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      白線疝17例臨床診治體會(huì)

      2022-03-15 23:05:09謝天皓李曉龍牛征孫新利劉立濤王強(qiáng)張景任項(xiàng)項(xiàng)孫謙靳小石
      腹部外科 2022年5期
      關(guān)鍵詞:白線疝環(huán)疝的

      謝天皓,李曉龍,牛征,孫新利,劉立濤,王強(qiáng),張景,任項(xiàng)項(xiàng),孫謙,靳小石

      1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科,河北 保定 071000;2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷外科,河北 石家莊 050000

      白線疝是發(fā)生于腹壁正中線(腹白線)處的疝,絕大多數(shù)在臍上,故也稱上腹壁疝[1]。白線疝在臨床中相對(duì)少見,占所有腹壁疝的0.35%~1.5%[2]。因其缺乏典型的臨床表現(xiàn),容易誤診為腹壁良性腫瘤。病人可出現(xiàn)腹部牽涉痛,甚至出現(xiàn)疝嵌頓。往往在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腹壁腫物與腹腔相通,而確診為白線疝。我們回顧性分析了2016年1月至2019年6月本院收治的17例白線疝病例,探討白線疝的病因、臨床表現(xiàn)與診治方法。

      資料與方法

      一、一般資料

      收集2016年1月至2019年6月間因發(fā)現(xiàn)腹壁正中包塊就診于河北大學(xué)附屬醫(yī)院、后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為白線疝的17例病例;分析其臨床資料,包括病史時(shí)間、伴隨癥狀、是否嵌頓、有無(wú)疝囊、疝環(huán)直徑、疝內(nèi)容物、手術(shù)方式、隨訪時(shí)間及并發(fā)癥情況。本研究經(jīng)河北大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批件號(hào):20210055)。

      17例中男性7例、女性10例;年齡(56.8±8.4)歲,年齡范圍為37~68歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.5~32.7 kg/m2。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)4例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)3例,Ⅳ級(jí)1例。17例病人中合并有肝硬化1例,高血壓4例,2型糖尿病1例,有吸煙史8例。包塊位于上腹部13例,下腹部4例。病史時(shí)間2 d~20年,中位數(shù)2年。17例中無(wú)明顯癥狀者4例,進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹3例,1例外傷出現(xiàn)包塊,9例因腹痛就診。腹痛病例中有3例因包塊突出,不能還納于腹腔就診。

      二、術(shù)前檢查

      所有病人均行彩超及CT檢查。彩超檢查:(1)14例行彩超檢查可探及腹壁連續(xù)性中斷,考慮白線疝,其中10例提示疝內(nèi)容物為空腔臟器,2例提示腹壁脂肪樣包塊,2例未探及疝內(nèi)容物;(2)2例僅提示腹壁脂肪樣包塊;(3)1例結(jié)果陰性。CT檢查:1例結(jié)果陰性;余16例提示腹壁連續(xù)性中斷,考慮白線疝,其中8例顯示小腸疝入,2例顯示胃疝入,5例顯示腹腔內(nèi)脂肪組織疝入,1例未見明顯疝內(nèi)容物。體格檢查時(shí)3例包塊不能還納,伴有觸痛;9例可觸及疝環(huán);5例未觸及疝環(huán)。

      三、手術(shù)方式

      所有病例均采用氣管插管全身麻醉手術(shù),經(jīng)手術(shù)證實(shí)為白線疝。具體為:(1)8例行開放手術(shù),其中3例因疝內(nèi)容物無(wú)法還納,考慮嵌頓疝,行急診開放手術(shù)探查,均為小腸嵌頓。3例嵌頓疝中2例切除壞死小腸后切除遠(yuǎn)端疝囊,其中1例僅使用可吸收線行疝環(huán)關(guān)閉,1例疝環(huán)關(guān)閉后使用生物補(bǔ)片(Biodesign/surgisis,庫(kù)克)進(jìn)行腹直肌后置補(bǔ)片修補(bǔ)(Sublay法);另1例經(jīng)觀察小腸無(wú)壞死后,去除遠(yuǎn)端疝囊,并疝環(huán)關(guān)閉后使用聚偏氟乙烯補(bǔ)片(CICAT,德邁)進(jìn)行腹直肌前置補(bǔ)片修補(bǔ)(Onlay法)。余5例切除遠(yuǎn)端疝囊后使用聚偏氟乙烯補(bǔ)片(CICAT,德邁)進(jìn)行修補(bǔ),其中4例行疝環(huán)關(guān)閉+Sublay修補(bǔ),1例行Onlay修補(bǔ),未行疝環(huán)關(guān)閉。(2)9例行腹腔鏡手術(shù),其中2例僅使用復(fù)合補(bǔ)片(善釋·祥,北京天助)行腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(intraperitoneal onlay mesh,IPOM),余7例行縫合疝環(huán)關(guān)閉+復(fù)合補(bǔ)片IPOM,補(bǔ)片固定采用可吸收釘固定器(善釋·祺,北京天助)。開放和腔鏡手術(shù)時(shí),補(bǔ)片覆蓋范圍均超過(guò)疝環(huán)缺損邊緣4 cm。

      結(jié) 果

      疝環(huán)位于上腹部13例,下腹部4例;疝環(huán)直徑為(2.4±1.2)cm(0.8~4.7 cm);疝內(nèi)容物為小腸8例、胃2例、肝圓韌帶5例、臍正中韌帶2例;5例未見疝囊,為韌帶嵌入。開放手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為125 min(95~175 min);腔鏡手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為100 min(78~124 min)。

      術(shù)后隨訪(11.2±4.5)個(gè)月(6~18個(gè)月)。開放手術(shù)中,1例行疝環(huán)關(guān)閉+Sublay修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛,在隨訪1年時(shí)疼痛消失;1例行Onlay修補(bǔ),未行疝環(huán)關(guān)閉,術(shù)后8個(gè)月時(shí)疝復(fù)發(fā);余6例(包括3例嵌頓疝)在隨訪期間無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。腔鏡手術(shù)中,1例使用復(fù)合補(bǔ)片行IPOM術(shù)后1周即出現(xiàn)假性復(fù)發(fā),隨訪15個(gè)月,包塊明顯縮小,復(fù)查彩超未見補(bǔ)片明顯移位;余8例隨訪期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

      討 論

      根據(jù)歐洲疝學(xué)會(huì)和美國(guó)疝學(xué)會(huì)指南中的描述,缺損中心位于臍部以上至劍突的原發(fā)性腹白線疝稱為上腹壁疝,男性好發(fā)于50~70歲,女性好發(fā)于41~50歲[3]。但該指南并未對(duì)臍部至恥骨聯(lián)合的白線疝進(jìn)行描述,且國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)該類型的白線疝報(bào)道較少,文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)顯示,下腹部白線疝占白線疝的3.8%~8.3%[4-6],但文獻(xiàn)均為病例報(bào)道,偏移較大。本組病例中4例位于下腹部,占總數(shù)的23.5%。

      白線疝形成早期,鐮狀韌帶、肝圓韌帶或臍正中韌帶可通過(guò)白線裂隙突出,并與其周圍的腹膜外脂肪形成疝內(nèi)容物。此時(shí)沒有腹膜突出,未形成真正的疝囊,即形成了無(wú)囊型白線疝[4]。因疝內(nèi)容物體積小,多數(shù)無(wú)明顯癥狀,不易被發(fā)現(xiàn)或誤診為脂肪瘤、纖維瘤等[3]。少數(shù)病人因疝內(nèi)容物牽拉,尤其是用力時(shí)腹壁張力升高,造成腹壁疼痛而就診。隨著白線的裂隙逐漸擴(kuò)張,腹膜外脂肪在腹內(nèi)壓力的作用下,將覆蓋韌帶的腹膜拉出,最終形成疝囊。本組病例中2例彩超僅提示腹壁脂肪樣包塊,如不結(jié)合病史及CT檢查,易誤診為腹壁脂肪瘤。5例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)疝囊,僅為肝圓韌帶或臍正中韌帶嵌入,雖然體格檢查可能觸及不到疝環(huán)或腹壁包塊,但病人因出現(xiàn)了因韌帶牽拉所造成的腹壁疼痛而就診。因此,對(duì)于發(fā)現(xiàn)腹壁正中腫物,尤其是伴有疼痛的病例,需完善彩超、CT等檢查,以鑒別白線疝。懷疑白線疝者,可行腹腔鏡探查。如術(shù)中證實(shí)為無(wú)囊型白線疝,還納、切除嵌入的肝圓韌帶或臍正中韌帶后,疼痛癥狀即可緩解。

      對(duì)于無(wú)癥狀的白線疝觀察隨訪是可以被接受的,但手術(shù)治療是其唯一治愈方法[3]。目前治療白線疝的首選方法是應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)[7]。無(wú)論是永久性的合成補(bǔ)片、生物補(bǔ)片,還是合成可吸收補(bǔ)片,均有助于抵消筋膜閉合時(shí)的張力,并為原生組織提供生物力學(xué)力量[8]。本組病例中1例病人因小腸絞窄壞死,行小腸部分切除后,使用生物補(bǔ)片進(jìn)行了Sublay修補(bǔ),并未出現(xiàn)并發(fā)癥。生物補(bǔ)片最大優(yōu)勢(shì)在于可耐受周圍感染的同時(shí),能在纖維瘢痕降解和膠原蛋白三維支架形成之間取得平衡,有效地整合組織對(duì)抗腹壁張力,即使傷口感染也不需要去除補(bǔ)片。文獻(xiàn)[9]報(bào)道在污染手術(shù)環(huán)境下應(yīng)用生物補(bǔ)片仍獲得良好的效果。當(dāng)腹壁缺損并存嚴(yán)重感染,無(wú)法一期縫合關(guān)閉時(shí),可先采用生物補(bǔ)片配合負(fù)壓封閉引流技術(shù)暫時(shí)性關(guān)閉腹腔,待感染控制后進(jìn)行腹壁缺損修復(fù)重建[10]。因此,我們認(rèn)為開放手術(shù)時(shí)關(guān)閉疝環(huán)是必要的。當(dāng)考慮到疝環(huán)關(guān)閉后組織間張力過(guò)大時(shí),可以選擇生物補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。

      經(jīng)典的IPOM具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低以及學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn),已成為治療白線疝的主要手術(shù)方式之一[11]。文獻(xiàn)報(bào)道行IPOM時(shí)不關(guān)閉疝環(huán),僅用補(bǔ)片進(jìn)行腹腔內(nèi)修補(bǔ),術(shù)后可能會(huì)再次形成腹壁膨出的假性復(fù)發(fā)現(xiàn)象,發(fā)生率高達(dá)31.5%,而且術(shù)后有著較高的血清腫、感染發(fā)生率以及病人不滿率[12-13]。本組9例行IPOM,8例未出現(xiàn)并發(fā)癥,1例未關(guān)閉疝環(huán),因其疝環(huán)及疝囊較大,術(shù)后1周即出現(xiàn)假性復(fù)發(fā),隨訪15個(gè)月,疝囊逐漸粘連,包塊明顯縮小,復(fù)查彩超未見補(bǔ)片明顯移位。由此可見,在沒有腹腔鏡手術(shù)禁忌的情況下,IPOM仍為治療白線疝的有效手術(shù)方式。尤其聯(lián)合關(guān)閉疝環(huán)行強(qiáng)化修補(bǔ)時(shí),可以達(dá)到重建一個(gè)正常的、具有功能的解剖結(jié)構(gòu),有效恢復(fù)白線功能,防止假性復(fù)發(fā)。

      目前,疝修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)治療仍處于探索階段。白線和骨骼肌肌腱在解剖學(xué)和功能上有一些相似之處,物理治療是肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)的主要手段之一,但在腹外疝治療中并不常見。有學(xué)者指出,針對(duì)腹外疝的康復(fù)治療,可縮短住院時(shí)間,減少術(shù)后疼痛,提高病人的生活質(zhì)量,減少疝的復(fù)發(fā)[14]。

      白線疝病人常因發(fā)現(xiàn)腹壁正中腫物,伴或不伴有疼痛而就診,發(fā)生嵌頓后易造成內(nèi)容物的壞死而危及生命,因此對(duì)于有癥狀的、難復(fù)性或嵌頓性白線疝應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。術(shù)中還納、切除嵌入的肝圓韌帶或臍正中韌帶以及關(guān)閉疝環(huán)行強(qiáng)化修補(bǔ),是緩解腹壁牽涉痛和降低術(shù)后復(fù)發(fā)的有效手段。

      利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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