夏旭翔， 呂國(guó)悅， 仇曉桐， 邱 偉

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外一科， 長(zhǎng)春 130021

1 病例資料

患者男性，72歲，自覺(jué)左上腹痛1個(gè)月，于外院行胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，后行腹部CT提示胰腺占位性病變，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，為求進(jìn)一步診治就診于本院。患者病程期間無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，血糖正常，無(wú)明顯體質(zhì)量下降。既往體健，無(wú)腹部及胰腺外傷史。腹部查體無(wú)陽(yáng)性體征。本院腹部彩超未發(fā)現(xiàn)明確胰腺病灶。后又行肝膽胰脾CT平掃+三期增強(qiáng)，提示胰腺尾部見(jiàn)結(jié)節(jié)樣異常強(qiáng)化影，大小約1.3 cm，平掃顯示不清，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及平衡期仍然呈稍高強(qiáng)化；胰管未見(jiàn)擴(kuò)張(圖1)。增強(qiáng)CT檢查：胰腺尾部占位，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大。腫瘤標(biāo)志物CA19-9 19.09 U/mL，輕度升高，余腫瘤標(biāo)志物正常。 根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查，術(shù)前診斷為“胰腺占位性病變(考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)”。術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌，征得家屬同意后，于入院后5 d行腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)(Kimura法)，術(shù)程順利。術(shù)后病理：距胰腺切緣3 cm處見(jiàn)一結(jié)節(jié)型腫物，體積1.5 cm×1 cm×0.8 cm，切面褐色、實(shí)性、質(zhì)韌(圖2)。病理診斷：胰腺內(nèi)副脾結(jié)節(jié)，切緣未見(jiàn)腫瘤(圖3)?；颊咝g(shù)后一般狀態(tài)良好，無(wú)不適主訴，查體無(wú)明顯不適體征。術(shù)后并發(fā)胰瘺，術(shù)后第3天腹腔引流液60 mL，腹水淀粉酶：499 462 U/L；術(shù)后第7天腹腔引流液40 mL，腹水淀粉酶：101 086 U/L。術(shù)后第9天，腹腔引流液40 mL，復(fù)查腹部彩超未見(jiàn)異常，患者帶管出院，門(mén)診隨訪。患者術(shù)后胰瘺未引起其他并發(fā)癥，術(shù)后2個(gè)月拔除引流管，胰瘺分級(jí)：B級(jí)(ISGPS 2016年版胰瘺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))，術(shù)后隨訪復(fù)查腫瘤標(biāo)志物均正常。

注：a, 平掃期；b，動(dòng)脈期；c，靜脈期；d，延遲期。胰腺尾部見(jiàn)結(jié)節(jié)樣異常強(qiáng)化影，大小約1.3 cm，平掃顯示不清，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及平衡期仍然呈稍高強(qiáng)化。

圖2 胰腺內(nèi)副脾結(jié)節(jié)，切面褐色、實(shí)性、質(zhì)韌

圖3 術(shù)后病理檢查結(jié)果：副脾結(jié)節(jié)(HE染色，×40)

2 討論

異位脾組織可分為副脾與脾組織自體移植，副脾與脾臟的胚芽形成過(guò)程有關(guān)，數(shù)量少，位置位于脾臟附近，血供一般來(lái)源于脾動(dòng)脈；脾組織自體移植一般由創(chuàng)傷性或醫(yī)源性脾破裂導(dǎo)致，可位于人體任何部位，數(shù)量相對(duì)較多，有病例報(bào)道可大于100枚[1]。副脾的發(fā)生率在人群中為10%[2]，其中80%的副脾位于脾門(mén)，20%的副脾位于胰腺尾部 ，也有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道副脾位于胃脾韌帶、小腸、大腸、骨盆、生殖器官。

胰腺內(nèi)副脾(intrapancreatic accessory spleen,IPAS)常誤診為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor,pNET)。特別是非功能性pNET[5]，其多數(shù)生長(zhǎng)緩慢，癥狀隱匿，激素水平正常，缺少預(yù)測(cè)的腫瘤標(biāo)志物。在增強(qiáng)CT表現(xiàn)上，大多pNET為富血供腫瘤，在動(dòng)脈期有強(qiáng)化表現(xiàn)，但因腫瘤內(nèi)部變性壞死或腫瘤生物行為的不確定性，強(qiáng)化程度上有差異，小病灶多為密度均勻強(qiáng)化，而大病灶內(nèi)部壞死鈣化相對(duì)常見(jiàn)而表現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。IPAS在增強(qiáng)CT表現(xiàn)為邊界清楚，動(dòng)脈期強(qiáng)化均勻，強(qiáng)化程度與脾臟相同的腫物。

此例患者誤診原因分析：(1)患者因自覺(jué)左上腹痛，檢查過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變，患者腹部查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，無(wú)壓痛反跳痛等，疼痛程度也僅為輕度可耐受，非功能性pNET與IPAS通常無(wú)癥狀或癥狀輕微，臨床醫(yī)生易誤認(rèn)為“疼痛”為胰腺占位壓迫癥狀引起，以至于更傾向于實(shí)施手術(shù)治療為患者解除癥狀，而缺少詳細(xì)的鑒別診斷，雖然患者術(shù)后拔除引流管后左上腹痛程度頻率確有好轉(zhuǎn)，但如果術(shù)前明確診斷為IPAS，現(xiàn)在認(rèn)為囑患者定期隨訪觀察更為合適。(2)患者術(shù)前檢驗(yàn)中唯一有提示意義的指標(biāo)為CA19-9升高，非功能性pNET患者CA19-9等腫瘤標(biāo)志物往往正常，既往有IPAS伴有CA19-9升高的病例報(bào)道[6]，但是腫瘤標(biāo)志物并非二者的特異診斷指標(biāo)，現(xiàn)在來(lái)看術(shù)前疑診非功能性pNET應(yīng)進(jìn)一步完善各激素水平及嗜鉻粒蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶和胰多肽等生物標(biāo)志物[7]。(3)本院和外院的增強(qiáng)CT檢查結(jié)果是本次造成術(shù)前誤診的主要原因，胰腺內(nèi)類(lèi)圓形邊界清楚腫物，平掃期與胰腺等密度，增強(qiáng)期均勻強(qiáng)化，無(wú)胰管擴(kuò)張，無(wú)侵犯周?chē)M織的CT表現(xiàn)可見(jiàn)于pNET，但腫物強(qiáng)化程度與脾臟完全相同太過(guò)于巧合，術(shù)前沒(méi)有及時(shí)注意到此強(qiáng)化特點(diǎn)，缺乏對(duì)IPAS的認(rèn)識(shí)也是此次誤診的主要原因。

臨床上診斷胰腺占位，當(dāng)患者缺乏臨床表現(xiàn)時(shí)，臨床醫(yī)生要想到IPAS的可能。當(dāng)IPAS與其他胰腺占位(如非功能性pNET)鑒別不清時(shí)，除常規(guī)的胰腺增強(qiáng)CT外，還可以借助超聲內(nèi)鏡(EUS)與核醫(yī)學(xué)等檢查幫助診斷。

IPAS在EUS下的影像學(xué)特點(diǎn)通常為直徑小于2 cm的圓形或卵圓形的小病灶，邊界清，回聲均勻，回聲略低于臨近胰腺組織而與脾回聲接近[8]。超聲內(nèi)鏡多普勒模式(EUS Doppler mode)下可證實(shí)IPAS多血供的特點(diǎn)；對(duì)比增強(qiáng)EUS下IPAS相對(duì)于胰腺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化。EUS聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢對(duì)于診斷IPAS的陽(yáng)性率在90%以上，但受限于病灶內(nèi)血管結(jié)構(gòu)與取材范圍的影響，并不是所有病例都適合細(xì)針穿刺活檢。內(nèi)鏡超聲下定性定量彈性成像(EUS qualitative and quantitative elastography)也有助于IPAS與pNET的鑒別。IPAS在EUS彈性成像模式下是以綠色為主導(dǎo)的圖像，提示病灶較軟質(zhì)地；而藍(lán)色為主導(dǎo)的圖像，提示病灶質(zhì)地硬，pNET往往表現(xiàn)為質(zhì)地均一的藍(lán)色調(diào)[9]。彈性應(yīng)變率(SR比值)更可以將彈性成像結(jié)果量化來(lái)提高診斷的客觀性，有助于診斷。

放射性核素顯像雖然在脾形態(tài)顯示方面不及CT、MR等，但對(duì)于脾生理功能的顯示具有獨(dú)特價(jià)值。副脾具有正常的脾功能，所以脾功能顯像理論上可用于異位副脾和組織內(nèi)副脾的診斷，也可應(yīng)用于IPAS與pNET的鑒別。目前有文獻(xiàn)記錄的用于IPAS診斷的放射性核素顯像劑有99Tcm 硫膠體、99Tcm標(biāo)記的熱變性紅細(xì)胞和帶有標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物[10]。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，但生長(zhǎng)抑素受體在肝、脾、腎等正常組織也有較高表達(dá)，因此應(yīng)用帶有標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物作為顯像劑，對(duì)于IPAS與pNET的鑒別作用不強(qiáng)。應(yīng)用99Tcm 硫膠體進(jìn)行IPAS診斷的核素顯像具有特異性高，但脾攝取率低、分辨率低的特點(diǎn)，對(duì)較小的異位副脾可能漏診。而99Tcm標(biāo)記的熱變性紅細(xì)胞顯像脾攝取率高，特異性高，是IPAS診斷的重要方法[11]。

此例患者為胰尾部占位性病變，術(shù)前誤診為非功能性pNET，實(shí)施了腹腔鏡保脾胰體尾切除，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，對(duì)患者身心和經(jīng)濟(jì)造成了一定影響，診療過(guò)程中遇到類(lèi)似病例須加以警惕。IPAS是一種較為罕見(jiàn)的先天性畸形 ，目前尚無(wú)特異診斷標(biāo)準(zhǔn)， 有時(shí)難以與非功能性pNET相鑒別，但二者治療方式與預(yù)后差異明顯。對(duì)于無(wú)癥狀的IPAS，并沒(méi)有明顯的手術(shù)指征，定期隨訪即可；而非功能性pNET因其生物學(xué)行為的不確定性，往往需要進(jìn)行手術(shù)治療。因此臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性胰腺內(nèi)占位，特別是占位位于胰腺尾部時(shí)，要考慮IPAS的可能；常規(guī)檢查鑒別困難時(shí)，可聯(lián)合EUS、放射性核素顯像等手段幫助診斷，避免不必要的手術(shù)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：夏旭翔負(fù)責(zé)資料分析，查閱文獻(xiàn)，撰寫(xiě)論文；仇曉桐參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；呂國(guó)悅、邱偉負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。