張金晶 羅 清

鄂東醫(yī)療集團市中心醫(yī)院（市普愛醫(yī)院、湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）（湖北黃石 435000）

輸尿管結(jié)石為泌尿科臨床上一種較為常見的疾病，約在泌尿系結(jié)石總數(shù)的50%左右，且其中約90%源自于腎臟[1-2]。 輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致腎臟積水，繼而誘發(fā)一系列腎臟疾病，且輸尿管結(jié)石可造成較為劇烈的疼痛感、血尿等癥狀，給患者的生理、心理均構(gòu)成較嚴(yán)重的不良影響。 因此，積極有效且微創(chuàng)的治療方式是預(yù)防腎臟病變、減輕輸尿管結(jié)石患者痛苦的重要基礎(chǔ)[3-4]。 目前輸尿管結(jié)石的治療方案較多，較小的結(jié)石可采取保守治療，但較大的結(jié)石通過保守治療難以將結(jié)石排出，多采用手術(shù)治療。 輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）與體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）均屬于結(jié)石治療的微創(chuàng)術(shù)式[5-6]。 ESWL 通過體外沖擊波碎石后經(jīng)尿道排出。URL 具有微創(chuàng)、取石效果理想、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢。既往對于結(jié)石手術(shù)治療的療效評估主要著眼于碎石排石效果、術(shù)后并發(fā)癥等方面，對于患者性功能與生活質(zhì)量的關(guān)注較少。 本次研究旨在觀察不同術(shù)式對于患者性生活與生活質(zhì)量的影響，為今后輸尿管結(jié)石的臨床術(shù)式選擇提供新的思路與參考。 現(xiàn)將研究情況總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2018 年1 月～2019 年6 月在本院接受治療的輸尿管結(jié)石患者資料，從中選取接受URL 治療48 例輸尿管結(jié)石患者納入URL 組， 另選取同期在本院接受ESWL 治療的48 例患者納入ESWL 組。ESWL 組中男36 例，女12 例；年齡為25～72 歲，平均46.58±9.96 歲；病程為10d～3m；平均1.62±0.34m；結(jié)石位置：上段19 例，中段21 例，下段8 例。 URL 組中男37例，女11例；年齡為25～73 歲，平均46.81±10.03 歲；病程為12d～3m；平均1.64±0.36 m；結(jié)石位置：上段16 例，中段23 例，下段9 例。 兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。 本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員批準(zhǔn)。

二、病例選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)本院醫(yī)學(xué)影像學(xué)確診為輸尿管結(jié)石的患者；②結(jié)石最大直徑≥1.0cm，或結(jié)石呈鹿角等特殊有尖角形；③符合手術(shù)治療要求；④在本院圍術(shù)期相關(guān)資料完整的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤的患者；②有手術(shù)禁忌癥的患者；③有免疫功能異常或疾病的患者；④有血液系統(tǒng)疾病的患者；⑤URL 組排除先天性輸尿管畸形患者或結(jié)石以下段輸尿管有嚴(yán)重粘連、梗阻的患者。

三、方法

（一）ESWL 組手術(shù)方法

采用ESWL 治療。采用泌尿系CT 定位結(jié)石位置并標(biāo)記體表定位；使用碎石機以X 線精準(zhǔn)定位結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石采取仰臥位， 中下段結(jié)石采取俯臥位以避免中下段結(jié)石被脊柱橫突與骨盆遮擋， 下段結(jié)石先采取仰臥位再采取俯臥位。 使用碎石機進行碎石治療，調(diào)整電壓設(shè)置為110～140V，頻率設(shè)置為60～70 次/min，沖擊次數(shù)設(shè)置為2000～4000 次。 使用X 線定位跟蹤控制。 術(shù)后常規(guī)抗感染、促排石、解痙等治療。

（二）URL 組手術(shù)方法

采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療。 患者取膀胱截石位， 常規(guī)消毒鋪巾后， 于硬膜外麻醉下施術(shù)。 經(jīng)尿道輕柔的插入輸尿管鏡達結(jié)石與肉芽之間，沿輸尿管鏡導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲推送； 隨后置入鈥激光光纖，光纖功率設(shè)置為0.8～1.2J，使用光纖對結(jié)石及四周的肉芽組織進行燒灼、氣化，以蟲蝕法從結(jié)石的邊緣處開始向結(jié)石中心逐漸擊碎結(jié)石， 使用取石鉗鉗夾碎石向輸尿管遠(yuǎn)端移出；徹底碎石、復(fù)查，確定結(jié)石完全清除后，以生理鹽水沖洗術(shù)腔，留置雙J 導(dǎo)管引流。

四、觀察指標(biāo)

對比兩組臨床療效指標(biāo)：術(shù)后疼痛緩解率、碎石成功率、2 周內(nèi)結(jié)石排凈率。 統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分別于術(shù)前1d 與隨訪6 m 時，調(diào)查兩組患者的性生活質(zhì)量與生活質(zhì)量。術(shù)后并發(fā)癥中感染經(jīng)實驗室化驗白細(xì)胞計數(shù) （WBC）、 血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平結(jié)合臨床表現(xiàn)確診，輸尿管撕脫與輸尿管穿孔經(jīng)腹部超聲等醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查后結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確診。

性生活質(zhì)量采用性生活質(zhì)量調(diào)查表評估[7]。 參數(shù)：性欲、性勃起/喚起、性高潮、性生活滿意度、總分，均以得分越高表明該項參數(shù)功能越良好。 生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量SF-36 量表評估[8]。 量表包括：生理職能、情感職能、心理健康、社會功能、軀體疼痛5 個維度，生理職能、情感職能、心理健康、社會功能均為得分越高表明該項質(zhì)量越良好， 軀體疼痛得分越高表明患者疼痛感越嚴(yán)重。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中等級數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗或連續(xù)校正或Fisher 分析，均按n(%)格式表述；計量數(shù)據(jù)組間對比采用獨立t 檢驗， 組內(nèi)對比采用配對t檢驗，均按(±s)格式表述；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、臨床療效指標(biāo)對比

URL 組后疼痛緩解率、碎石成功率、2 周內(nèi)結(jié)石排凈率均高于ESWL 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比(±s)

組別 n 術(shù)后疼 48 35(72痛緩解 碎石成功 2 周內(nèi)結(jié)石排凈ESWL 組.92) 33(68.75) 37(77.08)URL 組 48 47(97.92) 46(95.83) 47(97.92)x2 12.042 12.080 9.524 p 0.001 0.001 0.002

二、術(shù)后并發(fā)癥

URL 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，ESWL 組為8.33%，兩組術(shù)后并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組一次取石成功率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比n(%)

三、性生活質(zhì)量

術(shù)前兩組患者性生活質(zhì)量各項參數(shù)及總分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；隨訪6 月，兩組患者性欲評分無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05），URL 組患者性勃起/ 喚起、 性高潮、性生活滿意度及總分均高于ESWL 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、隨訪6 月性生活質(zhì)量評估對比(±s,分)

表3 兩組術(shù)前、隨訪6 月性生活質(zhì)量評估對比(±s,分)

注：兩組術(shù)前對應(yīng)指標(biāo)比較：*P＞0.05；術(shù)后兩組比較：#P＞0.05；術(shù)后兩組間對應(yīng)指標(biāo)比較：ΔP＜0.05

組別 n 隨訪時間 性欲 性勃起/喚起 性高潮 性生活滿意度 總分ESWL 組 48 術(shù)前 18.51±5.43* 20.72±5.81* 19.52±4.53* 17.56±4.39* 76.29±8.98*術(shù)后 22.67±5.73# 23.16±5.84Δ 22.46±5.27Δ 21.12±4.61Δ 90.43±9.62Δ URL 組 48 術(shù)前 18.49±5.41* 20.68±5.79* 19.49±4.51* 17.51±4.38* 76.21±8.96*術(shù)后 22.82±5.86# 25.59±5.92Δ 24.98±5.64Δ 23.19±4.85* 96.57±9.73Δ術(shù)前 t 0.018 0.034 0.033 0.056 0.044 P 0.986 0.973 0.974 0.956 0.965術(shù)后 t 0.127 2.025 2.262 2.143 3.109 P 0.899 0.046 0.026 0.035 0.002

四、生活質(zhì)量

術(shù)前兩組患者生活質(zhì)量SF-36 量表各維度均無統(tǒng) 計學(xué)差異（P＞0.05）；隨訪6 月，URL 組 患者生理職能、情感職能、心理健康、社會功能得分均高 于ESWL 組 （P＜0.05）， 軀體疼痛低于ESWL 組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前、隨訪6 月SF-36 量表對比(±s,分)

表4 兩組術(shù)前、隨訪6 月SF-36 量表對比(±s,分)

注：兩組術(shù)前對應(yīng)指標(biāo)比較：*P＞0.05；術(shù)后兩組對應(yīng)指標(biāo)比較：ΔP＜0.05；術(shù)后兩組對應(yīng)指標(biāo)比較：#P＜0.05；

組別 n 隨訪時間 生理職能 情感職能 心理健康 社會功能 軀體疼痛ESWL 組 48 術(shù)前 35.56±7.41* 47.36±6.87* 54.82±8.96* 43.47±6.25* 51.76±3.56*術(shù)后 47.89±8.96Δ 57.51±7.25Δ 62.19±9.31Δ 51.19±7.31Δ 18.24±2.13#URL 組 48 術(shù)前 35.49±7.38* 47.98±5.96* 54.57±8.82* 43.15±6.13* 52.05±3.67*術(shù)后 56.65±8.42Δ 65.89±8.02Δ 68.53±9.74Δ 54.47±8.12Δ 12.07±1.89#術(shù)前 t 0.046 0.472 0.138 0.253 0.393 p 0.963 0.638 0.891 0.801 0.695術(shù)后 t 4.936 5.370 3.260 2.080 15.011 p 0.000 0.000 0.002 0.040 0.000

討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的一種常見疾病， 男女均有發(fā)病，多為單側(cè)發(fā)病，偶有雙側(cè)輸尿管結(jié)石發(fā)生，雙側(cè)發(fā)病率僅占輸尿管結(jié)石總數(shù)的2%～8%[9-11]。 輸尿管結(jié)石一旦出現(xiàn)嵌頓，則可導(dǎo)致輸尿管急性閉塞，患者可見腰腹部持續(xù)性的放射性絞痛， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)輸尿管積水、腎積水以及腎功能損傷，嚴(yán)重?fù)p傷患者的身體健康[12-14]。輸尿管結(jié)石的最大直徑如小于1cm 則可通過保守治療排石， 但如結(jié)石呈鹿角形等異型或最大直徑超過1cm，則應(yīng)果斷采取手術(shù)治療，以盡快清除結(jié)石預(yù)防腎功能損傷的發(fā)生[15-16]。

ESWL 是使用體外碎石機生成沖擊波，經(jīng)碎石機聚焦后對結(jié)石精準(zhǔn)定位， 通過多次釋放能量擊碎體內(nèi)結(jié)石，使碎石隨尿液排出體外的一種治療方法[17]。 ESWL雖然具有一定的碎石效果， 但對體積較大的結(jié)石或患者合并有輸尿管較嚴(yán)重的炎癥、水腫、粘連、增生等癥狀時，其碎石效果多不理想。 且沖擊波在擊碎結(jié)石的同時易對患者腹腔、 腎臟、 盆臟內(nèi)正常組織形成一定損傷。 因此ESWL 術(shù)后患者易出現(xiàn)發(fā)熱等不良反應(yīng)[18]。ESWL 術(shù)后患者仍需通過大量飲水、 運動以及促排石藥物等輔助治療保障碎石排出效果， 因此患者術(shù)后恢復(fù)過程較長，對于患者性生活及生活質(zhì)量的恢復(fù)不利。

URL 為腔鏡技術(shù)下的一種手術(shù)方式， 其手術(shù)用時較短，最快時約于10 分鐘左右內(nèi)即可完成手術(shù)操作[19]。由于輸尿管鏡利用尿道這一天然通道施術(shù)， 屬于微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后痛感輕微，對腹腔、盆腔、腎臟等正常組織的干擾較小，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低。 其聯(lián)合碎石技術(shù)于術(shù)中對結(jié)石進行碎解， 通過腔鏡技術(shù)亦可實現(xiàn)放大顯示，術(shù)中可實現(xiàn)絕大部分結(jié)石的清除治療，術(shù)后恢復(fù)進程短。

本次研究結(jié)果表明，URL 組后疼痛緩解率、 碎石成功率、2 周內(nèi)結(jié)石排凈率均高于ESWL 組；提示URL 治療輸尿管結(jié)石療效更為理想，能夠更快緩解患者術(shù)后疼痛。 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異， 提示URL 與ESWL 治療輸尿管結(jié)石的安全性持平。 本次研究著重于觀察經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)對患者性生活與生活質(zhì)量愈后的影響，結(jié)果表明兩組患者愈后6 月時性欲評分無統(tǒng)計學(xué)差異， 但URL 組患者性勃起/喚起、性高潮、性生活滿意度及總分均高于ESWL 組；提示URL 具有提高患者愈后性生活質(zhì)量的作用，分析其原因與體外沖擊波對患者的損傷及恢復(fù)過程中的疼痛癥狀相關(guān)，觀察患者性欲未見優(yōu)于ESWL 組主要是由于性欲的影響因素過多。隨訪6 月，URL 組患者生理職能、情感職能、心理健康、社會功能得分均高于ESWL 組，軀體疼痛得分低于ESWL 組； 說明URL 對患者生活質(zhì)量的不良影響更為微小，特別術(shù)后遺留的遠(yuǎn)期疼痛輕微，這一點為提高患者生活質(zhì)量與性生活質(zhì)量均奠定了良好基礎(chǔ)。 分析URL 組患者術(shù)后性生活質(zhì)量與生活質(zhì)量均優(yōu)于ESWL 組應(yīng)與以下幾點因素相關(guān)：其一，URL 為純腔鏡技術(shù)支持的微創(chuàng)性治療，極大的減輕了患者術(shù)后的疼痛感與心理負(fù)擔(dān)， 結(jié)石的成功取出使患者的臨床癥狀、主觀不適感均消失或極大改善，從而提高了患者性生活與日常生活的質(zhì)量； 其二，URL 對患者腹腔臟器組織無損傷，能夠更好的保障患者術(shù)后免疫功能，從而有利于患者盡早恢復(fù)，因而更早實現(xiàn)了性生活與日常生活的復(fù)常；其三，URL 組碎石與排石效果理想、進程快，有效預(yù)防或減少了術(shù)后損傷組織恢復(fù)的延遲，從生理心理兩方面減輕了患者的負(fù)擔(dān)，使患者心情舒暢、生理不適感減少，從而使其性生活與日常生活質(zhì)量得到提升。

綜上所述， 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管結(jié)果療效確切，且具有臨床療效理想，術(shù)后易恢復(fù)的優(yōu)勢，能夠更良好的改善患者愈后性生活與生活質(zhì)量。