人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎臨床及病原學(xué)分析

龍相君 宋波 宋年朋 趙茂茂 劉巖 蒲增惠

[摘要] 目的 總結(jié)分析人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎（PVE）的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)及病原微生物學(xué)特征。方法 回顧性分析青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院2008—2018年10年間收治的174例感染性心內(nèi)膜炎（IE）病人的臨床資料。結(jié)果 174例IE中有14例為PVE，其中男性4例，平均年齡（58.07±16.64）歲。14例中晚期PVE病人9例，占64.3%。超聲心動(dòng)圖提示心臟瓣膜贅生物7例（50%），其中累及主動(dòng)脈瓣4例、二尖瓣3例，且PVE組與自然瓣膜感染性心內(nèi)膜炎（NVE）組贅生物陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.360，P<0.05）。臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱（12例，85.7%）、心臟瓣膜雜音（11例，78.6%）、心力衰竭（9例，64.3%）為主。11例（78.6%）病人血培養(yǎng)陽性，早期PVE致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌3例（60%），晚期PVE致病菌為鏈球菌3例（50%），NVE致病菌為鏈球菌63例（73.8%），鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌在3組中的檢出率差異有顯著性（χ2=10.526、9.360，P<0.05）。有2例PVE病人死亡，病死率為14.3%。結(jié)論 PVE是心臟瓣膜置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率較高。早期PVE致病菌以葡萄球菌為主，晚期PVE和NVE致病菌以鏈球菌為主?？紤]PVE時(shí)，建議反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)及行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等檢查，盡早診斷，以改善病人預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 心內(nèi)膜炎;人工心臟瓣膜;疾病特征;病原

[中圖分類號(hào)] R542.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2022）01-0136-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.031

人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎（PVE）是心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生的少見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-2]。隨著醫(yī)療水平提高、人口老齡化不斷加劇，心臟瓣膜置換手術(shù)普遍化，PVE發(fā)病率呈增長趨勢(shì)[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其年發(fā)病率為0.32%～1.20%[1]，病死率高達(dá)22%～46%[4]，嚴(yán)重威脅人類健康。PVE與自然瓣膜感染性心內(nèi)膜炎（NVE）相比，在流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病原學(xué)等方面均有差別[5]。本文回顧性分析青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院2008—2018年收治的174例感染性心內(nèi)膜炎（IE）病人的臨床資料，總結(jié)歸納PVE病人的臨床特征，分析比較早期PVE、晚期PVE及NVE的病原學(xué)差異，旨在加深對(duì)該病了解，為早期識(shí)別PVE并指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性用藥提供依據(jù)，以期改善病人的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院病例系統(tǒng)中檢索2008—2018年10年間臨床診斷為IE的病例，符合改良Duke的IE診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，排除資料缺失、不符合IE診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，共統(tǒng)計(jì)174例病人。

1.2 研究方法

回顧性分析174例IE病人的臨床資料，根據(jù)心臟瓣膜情況，將IE分為PVE（14例，8.0%）和NVE（160例，92.0%）兩組，分析比較兩組在發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、心臟瓣膜贅生物等方面的差異。以術(shù)后1年為截點(diǎn)，將PVE分為早期PVE和晚期PVE[7]，分析比較早期PVE、晚期PVE及NVE在病原學(xué)方面的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以[AKx-D]±s形式表示，兩組比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本文14例PVE病人，男性4例，女性10例，男女之比為0.4∶1;平均年齡為（58.07±16.64）歲。早期PVE 5例，晚期PVE 9例。14例PVE病人中，行聯(lián)合瓣膜置換術(shù)2例，二尖瓣置換術(shù)8例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)4例。PVE組男性的比例低于NVE組（χ2=7.194，P<0.05），兩組年齡比較差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)

本文14例PVE病人的臨床表現(xiàn)如下：發(fā)熱12例（85.7%），平均熱程21.4 d，主要以低中熱為主;心臟瓣膜區(qū)雜音11例（78.6%）;心力衰竭9例（63.0%），其中美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)3例（21.4%）、Ⅲ級(jí)2例（14.3%）、Ⅳ級(jí)4例（28.6%），多有胸悶、憋氣、端坐呼吸、心悸等癥狀;貧血8例（57.1%）;白細(xì)胞升高6例（42.9%），最高值為14.97×109/L;腎栓塞1例（7.1%）。PVE組與NVE組的臨床表現(xiàn)比較差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

2.3 超聲心動(dòng)圖檢查

本文14例PVE病人入院時(shí)均進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查，心臟瓣膜贅生物陽性7例（50.0%），其中主動(dòng)脈瓣贅生物4例（28.6%）、二尖瓣贅生物3例（21.4%），未發(fā)現(xiàn)有瓣膜穿孔、瓣膜膿腫、瓣周漏等。PVE組贅生物陽性率比NVE組（83.8%）低，差異具有顯著性（χ2=7.472，P<0.05）。見表1。

2.4 病原學(xué)檢查

本文14例PVE病人在入院時(shí)均反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，有11例培養(yǎng)陽性，陽性率為78.6%。早期PVE血培養(yǎng)陽性5例，其中培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌和腸球菌各1例。晚期PVE血培養(yǎng)陽性6例，其中培養(yǎng)出鏈球菌3例，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌以及腸球菌各1例。NVE組病人中有89例血培養(yǎng)陽性，陽性率為55.6%，培養(yǎng)出的致病菌依次為鏈球菌（63例，70.8%）、腸球菌（9例，10.1%）、金黃色葡萄球菌（8例，9.0%）、凝固酶陰性葡萄球菌（7例，7.9%）和革蘭陰性桿菌（2例）。晚期PVE組和NVE組鏈球菌培養(yǎng)陽性率明顯高于早期PVE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.526，P<0.01）;早期PVE組葡萄球菌培養(yǎng)陽性率明顯高于晚期PVE組和NVE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.772，P<0.01）;早期PVE組凝固酶陰性葡萄球菌培養(yǎng)陽性率明顯高于晚期PVE組和NVE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.360，P<0.01）。見表2。

2.5 病人預(yù)后

本文8例（57.1%）PVE病人根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)足量、規(guī)范、足療程內(nèi)科抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪2年均未有明顯不適。2例（14.3%）病人給予內(nèi)科抗感染聯(lián)合外科手術(shù)治療，其中1例病人血培養(yǎng)提示格氏鏈球菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用青霉素、慶大霉素抗感染治療2周，基本狀況穩(wěn)定后行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后繼續(xù)用青霉素抗感染治療6周好轉(zhuǎn)出院;另1例病人血培養(yǎng)陰性，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）提示二尖瓣贅生物，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用萬古霉素抗感染治療2周，體溫穩(wěn)定后行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后繼續(xù)用萬古霉素抗感染治療8周好轉(zhuǎn)出院。該2例手術(shù)病人隨訪2年預(yù)后均佳，無發(fā)熱、胸悶、憋氣等癥狀出現(xiàn)。2例（14.3%）病人未愈要求自動(dòng)出院，電話隨訪家屬告知2例病人均死亡，1例死于心力衰竭，1例死于心臟停搏。住院期間死亡2例（病死率為14.3%），其中1例病人血培養(yǎng)出糞腸球菌，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用萬古霉素聯(lián)合哌拉西林-他唑巴坦抗感染治療3周后，突發(fā)心臟停搏死亡;另1例病人血培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，應(yīng)用利奈唑胺治療1周后感染無法控制，因感染性休克死亡。

3 討 論

PVE是心臟瓣膜置換術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生PVE者占所有心臟瓣膜置換術(shù)病人的1%～6%，且呈增多趨勢(shì)[4-5]。據(jù)WANG等[8]統(tǒng)計(jì)，約有20.1%的IE病人為PVE。本文PVE病人占我院IE病人的8.0%（14/174），與國內(nèi)朱振華等[9]報(bào)道的7%（17/242）大致相符。PVE病死率較高，嚴(yán)重威脅人類健康[10-11]。本文結(jié)果顯示，PVE病人的住院病死率為14.3%（2/14），高于NVE組的5.6%（9/160），但是差異無顯著性。ROMANO等[12]研究顯示，PVE組病死率（24.2%）高于NVE組（6.6%），差異有顯著性。本研究中PVE病死率低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的22%～46%[4]，其原因可能是本研究PVE樣本量較小，且未將2例自動(dòng)出院死亡病人統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。通常以瓣膜置換術(shù)后1年為截點(diǎn)，將PVE劃分為早期PVE和晚期PVE，用來區(qū)分醫(yī)院獲得性PVE（早期PVE）及社區(qū)感染相關(guān)的PVE（晚期PVE），此兩者之間病原微生物的來源及種類均有差異，本研究即采用此截點(diǎn)進(jìn)行分組研究。但這一截點(diǎn)尚存爭(zhēng)議，SICILIANO等[13]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后120 d之后PVE發(fā)病率將明顯下降，且致病菌種類也發(fā)生明顯變化，故認(rèn)為以術(shù)后120 d為截點(diǎn)更為準(zhǔn)確。

PVE臨床表現(xiàn)多樣，且進(jìn)展速度不同，其進(jìn)展速度取決于心臟疾病的嚴(yán)重程度、致病菌的毒性以及病人的年齡和免疫能力等。本文研究中PVE病人的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（85.7%）、心臟瓣膜雜音（78.6%）、充血性心力衰竭（64.3%）、貧血（57.1%）等，同時(shí)也伴隨其他非特異性癥狀，包括疲勞乏力、體質(zhì)量減低、關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛。在老年、免疫抑制、腎衰竭或曾行抗生素治療等的病人中常表現(xiàn)不典型[14]，可無發(fā)熱等癥狀。栓塞事件也是PVE常見的并發(fā)癥之一，但發(fā)生率目前尚不明確[15]。PVE移位的贅生物可隨血液循環(huán)遍及全身系統(tǒng)，常見栓塞部位有腦、腎、脾、下肢動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等。本研究中腎栓塞1例，表現(xiàn)為腰背部疼痛、肉眼血尿，經(jīng)早期規(guī)范抗感染及抗凝等治療后好轉(zhuǎn)出院。

PVE診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖及血培養(yǎng)[16]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）是NVE和PVE的首選檢查方法，但TTE只適用于發(fā)現(xiàn)體積較大的贅生物，且易受到回聲、信號(hào)衰減及人工瓣膜材料干擾等因素的影響，使診斷PVE比診斷NVE更加困難。而TEE在檢查膿腫、贅生物及瓣周損傷等方面均優(yōu)于TTE。因此，高度懷疑PVE時(shí)，TTE檢查陰性的病人均應(yīng)行TEE檢查[17]。HABIB[18]的研究結(jié)果顯示，約20%的IE病人超聲心動(dòng)圖結(jié)果陰性，并且在PVE病人中更為顯著。本文研究結(jié)果顯示，PVE組（50.0%）贅生物陽性率比NVE組（83.8%）低，差異具有顯著性，與國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致[19]。其原因一方面可能是由于人工瓣膜在超聲心動(dòng)圖中顯像存在偽影，不易分辨出贅生物;另一方面可能是有些PVE感染正處于疾病早期，且炎癥病灶比較局限，僅引起瓣膜反流等輕微癥狀，未形成體積較大的贅生物。血培養(yǎng)是診斷PVE最重要的檢測(cè)方法之一。本研究中PVE血培養(yǎng)陽性率為78.6%，與國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果大致相符[14]。目前指南建議，在病人入院24 h內(nèi)，至少從3個(gè)不同的外周靜脈穿刺點(diǎn)取血進(jìn)行培養(yǎng)，間隔至少1 h，以區(qū)分PVE和污染導(dǎo)致的假陽性結(jié)果[20]。本文結(jié)果表明，早期PVE、晚期PVE及NVE的致病菌不同。早期PVE組葡萄球菌培養(yǎng)陽性率明顯高于晚期PVE組和NVE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果大致相符[20]。國外有文獻(xiàn)回顧性分析了646例PVE的病原學(xué)構(gòu)成：凝固酶陰性葡萄球菌占41%，金黃色葡萄球菌占24%，革蘭陰性桿菌占15%，腸球菌占7%，鏈球菌占7%，真菌占6%[13]。這與本研究早期PVE常見致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌（60%）的結(jié)論大致相符。究其原因：凝固酶陰性葡萄球菌等病原體通過釋放黏附素等遞質(zhì)，與人工瓣膜等外來置入物的親和力極高，并通過形成生物膜來抵抗抗菌藥物。早期PVE常見致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等，感染途徑多與手術(shù)及侵襲性操作等院內(nèi)感染相關(guān)，因此規(guī)范手術(shù)操作、強(qiáng)化無菌觀念可以減少早期PVE發(fā)生。本研究中，晚期PVE組和NVE組鏈球菌培養(yǎng)陽性率明顯高于早期PVE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因是晚期PVE及NVE致病菌毒力較弱，多通過一過性菌血癥等方式（如拔牙、咀嚼等引起）侵入心臟瓣膜引起感染，此種致病途徑的病原菌以鏈球菌多見。有文獻(xiàn)指出，晚期PVE與NVE致病菌并無明顯差異，致病菌多為鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌、革蘭陰性桿菌等[21]。

氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）是最近發(fā)展起來的一種診斷PVE的新方法[22]。該方法是通過在體內(nèi)對(duì)感染部位已存在的細(xì)胞進(jìn)行FDG標(biāo)記，在細(xì)胞因子的刺激下，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞過表達(dá)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1，形成高濃度積聚FDG而顯影。因?yàn)槔昧薈T的高空間分辨率，該方法可以提供解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確信息，從而達(dá)到明確診斷的目的。近期國內(nèi)外發(fā)表的文獻(xiàn)更加突出了18F-FDG PET/CT在PVE疾病診斷中的重要作用[23-24]，其診斷靈敏度為73.0%～96.6%，特異度為80.0%～94.0%，該方法在很大程度上減少了誤診病人的數(shù)量。

近年來該診斷方法已被納入最新的歐洲心臟學(xué)會(huì)心內(nèi)膜炎指南[25]。

目前，PVE最佳治療方式尚未達(dá)成一致。有文獻(xiàn)指出，部分病人僅依靠單純抗感染治療就已經(jīng)足夠[26]。但有進(jìn)展性心力衰竭、環(huán)形膿腫、瘺管、腎盂旁漏等情況時(shí)，單獨(dú)的藥物治療與高病死率相關(guān)，此時(shí)外科手術(shù)治療必須是緊急、強(qiáng)制的[27]。國外文獻(xiàn)報(bào)道，單純內(nèi)科抗感染治療PVE病死率為48%，而外科手術(shù)聯(lián)合內(nèi)科抗感染治療PVE病死率可下降20%[28]。MYLONAKIS等[29]的回顧性分析研究也顯示，單純應(yīng)用抗菌藥物PVE病死率為56%～86%，而手術(shù)聯(lián)合內(nèi)科抗感染治療PVE病死率為11%～35%。本研究中有2例病人行手術(shù)聯(lián)合內(nèi)科抗感染治療均預(yù)后良好，而單純應(yīng)用抗菌藥物治療的12例病人的病死率為33.3%。因此，多數(shù)PVE病人仍然建議外科手術(shù)聯(lián)合內(nèi)科抗感染治療以改善預(yù)后[30]。

綜上所述，PVE是心臟瓣膜手術(shù)后嚴(yán)重且致命的并發(fā)癥，需綜合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲心動(dòng)圖等結(jié)果進(jìn)行診斷。PVE相對(duì)NVE贅生物陽性率低，建議將TEE作為其常規(guī)檢查手段。早期PVE與晚期PVE、NVE病原菌種類常存在差異，故需早期進(jìn)行心內(nèi)膜炎分類，明確診斷，及時(shí)給予內(nèi)科抗感染聯(lián)合外科手術(shù)治療，以求改善病人預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]KO S， UNO S， KOHSAKA S. Prosthetic aortic valve endocarditis[J]. Internal Medicine （Tokyo， Japan）， 2019，58（21）：3201.

[2]IVANOVIC B， TRIFUNOVIC D， MATIC S， et al. Prosthetic valve endocarditis-A trouble or a challenge[J]？ Journal of Cardiology， 2019，73（2）：126-133.

[3]NATALONI M， PERGOLINI M， RESCIGNO G， et al. Prosthetic valve endocarditis[J]. Journal of Cardiovascular Medicine， 2010，11（12）：869-883.

[4]GRUBITZSCH H， CHRIST T， MELZER C， et al. Surgery for prosthetic valve endocarditis： associations between morbi-dity， mortality and costs[J]. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery， 2016，22（6）：784-791.

[5]孫筱璐，張健. 人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的治療策略與預(yù)后[J]. 中華心血管病雜志， 2012，40（10）：892-894.

[6]BADDOUR L M， WILSON W R， BAYER A S， et al. Infective endocarditis in adults： diagnosis， antimicrobial therapy， and management of complications[J]. Circulation， 2015，132（15）：1435-1486.

[7]LPEZ J， REVILLA A， VILACOSTA I， et al. Definition， clinical profile， microbiological spectrum， and prognostic factors of early-onset prosthetic valve endocarditis[J]. European Heart Journal， 2007，28（6）：760-765.

[8]WANG A， ATHAN E， PAPPAS P A， et al. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis[J]. JAMA， 2007，297（12）：1354-1361.

[9]朱振華，丁文軍，王齊兵，等. 人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎17例臨床分析[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2009，36（1）：97-99.

[10]ANGSUTARARUX T， ANGKASEKWINAI N. Cumulative incidence and mortality of infective endocarditis in Siriraj hospital-Thailand： a 10-year retrospective study[J]. BMC Infectious Diseases， 2019，19（1）：1062.

[11]MERELLO L， SALAZAR M R， ELGUETA G F， et al. Hospital mortality and long-term survival of 103 patients with infective endocarditis requiring surgery[J]. Revista Medica De Chile， 2019，147（12）：1535-1542.

[12]ROMANO G， CAROZZA A， DELLA CORTE A， et al. Native versus primary prosthetic valve endocarditis： comparison of clinical features and long-term outcome in 353 patients[J]. The Journal of Heart Valve Disease， 2004，13（2）：200-208.

[13]SICILIANO R F， RANDI B A， GUALANDRO D M， et al. Early-onset prosthetic valve endocarditis definition revisited： Prospective study and literature review[J]. International Journal of Infectious Diseases （IJID）： Official Publication of the International Society for Infectious Diseases， 2018，67：3-6.

[14]PILMIS B， MIZRAHI A， LAINCER A， et al. Infective endocarditis： Clinical presentation， etiology， and early predictors of in-hospital case fatality[J]. Medecine et Maladies Infectieuses， 2016，46（1）：44-48.

[15]KIN H， TAKANASHI S. Early and mid-term outcomes of prosthetic valve endocarditis[J]. Kyobu Geka the Japanese Journal of Thoracic Surgery， 2015，68（11）：913-917.

[16]SORDELLI C， FELE N， MOCERINO R， et al. Infective endocarditis： echocardiographic imaging and new imaging moda-lities[J]. Journal of Cardiovascular Echography， 2019，29（4）：149-155.

[17]CARNEIRO H， RASALINGAM R. Response： fundamental role of echocardiographic evaluation in the diagnosis of prosthetic valve endocarditis[J]. Echocardiography （Mount Kisco， N Y）， 2019，36（4）：817.

[18]HABIB G. Management of infective endocarditis[J]. Heart， 2006，92（1）：124-130.

[19]鮑春榮，梅舉，丁芳寶，等. 人工瓣膜心內(nèi)膜炎的外科治療及中期隨訪結(jié)果[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2017，24（9）：687-691.

[20]OKADA Y， HOSONO M， SASAKI Y， et al. Preoperative increasing C-reactive protein affects the outcome for active infective endocarditis[J]. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery， 2014，20（1）：48-54.

[21]KHAN Z A， HOLLENBERG S M. Valvular heart disease in adults： infective endocarditis[J]. FP Essentials， 2017，457：30-38.

[22]SWART L E， GOMES A， SCHOLTENS A M， et al. Improving the diagnostic performance of 18F-fluorodeoxyglucose positron-emission tomography/computed tomography in prosthetic heart valve endocarditis[J]. Circulation， 2018，138（14）：1412-1427.

[23]CASTILLO ALMEIDA N E， GURRAM P， ESQUER GARRIGOS Z， et al. Diagnostic imaging in infective endocarditis： a contemporary perspective[J]. Expert Review of Anti-Infective Therapy， 2020，18（9）：911-925.

[24]朱麗瑩，岳巧艷，陶臻，等. 18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層顯像-電子計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)在感染性心內(nèi)膜炎臨床診斷中的應(yīng)用[J]. 中華傳染病雜志， 2018，36（11）：684-687.

[25]HABIB G， LANCELLOTTI P， ANTUNES M J， et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis[J]. European Heart Journal， 2015，36（44）：3075-3128.

[26]DRISSA M， HELALI S， CHEBBI M， et al. Prosthetic valve endocarditis： clinical， bacteriological and therapeutic aspects[J]. La Tunisie Medicale， 2017，95（7）：461-465.

[27]AATS Surgical Treatment of Infective Endocarditis Consensus Guidelines Writing Committee Chairs， PETTERSSON G B， COSELLI J S， et al. 2016 The American Association for Thoracic Surgery （AATS） consensus guidelines： surgical treatment of infective endocarditis （executive summary）[J]. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery， 2017，153（6）：1241-1258.e29.

[28]ANDRADE M O， RAFFOUL G E S， MACEDO M T， et al. Experience of treatment of prosthetic valve endocarditis： a retrospective single-center cross-sectional study[J]. Revista Paulista De Medicina， 2018，136（4）：287-291.

[29]MYLONAKIS E， CALDERWOOD S B. Infective endocarditis in adults[J]. New England Journal of Medicine， 2001，345（18）：1318-1330.

[30]LUEHR M， BAUERNSCHMITT N， PETERSS S， et al. Incidence and surgical outcomes of patients with native and prosthetic aortic valve endocarditis[J]. The Annals of Thoracic Surgery， 2020，110（1）：93-101.

（本文編輯 馬偉平）

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