侯夢瑤，農 圣，韓汶靜，吳 明

1 北京大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理學系，北京，100191；2 右江民族醫(yī)學院，廣西百色，533000

人口老齡化給中國社會的養(yǎng)老、醫(yī)療體系均帶來持續(xù)的壓力與挑戰(zhàn)。雙向代際支持是指成年子女與老年父母之間雙向的經濟支持、日常照料和情感交流[1]，既包括從父母流向子女的單向親代支持，又包括從子女流向父母的單向子代支持。與許多西方國家單向傳遞的“接力模式”不同，受到中國獨特社會文化、道德、法律等因素的影響，代際支持會從子代流回親代，即為“反饋模式”[2]。既往研究[3-5]大都從單向視角去關注代際支持對老年人醫(yī)療服務利用的影響，而在獨特中國文化背景下，雙向視角能夠更加系統(tǒng)全面地認識代際支持的特點及其影響。因此，本研究基于雙向代際支持視角，分析雙向代際支持對老年人住院服務利用的影響，利用路徑分析來探索雙向代際支持的內部轉化路徑，為打開影響機制的部分黑匣子提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據來源于2018年中國家庭追蹤調查(China family panel studies, CFPS)，基線調查在2010年實施，2018年為第5輪全樣本調查。根據研究需要，本研究合并個人、家庭關系數據庫和家庭經濟數據庫，首先剔除年齡在60歲以下的個案，其次剔除沒有生育子女的個案，并刪除本研究所需變量缺失的個案，共納入研究對象7301人。

1.2 變量定義

因變量為過去一年內是否住院，自變量為雙向代際支持，包括經濟、照料、情感3個維度[6]，照料和情感支持的頻率得分按照 “幾乎每天”“一周3-4天”“一周1-2天”“一月2-3天”“一月1天”“幾個月一天”“從不”依次為7到1。為了調整變量分布，對經濟支持和家庭收入變量進行自然對數轉換?；贏ndersen模型[7]納入傾向特征、使能資源和需要因素3類控制變量。見表1。

表1 變量賦值

1.3 研究方法

采用無序二分類logistic回歸分析研究代際支持對老年人住院服務利用的影響，并采用通徑分析探索雙向代際支持的內部轉化關系。值得指出的是，親代支持作為老年人的一種輸出，對其自身住院服務利用產生影響：基于Grossman健康資本理論，親代經濟支持主要是通過影響老年人自身收入水平產生“健康效應”和“收入效應”兩方面作用疊加，從而影響老年人住院服務利用[8]；親代照料支持容易“擠出”老年人利用醫(yī)療服務的時間，也可能影響老年人的健康從而影響住院服務利用[9]；親代情感支持能給予老年人精神上的慰藉和信心，促進老年人健康從而影響住院服務利用[3]。與Becker家庭生產理論[10]中的為了實現家庭利益最大化的資源最優(yōu)化分配行為相一致，家庭內部之間存在親代照料支持促進子代經濟支持的“時間-金錢交換效應”[11]，提高老年人收入從而間接影響老年人的住院服務利用。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用Stata 15.0進行數據清洗，生成目標數據庫,并對數據進行描述性統(tǒng)計分析和無序二分類logistic回歸分析；運用AMOS 24.0構建擬合雙向代際支持內部轉化通徑模型，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共納入7301人，平均年齡68.18歲；家庭平均人口規(guī)模為3.78人；老年人平均子女數量為2.25人；過去一年人均家庭純收入平均數為24824.80元，中位數為13333.33元。以男性、農村、文化程度低、有配偶、自評健康好為主。見表2。

表2 研究對象的基本情況

2.2 雙向代際支持對老年人住院服務利用影響的單因素分析

以老年人過去一年是否住院為二分類因變量，分別以ln親代經濟支持、ln子代經濟支持、親代照料支持、子代照料支持和代際情感支持為自變量依次進行單因素logistic回歸分析。結果顯示，不同的子代經濟支持、親代照料支持、子代照料支持和代際情感支持水平下，老年人的住院服務利用水平的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，親代照料支持均減少老年人住院服務利用，子代經濟支持、子代照料支持和代際情感支持均表現為促進作用；而不同親代經濟支持水平下老年人住院服務利用水平的差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.10)，不能認為不同親代經濟支持水平下老年人住院服務利用水平不同。見表3。

表3 雙向代際支持對老年人住院服務利用影響的單因素logistic回歸結果

2.3 雙向代際支持對老年人住院服務利用影響的多因素分析

以老年人過去一年是否住院為二分類因變量，ln親代經濟支持、ln子代經濟支持、親代照料支持、子代照料支持和代際情感支持為核心自變量，年齡、性別、家庭人口規(guī)模、受教育程度、是否有慢性病、自評健康水平、是否有醫(yī)療保險、是否有養(yǎng)老保險、就醫(yī)點類型、就醫(yī)點醫(yī)療水平、婚姻狀況、是否與子女同住、子女數量、城鄉(xiāng)因素、過去一年家庭人均收入為Andersen模型系列控制變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析(輸入法)。在控制其他因素后，對于老年人而言，雙向代際支持中的子代照料支持對住院服務利用的影響具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。子代照料支持每增加一個單位，老年人利用住院服務利用的概率提高3.8%，OR值為1.038。除代際支持以外，年齡、家庭人口規(guī)模、是否患有慢性病、是否有醫(yī)療保險、就醫(yī)點類型、自評健康、是否有子女同住、子女數量對老年人一年內是否利用住院服務的影響也具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

進行多重共線性檢驗得到方差膨脹因子(VIF)均為1-3，可以認為模型中各解釋變量之間多重共線性較弱，對回歸結果沒有嚴重影響。Hosmer-Lemeshow檢驗的卡方值為6.335，P值為0.610，P>0.05，可以認為觀測頻數的分布與期望頻數的分布差異無顯著，樣本實際值和預測值的總體差異較小，模型擬合效果較好。

2.4 雙向代際支持內部轉化探究

雖然上述logistic回歸模型中均不存在共線性問題，但是依據獨特的中國文化以及反饋論等代際支持相關理論文獻，發(fā)現親代代際支持與子代代際支持之間存在反饋，經濟支持、照料支持和情感支持3種類型的支持之間也存在相互影響，因此本研究認為ln親代經濟支持、ln子代經濟支持、親代照料支持、子代照料支持和代際情感支持5種支持之間存在一定的內部轉化關系，進一步弄清楚這部分內部轉化有利于更細致地研究雙向代際支持，為后續(xù)研究提供參考。

2.4.1 相關分析。對ln親代經濟支持、ln子代經濟支持、親代照料支持、子代照料支持和代際情感支持做兩兩Pearson相關分析。除了ln親代經濟支持和ln子代經濟支持相關性不顯著，其他支持之間均有顯著相關性，均有P<0.01，代際情感支持與子代照料支持、子代經濟支持相關性相對較強。見表5。

表5 雙向代際支持相關分析矩陣

2.4.2 通徑分析模型擬合情況。本研究探討雙向代際經濟支持、雙向代際照料支持和雙向代際情感支持之間的內部轉化關系，將ln親代經濟支持、ln子代經濟支持、親代照料支持、子代照料支持和代際情感支持5個變量納入模型，對構建的模型進行反復擬合和修改。最終得到的模型擬合效果良好，各項指標均達到適配標準。見表6。

表6 雙向代際支持的內部轉化通徑模型擬合度

2.4.3 模型圖及效應分析。得到的最優(yōu)模型見圖1，可以發(fā)現，雙向代際支持存在內部相互轉化。代際情感支持可以直接作用于子代照料支持，也可以通過促進ln親代經濟支持、ln子代經濟支持和親代照料支持間接作用于子代照料支持。此外，ln親代經濟支持可以促進親代照料支持，親代照料支持還可以促進ln子代經濟支持。通過通徑分析，對雙向代際支持內部各變量間的通徑系數進行測量及顯著性檢驗，所有路徑均具有統(tǒng)計學意義，均有P<0.01，表明該模型的設計是合理的。見表7。

圖1 雙向代際支持內部轉化的通徑模型

表7 雙向代際支持內部轉化通徑系數估計值

3 討論

3.1 雙向代際支持內部存在微妙的轉化關系

受獨特中國孝文化的影響，親代支持與子代支持之間存在相互影響，代際情感支持可以直接或間接地促進子代照料支持，分析其實質是代際情感支持影響代際關系從而作用于子代照料支持的獲得，與熊波等[12]在研究代際關系對代際支持的影響機制研究中的發(fā)現相一致。親代照料支持促進子代經濟支持的結果證實了之前提到的“時間-金錢交換效應”[8]，與Cong等[11]的研究結果一致，也符合Becker家庭生產理論[10]中的為實現家庭利益最大化的資源最優(yōu)化分配行為。親代經濟支持促進親代照料支持的結果，分析提供親代經濟支持的老年人往往也更有傾向去為子女提供照料支持，因為該類老年人往往更加具備時間、金錢等方面的客觀條件以及主觀意愿。因此，雙向代際支持是一個系統(tǒng)有機的整體，不應該割裂地只關注單方向，這在今后研究和相關部門政策制定方面均是值得注意的。

3.2 子代經濟、照料支持對老年人住院服務利用具有“直接”促進作用

子代照料支持促進住院服務利用的結果與以往研究結論一致[13-14]，子代照料有可能通過減少就醫(yī)障礙與醫(yī)療服務呈互補性，是醫(yī)療機構與老年人之間的“橋梁”，從而促進住院服務利用。Chen等的研究[15]得到代際關系與住院服務利用顯著相關，該研究對于代際關系的定義就包括了過去一年的兩代人相互照料的頻率、見面頻率和聯(lián)系頻率，相當于本文的代際情感支持加上子代照料支持、親代照料支持的量表得分，一定程度上支持了本研究的結果。隨著社會變遷，家庭支持的功能日漸衰弱，建議弘揚傳統(tǒng)孝道文化，增強家庭支持的傳統(tǒng)養(yǎng)老保障功能，鼓勵成年子女為老年人提供經濟和照料支持，從而提高老年人住院服務的支付能力和可及性。政府應該出臺相應政策，建立子女為父母承擔醫(yī)療費用的相關個稅抵扣福利制度；由于家庭照料和健康醫(yī)療、社會照護存在一定的互補性，因此學習意大利等國家為照料老年人的成年子女發(fā)放相應的照料補貼[16]，有利于促進醫(yī)養(yǎng)結合。

3.3 其他代際支持對老年人住院服務利用的“間接”影響也不容忽視

雖然在本文的回歸結果中，親代支持以及代際情感支持對老年人住院服務利用的影響并不顯著，但是結合通徑分析，可以認為子代支持的影響顯著性可能承載了其他種類的雙向代際支持的作用，因此其他支持對老年人住院服務利用仍有“間接”影響，不容忽視。諸如翟耀祖的研究[17]就發(fā)現照料孫輩會使老年人住院服務利用概率顯著上升，本研究與其結果不同的原因可能是本文的親代照料支持變量包含了隔代照料和照料子代兩方面內容，照料子代遮掩了隔代照料的部分影響作用。薄贏的研究[8]也發(fā)現老年人向子女提供經濟支持會在一定程度上擠出自身醫(yī)療消費，提供非經濟支持增加自身罹患疾病概率，從而促進住院服務利用，本文未得到這些顯著性結果，分析可能是親代經濟支持對老年人醫(yī)療消費的擠出效應在疾病較輕時才表現明顯，當老年人病重需要住院時彈性較小影響未顯現出來；結合通徑分析，親代照料支持也會促進子代照料支持，可能通過促進子代照料支持間接影響住院服務利用，親代照料支持對老年人住院服務利用的影響可能受到子代照料支持的遮掩。