貓皮膚肥大細(xì)胞瘤的診斷與治療

吳 俊 杜友衛(wèi)

（1池州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽池州 247000；2合肥恒幸動(dòng)物醫(yī)院，安徽合肥 230000）

肥大細(xì)胞瘤（MCT）起源于一種特殊性的血液細(xì)胞——肥大細(xì)胞（MC）。肥大細(xì)胞在免疫系統(tǒng)中通過(guò)釋放組胺、蛋白酶、細(xì)胞因子和肝素，可參與防御病原體和促進(jìn)傷口愈合，但這些細(xì)胞一旦發(fā)生癌變，會(huì)變成肥大細(xì)胞瘤。貓肥大細(xì)胞瘤是貓第二常見(jiàn)的皮膚腫瘤，發(fā)病率占貓科動(dòng)物皮膚瘤的20%，最常發(fā)生于中年貓和老年貓[1]。肥大細(xì)胞瘤在臨床上分為皮膚型與內(nèi)臟型，皮膚型肥大細(xì)胞瘤多為良性，大多單發(fā)于皮膚，侵襲部位多為頭部、頸部和四肢，臨床表現(xiàn)為界限清楚、硬實(shí)、褐色、無(wú)被毛的小到中型腫塊或粟粒樣病變，表面可見(jiàn)潰瘍。內(nèi)臟型肥大細(xì)胞瘤主要分布于脾臟、肝臟及腸道等，有時(shí)會(huì)轉(zhuǎn)移至其他臟器或組織，也有部分會(huì)轉(zhuǎn)移至皮膚，引起皮膚型肥大細(xì)胞瘤。

1 病例情況

貍花貓，雄性，3歲。主訴：2020年12月10日左右發(fā)現(xiàn)尾根處有一圓狀凸起，在家精神食欲正常、大小便正常，外院診斷為真菌感染后進(jìn)行治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診至合肥恒幸動(dòng)物醫(yī)院。

臨床檢查：患病貓精神尚可、可視黏膜尚可、心律呼吸尚可，尾根處有一粟粒樣病變，大小0.2 cm×0.2 cm（圖1）。

2 檢查與診斷

2.1 檢查

2.1.1 血常規(guī)檢查?；疾∝埡笾伸o脈采血，用EDT A-K2抗凝處理后，使用普康PE-6800全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)患病貓中性粒細(xì)胞數(shù)及百分比下降，淋巴細(xì)胞與中間細(xì)胞百分比增高，平均紅細(xì)胞容積輕微增高，結(jié)果見(jiàn)表1。貓肥大細(xì)胞瘤血象變化實(shí)際臨床意義不大，通常僅伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多。

表1 患病貓血常規(guī)檢查結(jié)果

2.1.2 血液生化檢查。患病貓后肢股靜脈采血，放在肝素鋰抗凝管內(nèi)，用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血液生化檢查，發(fā)現(xiàn)患病貓尿素氮偏低，其余指標(biāo)未見(jiàn)異常，結(jié)果見(jiàn)表2。患病貓尿素氮偏低與多種因素有關(guān)，也可能和近期營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。

表2 患病貓血液生化檢查結(jié)果

2.1.3 細(xì)胞涂片檢查。在尾根處腫物中心進(jìn)行細(xì)針穿刺（FNA），采用瑞式染色法進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果見(jiàn)圖2。鏡下可見(jiàn)大量離散細(xì)胞，細(xì)胞主要為圓形至橢圓形，整體細(xì)胞有輕度大小不等，細(xì)胞核多為圓形，部分細(xì)胞核可見(jiàn)明顯核仁，細(xì)胞質(zhì)豐富，部分細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)少量細(xì)微粉紅色顆粒，細(xì)胞學(xué)符合肥大細(xì)胞瘤的特征。

2.2 診斷

結(jié)合以上臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、鏡檢檢查結(jié)果，該貓初步診斷為皮膚型肥大細(xì)胞瘤?？紤]僅通過(guò)細(xì)胞學(xué)無(wú)法對(duì)肥大細(xì)胞瘤進(jìn)行分級(jí)，仍需通過(guò)組織病理學(xué)對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)分級(jí)和判斷預(yù)后。如果分級(jí)良好，按照肥大細(xì)胞瘤規(guī)范操作術(shù)后恢復(fù)良好。經(jīng)與寵物主人溝通后，決定手術(shù)切除病變，再做組織病理學(xué)檢查。

3 治療

肥大細(xì)胞瘤在手術(shù)切除時(shí)要大于腫瘤邊緣3 cm以上（可用記號(hào)筆在大于病灶部位3 cm以上畫(huà)圓環(huán)進(jìn)行標(biāo)記），腫瘤往下的一層筋膜也應(yīng)一并切除，腫瘤部位周?chē)M織摘除的越干凈越好。切除腫瘤部位及周?chē)M織后，由于手術(shù)切口張力較大，采用間斷式減張縫合，閉合筋膜與組織，手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖3。術(shù)后常規(guī)以抗感染消炎為主，配合Na-K質(zhì)子泵抑制劑法莫替丁和抗組胺藥苯海拉明一起使用，14 d進(jìn)行拆線(xiàn)。

4 預(yù)后

將手術(shù)中切除下的組織送檢，送檢結(jié)果見(jiàn)圖4。顯微鏡下可見(jiàn)大量深染肥大細(xì)胞，細(xì)胞核圓形，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有大量嗜堿性或嗜酸性顆粒，皮下水腫使細(xì)胞排列疏松，出現(xiàn)少量有絲分裂相，組織學(xué)評(píng)估低級(jí)，邊緣清晰。通過(guò)病理組織切片診斷結(jié)果進(jìn)一步診斷為組織細(xì)胞型肥大細(xì)胞瘤，分化良好。

5 討論

5.1 發(fā)病分析

貓皮膚型肥大細(xì)胞瘤是貓比較常見(jiàn)的皮膚腫瘤，分為組織細(xì)胞型與肥大細(xì)胞型。組織細(xì)胞型多發(fā)于年輕貓身上（小于4歲），大部分經(jīng)過(guò)2～24個(gè)月可能會(huì)自行消退。多數(shù)為多發(fā)性且質(zhì)地堅(jiān)硬、脫毛，有時(shí)表現(xiàn)為潰瘍性結(jié)節(jié)。肥大細(xì)胞型多見(jiàn)于老年貓，年齡一般在10歲以上。一般以暹羅貓比較常見(jiàn)，無(wú)明顯的性別趨向性。

5.2 診斷體會(huì)

5.2.1 臨床表現(xiàn)。皮膚型肥大細(xì)胞瘤好發(fā)于面部、四肢等，病灶部位呈局部隆起，質(zhì)硬、結(jié)節(jié)狀，與周?chē)M織界限清晰，病灶表面無(wú)毛發(fā)覆蓋，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)表面潰瘍。單純的皮膚型肥大細(xì)胞瘤，很少引起貓的全身癥狀，通過(guò)組織細(xì)胞涂片檢查一般即可確診。內(nèi)臟型肥大細(xì)胞瘤一般全身癥狀較明顯，伴有嘔吐、腹瀉、體重降低、腹水、胸腔積液，呼吸困難，以及脾臟和肝臟腫大[2]。此時(shí)通過(guò)B超、X線(xiàn)診斷可見(jiàn)脾臟腫大、回聲降低。脾臟肥大細(xì)胞瘤惡性程度高，大部分會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。臨床上主要通過(guò)檢測(cè)外周血、胸腹水、肝臟以及骨髓中是否有肥大細(xì)胞浸潤(rùn)而確診[3]。

5.2.2 組織細(xì)胞學(xué)檢查。組織學(xué)上，貓皮膚肥大細(xì)胞瘤分為肥大細(xì)胞型和組織細(xì)胞型。肥大細(xì)胞型肥大細(xì)胞甲苯胺藍(lán)染色后可見(jiàn)包質(zhì)內(nèi)明顯的顆粒，可見(jiàn)大量圓細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有大量紫色顆粒，存在少量的嗜酸性粒細(xì)胞；組織細(xì)胞型肥大細(xì)胞，鏡檢可見(jiàn)類(lèi)組織細(xì)胞樣的肥大細(xì)胞片狀脫落，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有空泡以及細(xì)微或不明顯的顆粒，可見(jiàn)大量的嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。

5.2.3 分期與預(yù)后。目前，雖然犬已經(jīng)有關(guān)于肥大細(xì)胞瘤的分級(jí)，但貓肥大細(xì)胞瘤的分級(jí)不能完全參照犬的標(biāo)準(zhǔn)。貓可以依據(jù)原發(fā)腫瘤、淋巴結(jié)是否有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移而分期，預(yù)后可以根據(jù)體格檢查、組織病理學(xué)檢查中的有絲分裂相指數(shù)、血涂片和對(duì)脾臟情況的評(píng)估來(lái)判斷。尤其是脾臟情況，可以超聲檢查是否脾腫大、脾臟結(jié)構(gòu)異常。此外，出現(xiàn)血液淡黃層的涂片，對(duì)于貓來(lái)說(shuō)，很大可能存在肥大細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。有絲分裂相指數(shù)是判斷貓肥大細(xì)胞腫瘤預(yù)后的一個(gè)重要因素[4]。單發(fā)性肥大細(xì)胞腫瘤伴有低有絲分裂指數(shù)，一般在10個(gè)高倍視野中有絲分裂少于4個(gè)，通常具有良好的預(yù)后。具有高有絲分裂指數(shù)（在10個(gè)高倍視野中有絲分裂大于4個(gè)）的分化不良的多形性肥大細(xì)胞腫瘤的預(yù)后謹(jǐn)慎至不良，這些腫瘤經(jīng)常轉(zhuǎn)移。分化良好的肥大細(xì)胞型肥大細(xì)胞腫瘤顯微鏡下不存在明顯的有絲分裂相，存在少量的嗜酸性粒細(xì)胞，腫瘤侵襲至真皮層的中層和深層，但是邊界清晰。分化不良型與上述類(lèi)似，但是存在巨細(xì)胞、細(xì)胞大小不一和細(xì)胞核大小不一等現(xiàn)象，腫瘤侵襲至真皮層的中層和深層。

5.3 治療體會(huì)

皮膚型肥大細(xì)胞瘤如果只在皮膚中出現(xiàn)，大多為良性，很少轉(zhuǎn)移，進(jìn)行完全的外科手術(shù)切除后通常能夠達(dá)到治愈的效果，但對(duì)于貓來(lái)說(shuō)手術(shù)完全切除程度也不一定和腫瘤復(fù)發(fā)有正相關(guān)性，通?？梢园凑杖氖中g(shù)原則切除[5]。為了防止術(shù)后復(fù)發(fā)，可以采取輔助治療，采用長(zhǎng)春新堿、潑尼松龍等藥物。對(duì)于無(wú)法大范圍切除的肥大細(xì)胞瘤，如生長(zhǎng)在頭、面部的肥大細(xì)胞瘤，可以采取先化療以縮小腫瘤面積后再進(jìn)行手術(shù)切除的方法，也可得到很好的治療效果。對(duì)于貓來(lái)說(shuō)，皮膚細(xì)胞瘤還需要定期監(jiān)測(cè)脾臟，如果脾臟出現(xiàn)異常，很有可能是皮膚肥大細(xì)胞瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，切除可顯著延長(zhǎng)生存期。