(qū)，將皮瓣橈側(cè)切口延伸至肘窩近端，形成以尺動(dòng)脈為基礎(chǔ)的尺側(cè)筋膜瓣，皮瓣制備完成后，將尺側(cè)筋膜瓣向供區(qū)旋轉(zhuǎn)，直接閉合供區(qū)缺損；閉合供區(qū)后在尺側(cè)筋膜瓣的近心端形成新的缺損，沿繼發(fā)缺損橈側(cè)的皮膚和筋膜制備一個(gè)三角形皮瓣，并轉(zhuǎn)位關(guān)閉缺損。Lane等[32]將上述Z形瓣進(jìn)行了改良，沿前臂皮瓣橈側(cè)邊緣向上，在肘窩皮膚折痕遠(yuǎn)心端2 cm處設(shè)計(jì)切口，并將切口返折長(zhǎng)約3～4 cm，形成斧形局部組織瓣(圖2)。斧形局部組織瓣可用于直接關(guān)閉供區(qū)缺損，在返折切口處直接拉攏縫合。斧形局部組織瓣的主要優(yōu)點(diǎn)是可避免第三術(shù)區(qū)的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)，斧形局部組織瓣的顏色能夠使前臂供區(qū)獲得良好的美觀效果。姚麟等[33]設(shè)計(jì)了一種雙三角皮瓣結(jié)合原位小面積全厚皮片的方法來關(guān)閉供區(qū)，但其不可避免地削弱了局部組織瓣的優(yōu)勢(shì)，增加了全厚皮片壞死的風(fēng)險(xiǎn)。而Foissac等[34]采用尺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)供區(qū)，患者術(shù)后能夠獲得較大的手腕伸展角度、較好的握力改善以及較高的美觀效果。因此，局部組織瓣的使用在前臂供區(qū)的關(guān)閉中具有較高的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，但是在制備過程中存在損傷尺動(dòng)脈、手部血液供應(yīng)減少的可能，而較大的供區(qū)在一期縫合后有增加傷口張力、裂開和肌腱外露的風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 斧形局部組織瓣

1.5 拉攏縫合修復(fù)

自皮膚擴(kuò)張的方法被證實(shí)可以直接關(guān)閉前臂供區(qū)創(chuàng)面以來，眾多學(xué)者發(fā)明了形式各樣的皮膚擴(kuò)張器。Bergé等[35]使用一種滲透活性水凝膠作為皮膚擴(kuò)張器，于術(shù)前2周植入術(shù)區(qū)，其主要通過滲透作用從周圍組織吸收體液，從而擴(kuò)張皮膚。Samis等[36]在皮瓣制備完成后的術(shù)區(qū)使用了一種皮膚拉伸設(shè)備，將前臂供區(qū)周緣皮膚牽拉、伸長(zhǎng)，直至可以縫合,該擴(kuò)張器不需要提前植入，但需要進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)后護(hù)理。Bonaparte等[37]于術(shù)前7 d使用一種廉價(jià)的、非侵入性的擴(kuò)張器在前臂上擴(kuò)張皮膚，該擴(kuò)張器由一系列帶中心彈性組件的膠帶組成，可將皮膚向內(nèi)側(cè)牽拉擴(kuò)展到未來的傷口邊緣，這種擴(kuò)張器不需手術(shù)便可達(dá)到擴(kuò)張皮膚的目的，可提高效率，減少二次手術(shù)。舊式的皮膚擴(kuò)張器只能關(guān)閉較小的供區(qū)創(chuàng)面且需要二次手術(shù)，并未在臨床上廣泛應(yīng)用,而Bonaparte等[37]使用的非侵入性皮膚擴(kuò)張器避免了二次手術(shù)這一弊端，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。

眾多學(xué)者充分利用幾何原理，通過改變前臂皮瓣的形狀，使皮瓣制備完成后的供區(qū)能夠直接拉攏縫合。陳傳俊等[38]以橈動(dòng)脈、橈靜脈血管軸走行方向作X軸，在前臂的中份垂直于橈動(dòng)脈、橈靜脈血管軸作Y軸，以Y軸為對(duì)稱軸將皮瓣設(shè)計(jì)成雙亞單位對(duì)稱的Kiss皮瓣(圖3)，雙亞單位長(zhǎng)軸相交呈V形，皮瓣切取后前臂供區(qū)按V-Y成形直接拉攏縫合。Garg等[39]設(shè)計(jì)了一種梭形皮瓣(圖4)，其主要以肱橈肌和橈腕屈肌之間的長(zhǎng)橢圓形為中心，皮瓣的長(zhǎng)度可以是腕掌橫紋和肘窩之間的任何距離，皮瓣的最大寬度取決于周圍皮膚的松弛程度，通常在前臂中部的三分之一處皮瓣寬度最大，該皮瓣呈細(xì)長(zhǎng)梭形，當(dāng)修復(fù)較寬缺損時(shí)需將皮瓣折疊，該皮瓣制備完成后，供區(qū)可直接拉攏縫合。韓冬等[40]設(shè)計(jì)的月牙形皮瓣，高政陽(yáng)等[41]設(shè)計(jì)的橈側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)筋膜皮瓣，李浩等[42]設(shè)計(jì)的V形皮瓣，以及王潔琪等[43]采用折疊皮島設(shè)計(jì)原理設(shè)計(jì)的雙瓣皮島均可實(shí)現(xiàn)前臂供區(qū)的直接拉攏縫合，術(shù)后瘢痕相對(duì)隱蔽，美觀度較高。

圖3 Kiss皮瓣

圖4 梭形皮瓣

相較于傳統(tǒng)的前臂皮瓣，不同皮瓣形狀的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)了供區(qū)直接拉攏縫合，避免了游離皮片移植，降低了橈神經(jīng)淺支和前臂外側(cè)皮神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了對(duì)患者感覺功能的損害。該類方法的使用同樣受到前臂臂圍的限制，僅適用于制備較小的前臂皮瓣。如俞夢(mèng)華等[44]設(shè)計(jì)的眼鏡式游離皮瓣可以有效修復(fù)的最大缺損面積僅為6 cm×6 cm。

2 討論

中厚皮片或者全厚皮片修復(fù)操作簡(jiǎn)單，能夠關(guān)閉的缺損范圍較大，是最常見的覆蓋前臂術(shù)區(qū)缺損的方法。在全厚皮片覆蓋前臂供區(qū)之前，必須移除所有皮下脂肪組織，以確保皮片能從其下面的組織中獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，但該方法會(huì)增加肌腱外露的風(fēng)險(xiǎn)。生物膜的使用避免了第三術(shù)區(qū)，能夠關(guān)閉任意大小的缺損，結(jié)果令人滿意，但由于制備方法復(fù)雜，成本高昂，且感染率和壞死率較高，并不能很好地在臨床上推廣。由于帶血管蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)過程復(fù)雜，其作為關(guān)閉前臂供區(qū)的方法并不理想，但在前臂供區(qū)出現(xiàn)大面積壞死后，帶血管蒂皮瓣的再次修復(fù)便凸顯出明顯的優(yōu)勢(shì)。局部組織瓣修復(fù)和直接拉攏縫合均是利用幾何原理來改變皮瓣的設(shè)計(jì)，可使前臂供區(qū)獲得較好的愈合效果；然而，以一期供區(qū)閉合為目標(biāo)的皮瓣設(shè)計(jì)會(huì)受到前臂臂圍和前臂皮瓣大小的限制，只適用于制備較小的前臂皮瓣。

綜上所述，各種關(guān)閉前臂供區(qū)的方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)后前臂供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率和處理方法也略有不同，所以未來的臨床研究應(yīng)該著重于尋找更好的供區(qū)閉合方法及并發(fā)癥處理方法。