崔麗敏，趙冀安

肝癌為較常見的癌癥[1]。目前臨床較常用的治療方案為手術(shù)切除、血管介入及射頻消融(RFA)等，但術(shù)后多存在較高的復(fù)發(fā)率[2-4]。而肝癌復(fù)發(fā)后患者常合并肝內(nèi)多發(fā)病變、大血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致無法進(jìn)行二次手術(shù)。臨床晚期肝癌的一線靶向抑制劑索拉菲尼、瑞格菲尼等對(duì)患者生存期的延長效果有限，因此臨床需要更佳的治療方案，改善患者病情，延長患者生存時(shí)間[5]。肝癌的局部治療有RFA、微波消融(MWA)、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)等。隨著臨床研究的深入，抗程序性死亡蛋白-1(PD-1)抗體藥物的研究也逐漸增多，這類藥物可拮抗PD-1和PD-L1的結(jié)合，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)功能性T細(xì)胞的功能[6]。本研究選取我院收治的肝切除術(shù)后難治性復(fù)發(fā)肝癌患者，觀察局部治療、酪氨酸激酶抑制劑(TKI)聯(lián)合PD-1抗體治療的臨床效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2019年5月—2021年3月收治的肝切除術(shù)后難治性復(fù)發(fā)肝癌60例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果提示至少具有以下特征之一：肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶>3個(gè)；累及主要血管，如侵及門靜脈、肝靜脈或腔靜脈致血管內(nèi)癌栓形成；腹膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；侵犯肝臟鄰近組織及臟器和腹膜腔種植轉(zhuǎn)移；肺、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；預(yù)期生存時(shí)間>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；不能遵醫(yī)囑者；重度不良反應(yīng)無法治療者。按照治療方法分為對(duì)照組和研究組各30例。2組性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)、轉(zhuǎn)移部位等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組給予TKI類藥物[侖伐替尼8 mg(體質(zhì)量<60 kg)或12 mg(體質(zhì)量>60 kg),1/d;或阿帕替尼850 mg,1/d]口服，用藥前根據(jù)疾病特點(diǎn)進(jìn)行局部治療:肝內(nèi)3～5個(gè)復(fù)發(fā)病灶行RFA或MWA治療;肝內(nèi)>5個(gè)復(fù)發(fā)病灶給予TACE治療;腫瘤侵犯大血管或肝外轉(zhuǎn)移患者給予局部放射治療。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予PD-1抗體(帕博利珠單抗200 mg,每3周1次;或納武利尤單抗3 mg/kg,每3周1次)靜脈滴注。治療期間根據(jù)美國國立癌癥研究所“不良事件常用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(第4版)”[7]，當(dāng)出現(xiàn)3級(jí)及以上治療相關(guān)不良事件時(shí),減少用藥劑量或暫停治療，直至不良事件得到控制。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1生存情況：觀察并記錄2組中位總生存期及中位無進(jìn)展生存期；比較2組6個(gè)月總生存率、無進(jìn)展生存率及1年總生存率、無進(jìn)展生存率。

1.3.2療效評(píng)估：對(duì)2組定期檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腫瘤指標(biāo)等，并進(jìn)行影像學(xué)檢查。治療結(jié)束后，根據(jù)RECIST實(shí)體瘤評(píng)價(jià)療效[8]，完全緩解：腫瘤體積縮小>50%，患者相關(guān)臨床癥狀顯著減輕或消失；部分緩解：腫瘤體積縮小30%～50%，患者臨床癥狀有所緩解；穩(wěn)定：腫瘤體積縮小15%～30%；進(jìn)展：腫瘤體積縮小<15%，臨床癥狀及相關(guān)病情加重?？陀^緩解率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%；臨床獲益率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100%。

1.3.3不良事件：記錄2組治療任意級(jí)別及3/4級(jí)不良事件發(fā)生情況。

1.3.4免疫功能：檢測2組治療前及治療1、3、6個(gè)月T細(xì)胞亞群水平。采患者不同時(shí)間段早晨空腹外周靜脈血2 ml，放置肝素抗凝管內(nèi)，染色、洗滌、上機(jī)。1500 r/min離心5 min，去除上清液，100 μl PBS重懸細(xì)胞，加入100 μl熒光抗體PBS，搖勻避光靜置30 min，加入500 μl PBS，搖勻后5000 r/min離心5 min，去除上清液，洗滌1次，采用六色流式細(xì)胞儀(美國BD公司)檢測CD3+、CD4+及CD8+水平。

2 結(jié)果

2.1生存情況 研究組和對(duì)照組中位總生存期分別為8.1(6.2～17.6)個(gè)月及7.5(6.1～11.3)個(gè)月，中位無進(jìn)展生存期分別為8.0(6.4～17.5)個(gè)月及6.4(2.0～11.5)個(gè)月。研究組和對(duì)照組治療后6個(gè)月總生存率分別為97.5%和68.0%，治療后1年總生存率分別為95.0%和55.0%。研究組治療后6個(gè)月和1年總生存率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖1。研究組治療后6個(gè)月和1年無進(jìn)展生存率分別為86.7%和86.8%，對(duì)照組分別為58.5%和52.0%。研究組治療后6個(gè)月和1年無進(jìn)展生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖2。

圖1 2組肝切除術(shù)后難治性復(fù)發(fā)肝癌總生存率比較

圖2 2組肝切除術(shù)后難治性復(fù)發(fā)肝癌無進(jìn)展生存率比較

2.2臨床療效 研究組治療后臨床獲益率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組肝切除術(shù)后難治性復(fù)發(fā)肝癌臨床療效比較[例(%)]

2.3不良事件發(fā)生情況 2組任意級(jí)別及3/4級(jí)不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均未出現(xiàn)治療相關(guān)死亡。見表2。

表2 2組肝切除術(shù)后難治性復(fù)發(fā)肝癌治療不良事件發(fā)生情況[例(%)]

2.4免疫功能 2組治療后1、3、6個(gè)月CD3+、CD4+水平均高于治療前，CD8+低于治療前(P<0.05)。研究組治療后1、3、6個(gè)月CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組肝切除術(shù)后難治性復(fù)發(fā)肝癌不同時(shí)間段免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

肝癌是目前臨床較為常見的惡性腫瘤之一，臨床多采用肝癌根治術(shù)進(jìn)行治療，但術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率仍是最常見的問題[9]。肝癌術(shù)后難治性復(fù)發(fā)患者因腫瘤侵襲性較強(qiáng)，往往臨床預(yù)后較差，生存時(shí)間短，生活質(zhì)量明顯下降[10]。針對(duì)此類患者治療方案的制訂仍是臨床醫(yī)生所面臨的問題。

目前，再次手術(shù)切除是復(fù)發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但研究表明，術(shù)后復(fù)發(fā)的患者僅有7%～30%可進(jìn)行再切除[11]。究其原因在于患者肝硬化加重、復(fù)發(fā)病灶多發(fā)性，且首次手術(shù)所導(dǎo)致的腹腔粘連、門靜脈高壓、肝臟體積縮小、肝臟血管解剖發(fā)生改變等都會(huì)增加再次手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)[12]。隨著靶向治療的不斷發(fā)展,肝癌領(lǐng)域的治療研究也取得了重大進(jìn)展。TKI靶向藥物如索拉非尼、侖伐替尼、瑞格非尼等已陸續(xù)獲批用于晚期肝癌的一線或二線治療。局部消融治療方法為RFA及MWA，針對(duì)病灶較少的患者效果顯著，且可以反復(fù)多次進(jìn)行治療，對(duì)病灶較多、腫瘤較大的復(fù)發(fā)患者，TACE效果更佳[13]。因此本研究針對(duì)不同病灶數(shù)量的患者采用不同的局部治療。免疫治療是通過增強(qiáng)患者機(jī)體自身的免疫功能，促進(jìn)其對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷，PD-1/PD-L1信號(hào)通路已被臨床證實(shí)會(huì)抑制機(jī)體內(nèi)免疫細(xì)胞功能[14]。PD-1主要表達(dá)于T細(xì)胞、B細(xì)胞、活化的單核細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞，當(dāng)其與腫瘤表達(dá)的PD-L1相結(jié)合便會(huì)減弱免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別，從而出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸[15]。隨著臨床對(duì)免疫治療的研究，PD-1抗體如納武利尤單抗、帕博利珠單抗等因其安全有效性也被批準(zhǔn)用于肝癌的二線治療[16]。隨著臨床治療的不斷完善與進(jìn)步，各種治療方案也都取得了一定的臨床效果，但由于術(shù)后難治性復(fù)發(fā)肝癌病情復(fù)雜，單一治療對(duì)患者的生存情況改善不明顯。國內(nèi)研究表明，針對(duì)術(shù)后難治性復(fù)發(fā)肝癌患者應(yīng)選擇聯(lián)合治療，以延長生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量[17]。有研究報(bào)道，帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼在不可切除肝癌治療中有較高的安全性[18]。

本研究結(jié)果顯示，研究組6個(gè)月總生存率及無進(jìn)展生存率、1年總生存率和無進(jìn)展生存率均高于對(duì)照組，治療后研究組臨床獲益率高于對(duì)照組。提示三種方式聯(lián)合治療可有效提高臨床療效及患者生存率。本研究還顯示，研究組治療后1、3、6個(gè)月CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，提示PD-1抗體可有效提高患者免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫對(duì)腫瘤細(xì)胞的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，2組任意級(jí)別及3/4級(jí)不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三種方式聯(lián)合治療并未增加不良反應(yīng)，兩組均未出現(xiàn)治療相關(guān)死亡，提示局部治療、TKI類藥物口服聯(lián)合PD-1抗體靜脈滴注治療安全性較高。

綜上所述，局部治療、TKI及PD-1抗體聯(lián)合治療肝切除術(shù)后難治性復(fù)發(fā)肝癌安全有效，可提高機(jī)體免疫功能，進(jìn)一步提高患者生存率。