李建波，楊玉峰

河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南安陽 455000

急性缺血性腦卒中(AIS)是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病，近年來發(fā)病率逐年升高，早期開展靜脈溶栓治療是AIS重要的治療方法。阿替普酶(rt-PA)溶栓治療目前已經(jīng)被證實可以減輕AIS患者神經(jīng)功能缺損，對于患者預(yù)后具有顯著改善作用[1]。臨床發(fā)現(xiàn)采用溶栓治療后的部分AIS患者也面臨腦出血等風(fēng)險，而血壓變化一直認為是影響患者預(yù)后的重要因素，有研究發(fā)現(xiàn)血壓變異性增大是造成腦卒中患者預(yù)后不良的獨立危險因素，會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險[2]。本研究觀察了AIS患者采用rt-PA實施靜脈溶栓治療后早期血壓動態(tài)變化與患者預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2019年12月于本院神經(jīng)內(nèi)科采取rt-PA實施靜脈溶栓治療的147例AIS患者進行回顧性分析。納入標準：(1)AIS的診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2010版)[3]，入院后經(jīng)CT、MRI檢查確診；(2)患者溶栓時間窗<4.5 h；(3)患者的年齡為19～79歲；(4)在本院接受靜脈溶栓治療，且獲得治療后至少3個月的隨訪記錄；(5)本研究方案與相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求無相悖之處。排除標準：(1)有腦出血；(2)患顱內(nèi)腫瘤；(3)近3個月內(nèi)有急性心肌梗死；(4)患惡性腫瘤；(5)患造血系統(tǒng)疾病；(6)既往合并精神障礙、認知功能障礙等疾病。

1.2方法

1.2.1靜脈溶栓治療 溶栓治療前血壓升高患者給予烏拉地爾泵注降壓，讓患者收縮壓在140～180 mm Hg，rt-PA按0.9 mg/kg體質(zhì)量治療，最大劑量為90 mg，首次靜脈推注10%劑量，剩下90%在60 min內(nèi)泵注，溶栓治療24 h內(nèi)不給予抗血小板治療。

1.2.2動態(tài)血壓監(jiān)測 監(jiān)測并記錄兩組患者實施靜脈溶栓治療后24 h內(nèi)的動態(tài)血壓，計算最大收縮壓(Smax)、最小收縮壓(Smin)、平均收縮壓(Smean)、連續(xù)收縮壓變異性(Ssv)、最大舒張壓(Dmax)、最小舒張壓(Dmin)、平均舒張壓(Dmean)、連續(xù)舒張壓變異性(Dsv)。測量溶栓前患者收縮壓、舒張壓和脈壓，溶栓開始后采用心電監(jiān)護每隔10 min記錄一次數(shù)據(jù)，連續(xù)記錄6次，計算相鄰血壓差值，連續(xù)變異性的計算為相鄰血壓差值平方的均值的平方根。

1.2.3預(yù)后評價標準 依據(jù)患者治療結(jié)束后3個月的改良Rankin量表(mRS)評分[4]將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。改良Rankin量表評分：0級——完全沒有癥狀；1級——盡管有癥狀，但是未見明顯殘障，能完成所有既往經(jīng)常完成的工作和職責(zé)；2級——輕度殘障，不能完成以前能從事的活動，但能處理個人事務(wù)不需要幫助；3級——中度殘疾，需要一些幫助，但是行走不需要幫助；4級——重度殘疾，離開他人的幫助不能行走，不能照顧自己；5級——嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁、需要專門的人員進行護理照顧；6級——死亡。其中0級～2級為預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.1預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的一般資料單因素分析 依據(jù)患者治療結(jié)束后3個月的mRS評分，預(yù)后良好組98例、預(yù)后不良組49例。經(jīng)單因素分析，預(yù)后不良組患者和預(yù)后良好組患者的BMI、性別構(gòu)成、吸煙率、腦梗死類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者的年齡、溶栓時間窗、NIHSS評分、GCS評分、飲酒率、糖尿病率、高脂血癥率、房顫率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者溶栓后24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果對比 預(yù)后不良組患者的Smax、Ssv、Dmax、Dmin、Dmean、Dsv均高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后不良組的Smin、Smean與預(yù)后良好組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3多因素分析 以表1、2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、溶栓時間窗、NIHSS評分、GCS評分、飲酒(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、高脂血癥(否=0，是=1)、房顫(否=0，是=1)、Smax、Ssv、Dmax、Dmin、Dmean、Dsv作為自變量，以患者預(yù)后結(jié)局作為因變量建立Logistic回歸模型，進行多因素分析，結(jié)果顯示：NIHSS評分高、GCS評分低、伴有房顫、Smax高及Ssv、Dsv大是AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的一般資料單因素分析或n(%)]

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者溶栓后24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果對比

表3 Logistic多因素分析

3 討 論

AIS屬于臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要是腦部血流減少或者中斷導(dǎo)致不可逆性神經(jīng)元死亡，患者腦組織供血動脈的血流發(fā)生改變，一旦累及腦干等重要部位會對患者生命安全產(chǎn)生嚴重的影響[5]。目前認為動脈粥樣硬化改變是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，椎動脈起始部位是斑塊形成的好發(fā)區(qū)域，由于起始部位血流速度加快形成剪切力會對患者血管壁造成損傷，同時血管炎癥在一定程度上會引起血管壁炎性反應(yīng)，炎癥細胞浸潤、鈣化等病理反應(yīng)會導(dǎo)致繼發(fā)血栓形成[6]。近年來溶栓治療在AIS中應(yīng)用廣泛，rt-PA屬于第2代溶栓藥物，是天然存在的纖溶酶原激活藥物，主要由血管內(nèi)皮細胞生成，具有激活纖溶酶原促進纖維蛋白降解的作用，在靜脈應(yīng)用后能夠同循環(huán)系統(tǒng)的纖維蛋白結(jié)合，誘導(dǎo)纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，溶解血栓，而且同纖維蛋白親和力強，但是不會引發(fā)系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)，因此出血的風(fēng)險低[7]。但是高齡患者由于身體功能退化，合并疾病較多，病情復(fù)雜多變，因此對其應(yīng)用靜脈溶栓治療發(fā)生顱內(nèi)出血和各種并發(fā)癥的風(fēng)險較高，應(yīng)用較為慎重。rt-PA溶栓后發(fā)生出血主要是由于血管壁損傷后產(chǎn)生的生物化學(xué)反應(yīng)導(dǎo)致，而臨床使用劑量則是引發(fā)出血的關(guān)鍵[8]。

目前大量的研究證實急性期血壓的變化被認為是影響腦卒中后出血轉(zhuǎn)化及預(yù)后的重要因素之一，基線收縮壓及卒中發(fā)作24～72 h Smax、Smean越高，出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險越高[9]。近年來臨床提出了血壓變異性的概念，認為在腦卒中治療后的時間血壓變異性增大會增加出血轉(zhuǎn)化及遠期預(yù)后不良的風(fēng)險[10]。目前認為對于開展溶栓治療的患者應(yīng)當(dāng)嚴格控制血壓，正常狀態(tài)下腦血流灌注壓通過腦小動脈、毛細血管平滑肌代償擴張或收縮維持穩(wěn)定的腦灌注壓力，但是急性腦卒中患者全腦自動調(diào)節(jié)功能損傷，外周血壓變化與腦灌注之間的關(guān)系趨向線性，因此腦灌注可能對外周血壓變化更為敏感[11-12]。動物實驗發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化部位一般在初始梗死部位或缺血最嚴重部位，初始梗死部位缺血相對嚴重，血腦屏障損傷更嚴重，血栓溶解后造成近端組織缺血再灌注，從而可能造成再灌注損傷[13]。本研究采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)NIHSS評分增高、GCS評分低、伴有房顫、Smax高及Ssv、Dsv大是AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的獨立危險因素，這一結(jié)果提示腦卒中后早期血壓水平對遠期預(yù)后的影響不僅僅是由于其與嚴重出血轉(zhuǎn)化之間有相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)在腦卒中后外周血壓變異性過大會更大程度地惡化腦灌注，從而導(dǎo)致不良臨床結(jié)局，包括血壓極值與腦血管損傷、腦卒中后出血轉(zhuǎn)化及遠期預(yù)后相關(guān)，與本研究結(jié)果相似[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患者的Smax、Ssv、Dmax、Dmin、Dmean、Dsv均高于預(yù)后良好組(P<0.05)，提示血壓相關(guān)指標對溶栓治療AIS的預(yù)后具有重要的影響。單因素分析發(fā)現(xiàn)溶栓時間窗、NIHSS評分、GCS評分、有飲酒、有糖尿病、有高脂血癥、有房顫對患者預(yù)后有影響。血壓的波動性越大患者預(yù)后越差，提示臨床控制好患者的血壓對改善預(yù)后具有一定的意義。目前雖然證實了AIS后患者血壓波動與遠期預(yù)后存在相關(guān)性，但最理想的血壓區(qū)間尚未確立，而且入組患者數(shù)量有限，還需要進一步深入論證。

綜上所述，AIS患者采用rt-PA實施靜脈溶栓治療后血壓波動性越大對患者預(yù)后越不利。