羅 婧， 呂采紅， 楊永平

1 北京大學(xué)三〇二臨床醫(yī)學(xué)院， 北京 100039； 2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝病醫(yī)學(xué)部， 北京 100039

在我國(guó)，肝細(xì)胞癌(HCC)是第四大惡性腫瘤和第二大腫瘤相關(guān)死亡原因[1]。對(duì)于早期HCC患者，手術(shù)切除和肝移植是主要治療方式[1]，但由于老年患者多伴有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病[2]，術(shù)后并發(fā)癥概率高且住院時(shí)間長(zhǎng)，限制了手術(shù)切除和肝移植的應(yīng)用。因此局部消融治療如射頻消融(radiofrequencey ablation,RFA)在早期老年肝癌患者中成為可替代手術(shù)切除和肝移植的一種方式，而且被證實(shí)是安全有效的[3-4]。與單一治療相比，局部消融聯(lián)合治療具有更好的局部腫瘤控制率和生存率，例如無水酒精注射(percutaneous ethanol injection, PEI)聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)[5]、PEI聯(lián)合RFA[6]或PEI聯(lián)合微波消融(microwave ablation,MWA)[7]。既往研究證實(shí)經(jīng)皮冷凍消融(cryoablation, CRYO)聯(lián)合PEI是治療HCC安全有效的局部治療方法[8]，CRYO治療早期HCC與RFA具有同等的安全性和臨床療效[9]，但CRYO聯(lián)合PEI治療老年早期HCC患者尚未有研究報(bào)道。本研究通過回顧性分析老年早期HCC患者的臨床資料，探討CRYO聯(lián)合PEI治療老年早期HCC患者的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年1月—2018年1月在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心收治的老年早期HCC患者臨床資料，經(jīng)過匹配性分析選擇接受單一CRYO治療患者為CRYO組，接受CRYO聯(lián)合PEI治療患者為聯(lián)合治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥70歲的小肝癌患者(單一病灶≤5 cm 或2～3個(gè)病灶其中最大徑≤3 cm)；(2)患者拒絕外科治療；(3)存在外科切除的禁忌證；(4)沒有無法控制的腹水；(5)無肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或血管侵犯；(6)Child-Pugh評(píng)分A或B級(jí)；(7)無嚴(yán)重的凝血功能障礙；(8)體力狀況評(píng)分(ECOG PS)0～2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合納入標(biāo)準(zhǔn)但拒絕行CRYO治療的患者；(2)Child-Pugh評(píng)分C或ECOG PS>2分；(3)存在難治性腹水、持續(xù)靜脈曲張出血、嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)綜合征或肝性腦??；(4)存在嚴(yán)重的凝血功能障礙；(5)接受了其他治療方式。

1.2 研究方法 CRYO和PEI均由擁有200例以上CRYO治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉下完成。術(shù)前肌肉注射哌替啶100 mg和地西泮10 mg作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜。CRYO組接受單純CRYO治療，通常使用氬-氦冷凍外科治療系統(tǒng)(EndoCare, 美國(guó))，在CT引導(dǎo)下完成定位及經(jīng)皮穿刺冷凍探針，通過雙重凍融循環(huán)完成冷凍消融腫瘤。冷凍探針的位置、數(shù)量和大小根據(jù)Wang等[10]的“2對(duì)1”原則確定。確保將冷凍探針放置在距腫瘤邊緣1 cm范圍內(nèi)，探針之間的間隔不超過2 cm。雙凍融循環(huán)包括20 min的冷凍，以及隨后10 min的解凍和 15 min的冷凍。實(shí)時(shí)超聲用于監(jiān)測(cè)消融過程，以避免消融擴(kuò)展到周圍的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。這些循環(huán)完成后，取出冷凍探針，將止血明膠海綿塞入鞘中以試圖止血并填充穿刺針道，然后將鞘管移除。聯(lián)合治療組在CRYO前先行PEI治療，在CT引導(dǎo)下將多孔無水酒精注射針避開膽囊、膽管、血管，穿刺至腫瘤底部邊注射無水酒精邊緩慢退出多孔穿刺針至腫瘤邊緣使無水酒精在腫瘤組織內(nèi)彌散，根據(jù)腫瘤大小，一次無水酒精注射量在5～20 mL。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)完全消融：在手術(shù)后1周內(nèi)接受腹部CT或MRI增強(qiáng)掃描，明確腫瘤及周圍的肝實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)低密度影，無動(dòng)脈期強(qiáng)化；(2)局部腫瘤進(jìn)展率(local tumor progression, LTP)：術(shù)后CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)在消融區(qū)域內(nèi)或距其邊界1 cm內(nèi)重新出現(xiàn)腫瘤活組織[9]；(3)肝外復(fù)發(fā)：在胸部CT、全腹部 CT掃描及骨密度掃描下發(fā)現(xiàn)了肝癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。上述檢查結(jié)果均由三位放射科醫(yī)師判讀；(4)總生存率(overall survival, OS)：從接受治療開始至任何原因出現(xiàn)引起死亡的時(shí)間。

1.4 安全性評(píng)價(jià) 包括術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。其中，術(shù)后主要并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)分為3級(jí)及以上。病死率定義為術(shù)后90 d內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥而死亡的比率[11]。輕微并發(fā)癥是指術(shù)后肝區(qū)局部疼痛、消融后綜合征、無癥狀胸腔積液或影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)的少量無癥狀的肝周積液[12]。

1.5 隨訪和療效評(píng)價(jià) 出院后前2年內(nèi)每3個(gè)月1次，2年后每6個(gè)月1次隨訪Alb、TBil、ALT、ALP、PLT等指標(biāo)，以及胸部CT和腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查的變化。接受2次相同消融方式治療后仍有活性病灶殘留評(píng)價(jià)為治療失敗。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括肝功能的變化、腫瘤毀損及復(fù)發(fā)情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率、OS、無瘤生存率(tumor-free survival, TFS)和LTP。

1.6 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，批號(hào)： 2015112B，并在充分告知消融相關(guān)事宜后獲得所有患者的知情同意。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共收集92例患者，CRYO組和聯(lián)合治療組各46例。全部患者中位年齡為72.5(70.0～83.0)歲，男68例(73.9%)，合并HBV感染73例(79.3%)，合并肝硬化76例(82.6%，其中47例有門靜脈高壓)。肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)83例(90.2%)，B級(jí)9例(9.8%)。92例患者中，肝癌病灶共119個(gè)，平均瘤體最大直徑為(2.10±1.07)cm。2組患者在腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑、生化檢測(cè)指標(biāo)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 2組早期老年HCC患者臨床特征比較

2.2 2組初次消融有效率的比較 術(shù)后1周的影像學(xué)結(jié)果顯示，75例患者的93個(gè)病灶被完全消融，平均最大直徑(1.92±0.11) cm，其中單發(fā)病灶者56例；17例患者的21個(gè)病灶未被完全消融，平均最大直徑(2.86±0.25) cm，其中單發(fā)病灶者13例。CRYO組和聯(lián)合治療組的完全消融率分別為73.9%和89.1%，聯(lián)合治療組的完全消融率有高于CRYO組的趨勢(shì)，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 2組患者的生存預(yù)后情況

2.3 2組術(shù)后不良反應(yīng)的比較 CRYO組中，8例(17.4%)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，11例(23.9%)出現(xiàn)發(fā)熱；聯(lián)合治療組中，8例(17.4%)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，14例(30.4%)出現(xiàn)發(fā)熱。上述患者經(jīng)過6～14 d積極的內(nèi)科治療后，癥狀均有所緩解，2組患者術(shù)后輕微并發(fā)癥發(fā)生率的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合治療組術(shù)后未有患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但CRYO組有3例(6.5%)患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例為心包積液，1例為腸梗阻，1例為胸腔感染，經(jīng)過16～22 d的住院治療，患者均好轉(zhuǎn)出院，2組患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后肝功能變化 消融治療對(duì)老年肝癌患者肝功能有一定影響。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周2組患者的Alb水平與術(shù)前基線水平相比均有明顯的下降(FCRYO組=4.922，P<0.05；F聯(lián)合治療組=3.374，P<0.05)，ALT水平均有明顯的升高(FCRYO組=19.081，P<0.05；F聯(lián)合治療組=23.667，P<0.05)，患者Alb、 ALT在術(shù)后3～6個(gè)月左右恢復(fù)至基線水平，與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。除此之外，2組患者的TBil、ALP和PLT在術(shù)前基線、術(shù)后1周和術(shù)后3～6個(gè)月間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(圖1)。

注:，基線；，術(shù)后1周；，術(shù)后3～6個(gè)月。

2.5 兩組患者LTP的比較 83例(90.2%)患者完成了生存隨訪，平均隨訪時(shí)間為(61.0±3.35)個(gè)月，兩組隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在隨訪期間，共有29例患者出現(xiàn)了局部腫瘤復(fù)發(fā)，其中CRYO組20例，聯(lián)合治療組9例，兩組術(shù)后1、2和3年LTP分別為30%、46%、46%和20%、21%、21%。結(jié)果顯示，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2，圖2)。經(jīng)Cox回歸分析證實(shí)，行單一CRYO治療可能是LTP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2.206，95%CI：1.003～4.850，P=0.049)(表3)。

表3 影響患者LTP的Cox單因素回歸分析

圖2 兩組患者的LTP比較

2.6 兩組患者OS和TFS的比較 CRYO組1、3和5年的OS分別為97%、76%和55%，隨訪期間18例(39.1%)患者死亡，其中非腫瘤因素致死3例。聯(lián)合治療組1、3、5年的OS分別為91%、68%和61%，隨訪期間19例(41.3%)患者死亡，其中非腫瘤因素致死10例。兩組患者在死亡原因方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.246，P=0.022)，但在OS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2，圖3)。單因素結(jié)果表明，Child-Pugh B級(jí)(P=0.019)、Alb>35 g/L(P=0.024)和腫瘤直徑>3 cm(P=0.049 8)是影響OS的顯著性因素(表4)，但多因素結(jié)果表明，只有腫瘤直徑>3 cm可能是OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2.211,95%CI：1.070～4.880，P=0.033)。CRYO組1、3和5年的TFS分別為58%、13%和5%，聯(lián)合治療組1、3和5年TFS分別為59%、34%和25%，兩組間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2，圖3)。單因素和多因素分析未發(fā)現(xiàn)TFS的獨(dú)立影響因素(表4)。

圖3 兩組患者的OS和TFS比較

表4 影響患者TFS和OS的Cox單因素回歸分析

3 討論

隨著世界人口老齡化的現(xiàn)象越來越顯著，癌癥發(fā)病率和死亡率也呈逐年上升趨勢(shì)[13]。當(dāng)前，手術(shù)切除是早期肝癌患者的首選根治性治療方式，5年總生存率達(dá)60%～80%[14]。然而，由于老年肝癌患者常伴有肝硬化、高血壓、糖尿病和心血管疾病等基礎(chǔ)疾病，只有7%的老年肝癌患者愿意接受肝切除術(shù)[3,15]。而且，有研究[16-17]指出，老年肝癌患者肝切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間相比年輕肝癌患者均有明顯增加，因此局部消融如RFA、MWA和CRYO等成為老年早期肝癌患者的替代治療方式。

其中，RFA因其良好的局部腫瘤控制率和較低的病死率，成為老年肝癌患者治療中應(yīng)用最廣泛的技術(shù)[18]。然而，有研究[19-20]指出腫瘤直徑>2 cm是RFA術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且RFA對(duì)于鄰近大血管、膽管或位置較深的腫瘤效果明顯較差。除此之外，Sato等[21]一項(xiàng)超5萬人的研究結(jié)果表明，無論是RFA還是手術(shù)切除，與年齡<69歲相比，70～79歲(HR=7.05)和>80歲(HR=8.12)均是導(dǎo)致術(shù)后院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Shiina等[22]的研究結(jié)果也表明，年齡的增加是影響RFA術(shù)后OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，有必要探索一種更適合老年早期肝癌患者的治療方式。

冷凍消融肝癌在臨床的廣泛應(yīng)用為老年肝癌患者的治療帶來新的選擇，作為一項(xiàng)具有發(fā)展前景的局部消融技術(shù)已逐漸成為肝癌的重要治療方式[11]。據(jù)報(bào)道[23]，CRYO和手術(shù)切除在治療較小的單發(fā)肝癌上具有相似的療效。此外有研究[9]證實(shí)，雖然CRYO與RFA同樣安全有效，但對(duì)于較大的早期肝癌，冷凍消融的局部腫瘤進(jìn)展率明顯低于RFA。更重要的是，與RFA相比，CRYO由于具有術(shù)中監(jiān)測(cè)冰球形成和調(diào)整冰球大小的特點(diǎn)，所以能更準(zhǔn)確地覆蓋腫瘤病灶，消融過程更安全高效[24]。

在本研究中，聯(lián)合治療組的5年OS和TFS分別達(dá)到了61%和25%，CRYO組為55%和5%，兩組在OS、TFS和不良事件發(fā)生率上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)兩種方式對(duì)于老年早期肝癌患者均是安全有效的。多因素分析表明，腫瘤直徑>3 cm可能是OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究指出，腫瘤體積的增加會(huì)顯著縮短老年肝癌患者消融術(shù)后的生存時(shí)間，與消融方式無關(guān)，筆者的研究結(jié)果[25-26]也支持這一觀點(diǎn)。盡管兩種治療方式在長(zhǎng)期生存時(shí)間上無明顯的差異，但有明顯的趨勢(shì)提示，CRYO聯(lián)合PEI相比單一CRYO治療更有利于患者獲得長(zhǎng)期生存時(shí)間。

本次研究中聯(lián)合治療組術(shù)后3年LTP為21%，而CRYO組術(shù)后3年LTP為46%，證實(shí)聯(lián)合治療能明顯降低術(shù)后LTP(P<0.05)。首先，這可能是因?yàn)椋?1)先行PEI，無水酒精汽化過程可使局部組織溫度降低，一定程度上縮短了氬氣冷凍的時(shí)間，提高CRYO效率；(2)后行CRYO，阻斷了瘤內(nèi)血液循環(huán)，減少了血流對(duì)酒精的沖刷，維持了酒精的局部濃度，延長(zhǎng)了無水酒精的作用時(shí)間；(3)后行CRYO，低溫使腫瘤細(xì)胞膜被破壞、細(xì)胞器碎裂、通透性增加，加速酒精胞內(nèi)彌散，擴(kuò)大了酒精消融范圍；(4)對(duì)于鄰近大血管、臟器、膈肌部位的腫瘤，CRYO和PEI二者在這些部位的聯(lián)合治療可使療效更安全更徹底。此外，還可能是因?yàn)樵诔醮瓮耆谟行噬?，?lián)合治療組(89.1%)也呈現(xiàn)出了高于CRYO組(73.9%)的優(yōu)勢(shì)。先前的研究[27]已證實(shí)，不完全消融是LTP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年肝癌患者由于合并長(zhǎng)期的HBV相關(guān)肝硬化，消融術(shù)后肝癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于年輕患者，因此，強(qiáng)烈建議老年肝癌患者術(shù)后早期行腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查監(jiān)視LTP[28]。

兩種治療方式在術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)聯(lián)合治療在提高消融有效率、減少術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢(shì)下，并未增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是安全的。

綜上所述，本回顧性臨床研究結(jié)果表明，針對(duì)老年早期肝癌患者，CRYO聯(lián)合PEI治療是安全有效的，在局部腫瘤控制率上比單一CRYO治療具有更大的優(yōu)勢(shì)。臨床上CRYO聯(lián)合PEI治療能改善老年早期肝癌患者的預(yù)后，降低腫瘤的復(fù)發(fā)和不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：羅婧和呂采紅參與了研究數(shù)據(jù)的獲取分析過程；楊永平參與了研究的思路設(shè)計(jì)。