司 諾， 劉 芳， 劉 磊， 劉 華， 曹穎穎， 李 雋， 梁 靜

1 天津市第三中心醫(yī)院分院 消化科， 天津 300250； 2 天津市第三中心醫(yī)院 消化肝病科， 天津 300170

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上，由于肝內(nèi)外各種誘因的急性打擊作用出現(xiàn)的急性肝功能失代償，常伴有多器官功能衰竭。ACLF起病急驟，病情進(jìn)展迅速，短期病死率極高[1-2]。ACLF患者常伴有PLT減少癥，PLT減少發(fā)生原因包括PLT生成素(thrombopoietin, TPO)減少、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致PLT在脾臟內(nèi)淤滯和破壞、病毒感染導(dǎo)致抑制骨髓、凝血功能異常導(dǎo)致PLT消耗過多等[3-6]。ACLF患者PLT及其參數(shù)的變化、對預(yù)后的影響目前尚缺乏相關(guān)研究。本項研究對ACLF患者進(jìn)行回顧性分析及隨訪旨在評估PLT和PLT參數(shù)在ACLF患者中的水平及對ACLF患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月—2018年12月在天津市第三中心醫(yī)院就診的ACLF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲的臨床及隨訪資料完整的ACLF患者。ACLF診斷依據(jù)《肝衰竭診治指南(2018年版)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn):在既往已知或未知慢性肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以黃疸(總膽紅素≥5 mg/dL)和凝血功能障礙[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≥1.5或凝血酶原活動度<40%]為主要表現(xiàn)的急性肝損傷，并在 4 周以內(nèi)出現(xiàn)腹水和/或肝性腦病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前或住院期間診斷為原發(fā)性肝癌或接受肝臟移植；(2)合并血液系統(tǒng)惡性病，如血液腫瘤、骨髓抑制，使用具有明確骨髓抑制的藥物；(3)入院前至住院1周有輸血或輸PLT史，住院期間接受PLT輸注治療；(4)近期有使用過抗PLT藥物；(5)既往接受過脾臟切除術(shù)。肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019 版《肝硬化診治指南》[8]，MELD評分由Malinchoc等[9]在2000年建立,計算公式為R=9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+3.8×ln[膽紅素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+6.4×病因(病因為膽汁淤積或酒精性為0,其他原因為1)。ACLF的分型標(biāo)準(zhǔn)：參照世界胃腸組織(WGO)提出根據(jù)ACLF的肝病基礎(chǔ)進(jìn)行分型[10]，即A型非肝硬化慢性肝病，B型肝硬化代償期和C型肝硬化失代償期。

1.2 觀察指標(biāo) 收集入組患者的臨床資料，血常規(guī)、生化、凝血等實驗室指標(biāo),計算MELD評分，并隨訪患者轉(zhuǎn)歸至2020年1月。觀察所有患者均給予針對病因( 如慢性乙型肝炎患者給予核苷類似物、酒精性肝炎患者給予戒酒) 及出血、抗感染、糾正肝性腦病、改善肝功能等并發(fā)癥的治療。比較不同分型及病因的ACLF患者PLT及PLT參數(shù)的水平，分析其對于ACLF患者90 d預(yù)后的影響，分析基線、入院后7 d、14 d PLT動態(tài)變化與患者預(yù)后的關(guān)系。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由天津市第三中心醫(yī)生倫理委員會審批，批號：IRB2021-001-01。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布的計量資料用M(P最小值～P最大值)表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。生存分析用Kaplan-Meier法，預(yù)后相關(guān)參數(shù)采用單因素及多因素 Cox回歸分析，PLT動態(tài)變化用重復(fù)測量方差分析。根據(jù)PLT水平及總生存情況繪制ROC曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入364例ACLF患者，基線數(shù)據(jù)見表1。

表1 ACLF患者的基線數(shù)據(jù)

2.2 不同分型下實驗室指標(biāo)及PLT參數(shù)水平 364例患者按照分型分為A型組(n=72)、B型組(n=173)、C型組(n=119)。Kolmogorov-Smirnov檢驗結(jié)果顯示，C型組患者ALT、Alb、TBil、Na、PLT水平明顯低于A型和B型組(P值均<0.05)，C型組患者Cr水平明顯高于A型和B型組患者(P值均<0.05)(表2)。

表2 不同分型ACLF患者實驗室指標(biāo)及PLT參數(shù)水平

2.3 不同病因下實驗室指標(biāo)及PLT參數(shù)水平 364例患者根據(jù)主要病因分為乙型肝炎組(n=172)、酒精性肝炎組(n=105)和自身免疫性肝炎組(n=42)。Kolmogorov-Smirnov檢驗結(jié)果顯示，酒精性肝炎組患者ALT、Alb明顯低于乙型肝炎及自身免疫性肝炎組患者(P值均<0.05)，自身免疫性肝炎組患者Cr、WBC及MPV低于乙型肝炎及酒精性肝炎組患者(P值均<0.05)(表3)。

表3 不同病因ACLF患者實驗室指標(biāo)及PLT參數(shù)水平

2.4 PLT與ACLF患者預(yù)后的關(guān)系 根據(jù)PLT水平及總生存情況繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積(AUC)為0.565(0.506～0.624)(圖1),最大約登指數(shù)為0.135，對應(yīng)臨界值為60.5×109/L。根據(jù)臨界值將ACLF分為PLT≥60.5×109/L組(n=252)和<60.5×109/L組(n=112)。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，PLT<60.5×109/L的患者死亡率大于PLT≥60.5×109/L組(P=0.006)(圖2)。

圖1 PLT對生存情況預(yù)測的ROC曲線

圖2 PLT≥60.5×109/L組和PLT<60.5×109/L組生存分析

進(jìn)一步分析90 d生存情況，將364例患者分為生存組(274例)和死亡組(90例),單因素及多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡(P=0.001)、TBil(P=0.01)、PLT(P=0.026)為影響預(yù)后的獨(dú)立因素(表4)。其中PLT的HR<1，說明PLT為患者死亡風(fēng)險的保護(hù)性因素，PLT越高，患者死亡風(fēng)險越低，反之PLT越低，患者死亡風(fēng)險越高。

表4 ACLF患者90 d死亡風(fēng)險單因素及多因素分析

2.5 不同病因、不同分型及PLT變化與預(yù)后的關(guān)系 對14 d隨訪信息完整的250例ACLF患者進(jìn)行病因及分型分析，結(jié)果顯示，不同病因患者生存與死亡無明顯差別，不同分型生存與死亡存在差異，C型患者死亡率明顯高于A型患者，死亡組PLT水平減少更明顯(表5)。

表5 不同病因、不同分型和PLT動態(tài)變化對生存的影響

對PLT水平進(jìn)行重復(fù)測定，結(jié)果顯示，90 d存活患者住院期間基線、7 d、14 d PLT水平均明顯高于死亡組(P=0.026)(圖3)。

圖3 ACLF患者90 d死亡組及生存組PLT水平重復(fù)測定

3 討論

人體中的PLT主要來源于骨髓中成熟的巨核細(xì)胞，2/3分布于外周循環(huán)血液中，其余1/3儲存于脾臟和肝臟中。PLT除了參與凝血、止血功能，同時還有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、炎癥反應(yīng)及分泌等功能[11]。在慢性肝臟疾病中常合并PLT減少癥，而這種PLT減少存在多種原因。PLT的生成主要受TPO調(diào)節(jié)，TPO主要在肝臟合成，當(dāng)肝衰竭時，TPO的合成受到影響，進(jìn)一步導(dǎo)致PLT數(shù)量減少[3]；其次，肝硬化出現(xiàn)門靜脈高壓時，脾功能亢進(jìn)，使儲存在脾臟的PLT因血流阻力增加無法回流，導(dǎo)致PLT在脾臟內(nèi)淤滯、破壞[4]；此外，病毒感染通過直接抑制骨髓，減少巨核細(xì)胞生成或直接影響巨核細(xì)胞，導(dǎo)致PLT生成減少[5]；最后，肝衰竭時，凝血系統(tǒng)異常也是重要方面，肝衰竭時，壞死的肝細(xì)胞釋放出多種物質(zhì)，引起PLT的活化，活化的PLT可以進(jìn)行粘附、聚集，并且與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的黏附蛋白vWF(血管假性血友病因子)相結(jié)合導(dǎo)致PLT血栓形成，PLT消耗過多，造成PLT減少[6]。本研究人群為ACLF患者，是慢性肝病、代償期肝硬化或失代償期肝硬化基礎(chǔ)上因急性肝功能失代償所導(dǎo)致的肝衰竭的臨床綜合征。ACLF基礎(chǔ)上PLT減少的原因存在上述所有因素。按照WGO共識將ACLF分為A型:慢性肝病型,B型:代償期肝硬化型, C型:失代償期肝硬化型，本研究結(jié)果提示A、B及C型ACLF患者PLT水平明顯差異，C型患者PLT水平最低，考慮與脾機(jī)能亢進(jìn)程度及肝功能減退PLT生成障礙有關(guān)。按照慢性乙型肝炎、酒精性肝病及自身免疫肝病3種常見的ACLF病因?qū)颊哌M(jìn)行分組，未發(fā)現(xiàn)不同病因患者PLT水平的差異，雖然3種病因?qū)е碌母尾√攸c(diǎn)存在差異，但疾病進(jìn)展至ACLF階段在PLT水平未發(fā)現(xiàn)存在區(qū)別。

有研究[12]認(rèn)為PLT有分泌血管內(nèi)皮生長因子-A和基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1，啟動肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和造血細(xì)胞，促進(jìn)血管生成和肝再生的功能，因此PLT的水平可能與肝病患者的預(yù)后有關(guān)。Takahashi等[13]研究顯示，接受活體肝移植術(shù)的患者，當(dāng)術(shù)后第5天PLT<60×109/L，是肝移植術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和患者死亡的獨(dú)立危險因素。肝硬化患者PLT水平隨肝病進(jìn)展程度的加重而減低。嚴(yán)重的PLT減少與不良的臨床結(jié)果相關(guān)，包括出血風(fēng)險和死亡率增加[14]。在本研究中，PLT是影響ACLF患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，也是唯一的保護(hù)性因素，PLT越低，死亡風(fēng)險越高?；€PLT<60.5×109/L患者的病死率明顯高于PLT≥60.5×109/L的患者。將90 d死亡患者與生存患者PLT水平進(jìn)行對比，死亡患者在基線及入院后2周內(nèi)PLT水平均明顯低于生存組，且入院后2周內(nèi)PLT呈下降趨勢，死亡組PLT下降幅度更大。因此，住院期間監(jiān)測PLT的水平及變化對ACLF患者預(yù)后有一定的預(yù)測意義。

MPV不僅是PLT功能和活性的標(biāo)志，也是一種新的炎癥指標(biāo)[15]。有研究[16]顯示，MPV與肝纖維化嚴(yán)重程度相關(guān)，肝臟纖維化越嚴(yán)重，MPV越高。多篇文獻(xiàn)[17-18]顯示MPV可作為影響HBV相關(guān)ACLF預(yù)后的獨(dú)立危險因素，MPV越高，患者預(yù)后更差。Abdel-Razik等[19]發(fā)現(xiàn)MPV升高是自身免疫性肝炎不完全緩解或治療失敗的獨(dú)立預(yù)測因素。PDW直接反映PLT大小、PLT活化的變化，反映PLT形態(tài)的異質(zhì)性，PDW越大，PLT體積大小越不均勻[20]。PDW在肝病方面研究文獻(xiàn)較少，Milovanovic等[21]研究發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝病患者M(jìn)PV、PDW均較正常人升高。本研究對納入ACLF患者的PLT參數(shù)也納入分析，但未發(fā)現(xiàn)不同分型患者之間在PDW及MPV差異，同時PDW及MPV的水平與患者預(yù)后未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性。本研究顯示，HBV相關(guān)ACLF患者M(jìn)PV高于自身免疫型肝炎相關(guān)ACLF。其他文獻(xiàn)[22-25]顯示，在自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、多發(fā)性肌炎，活動期患者M(jìn)PV低于非活動期患者。也有部分文獻(xiàn)[26]顯示,MPV在自身免疫性疾病活動期是升高或無統(tǒng)計學(xué)差異的。因此，MPV與自身免疫性肝炎關(guān)系還需進(jìn)一步研究。

PLT減少常用的治療方法包括PLT輸注、脾切除、脾動脈栓塞、應(yīng)用PLT生成素及TPO受體激動劑，但上述方法各有利弊。目前提升PLT水平是否對ACLF患者的預(yù)后有改善尚不清楚，需要設(shè)計嚴(yán)格的臨床研究。

明確PLT變化在 ACLF 發(fā)生發(fā)展中的意義，有助于深入理解 ACLF 的發(fā)病機(jī)制，并且為探索新的治療方法提供線索。本研究的不足之處在于回顧性研究，不能完全剔除影響PLT的所有因素，而且為單中心的臨床觀察，尚需多中心大樣本研究，進(jìn)一步分析PLT水平的提升對ACLF患者預(yù)后的影響。

總之，本研究結(jié)果提示不同分型ACLF患者PLT水平存在差異，PLT水平是影響ACLF患者90 d預(yù)后的重要指標(biāo)，PLT動態(tài)下降幅度大的ACLF患者90 d病死率高。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：司諾負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計分析及論文寫作；劉芳、劉磊、劉華、曹穎穎、李雋負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，整理及核對；梁靜負(fù)責(zé)本研究設(shè)計及論文審核。