廖振華,廖露娜,曾 星,劉文俊
(贛州市興國縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江西 興國 342400)
腦室出血在臨床是一種高發(fā)病率和高死亡率的常見事件[1]。高血壓、煙霧病、粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管畸形等病證均可引起腦室出血[2]。研究證實(shí)腦室出血是引發(fā)腦積水的重要且獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3],自發(fā)性腦出血患者中有超出50%合并有腦室出血,其中35%的患者會(huì)繼而引發(fā)腦室出血后腦積水。腦室出血后腦積水患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐甚至昏迷,認(rèn)知功能下降,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。早期一篇綜述顯示,常規(guī)腦室外引流對(duì)腦室出血患者的腦室血腫清除、顱內(nèi)壓控制、腦脊液轉(zhuǎn)移起關(guān)鍵作用[4],但最近一篇綜述統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的腦室外引流治療腦室出血的死亡率很高[5],而且持續(xù)室外引流會(huì)增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床中多使用Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流的治療方式,能夠獲得良好的效果。本文試圖評(píng)價(jià)Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流治療腦室出血后梗阻性腦積水的有效性和安全性。
1.1一般資料:選取2018年2月~2019年11月收治的腦室出血后梗阻性腦積水患者,共52例,采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。對(duì)照組26例,男14例,女12例;年齡48~53歲,平均(50.2±4.9)歲,其中位于雙側(cè)腦室并梗阻性腦積水的患者共18例,位于一側(cè)腦室并梗阻性腦積水的患者共8例;治療組26例,男15例,女11例;年齡48~54歲,平均(50.8±5.1)歲,其中位于雙側(cè)腦室并梗阻性腦積水的患者共17例,位于一側(cè)腦室并梗阻性腦積水的患者共9例。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合急性腦出血的癥狀和體征,符合1995年全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí);②發(fā)病后24 h完成CT、MRI掃描證實(shí)為梗阻性腦積水;③家屬均自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重的精神疾??;②后顱窩出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形并發(fā)出血、活動(dòng)性顱內(nèi)出血;③妊娠患者、嚴(yán)重肝腎疾病患者、循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)循環(huán)衰竭患者;④癥狀發(fā)生超過24 h患者。
1.2方法:對(duì)照組給予常規(guī)腦室外引流治療,常規(guī)麻醉、消毒、備皮、鋪單后,在患者發(fā)際線后2.5 cm矢狀線旁2.5 cm處行矢狀面穿刺,確保與患者兩外耳連線方向位于同一平面,待穿刺至腦脊液流出后,再將穿刺深度加深1 cm,根據(jù)腦脊液的流出量與流出速度對(duì)引流管的高度進(jìn)行調(diào)整,但需要注意的是引流管高度需要高出側(cè)腦室前角約15~20 cm。術(shù)后復(fù)查CT確定無再出血后,將2萬U的尿激酶與2 ml的0.9%NaCl溶液進(jìn)行混合,經(jīng)腦室外引流管注入腦室內(nèi),夾管3 h后開放,1~2次/d。治療組給予Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流治療,腦室外引流的方式與對(duì)照組相同,腦室外引流管置于出血較多一側(cè)。再于出血相對(duì)較少的一側(cè)以穿刺點(diǎn)為中心做約3 cm弧形切口,依次切開頭皮、帽狀腱膜,直至顱骨外板,于穿刺點(diǎn)顱骨進(jìn)行鉆孔,透過硬腦膜將Ommaya引流管穿刺入側(cè)腦室前額角,對(duì)Ommaya管進(jìn)行有效的固定,距顱骨5 cm的位置與Ommaya儲(chǔ)液囊進(jìn)行連接,之后外接穿刺引流裝置,使用頭皮與帽狀腱膜周圍組織對(duì)引流管進(jìn)行固定。術(shù)后處理:術(shù)后患者保持仰臥位,并保持頭高約15°的體位,引流裝置需要高于腦室平面約10~15 cm;復(fù)查頭顱CT,若未出現(xiàn)再出血等不良情況,則于常規(guī)腦室外引流管注射2萬U尿激酶與2 ml的生理鹽水的混合液,1~2次/d,夾管3 h后使其開放,注入過程中密切對(duì)生命體征與瞳孔變化進(jìn)行觀察。經(jīng)頭顱CT復(fù)查后若發(fā)生病情加重,則需及時(shí)開放引流。使用混合液沖洗腦室,直至腦脊液顏色變?yōu)榍辶?,之后再次進(jìn)行頭顱CT復(fù)查,若腦室內(nèi)血腫消失,則試夾管約24 h,若未出現(xiàn)異常,則可停止引流并拔除常規(guī)腦室外引流管;術(shù)后7 d即使血腫仍有殘留,亦將腦室外引流管拔除,繼續(xù)穿刺對(duì)側(cè)的Ommaya儲(chǔ)液囊引流,直至腦脊液澄清,每2天對(duì)穿刺針與引流裝置進(jìn)行更換。
1.3觀察指標(biāo):①術(shù)后3 d、6 d、9 d的血腫清除率情況。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。②治愈好轉(zhuǎn)率,對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪,依據(jù)Rankin評(píng)分進(jìn)行評(píng)定,其中0~2分表示預(yù)后良好,3~4分表示預(yù)后一般,5~6后表示預(yù)后不良。治愈好轉(zhuǎn)率=(預(yù)后良好例數(shù)+預(yù)后一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。③術(shù)后3個(gè)月的顱內(nèi)感染率、遲發(fā)性腦積水發(fā)生率。
2.1兩組術(shù)后3 d、6 d、9 d的血腫清除率比較:治療組術(shù)后3 d、6 d、9 d血腫清除率明顯較高,兩組術(shù)后6 d、9 d血腫清除率均高于術(shù)后3 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者術(shù)后3 d、6 d、9 d的血腫清除率比較
2.2兩組患者的治愈好轉(zhuǎn)率比較:治療組的治愈好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者的治愈好轉(zhuǎn)率比較[n(%),n=26]
2.3兩組患者的顱內(nèi)感染率、遲發(fā)性腦積水發(fā)生率比較:治療組的顱內(nèi)感染率、遲發(fā)性腦積水發(fā)生率明均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者的顱內(nèi)感染率、遲發(fā)性腦積水發(fā)生率比較[n(%),n=26]
腦積水是指腦室內(nèi)腦脊液增多,腦室擴(kuò)張,蛛網(wǎng)膜下腔變窄,可導(dǎo)致頭痛、惡心、嘔吐、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙及認(rèn)知障礙[6]。2008年,Rekate提出腦積水的分類,認(rèn)為除了脈絡(luò)叢乳頭狀瘤引起的腦積水是交通性腦積水外,其余均劃分梗阻性腦積水[7]。腦室出血后梗阻性腦積水臨床上非常常見,嚴(yán)重威脅患者生命安全,及時(shí)妥善治療是提高患者生存率和降低術(shù)后不良反應(yīng)的根本[7]。本研究選擇腦室出血后梗阻性腦積水癥狀發(fā)生小于24 h患者進(jìn)行研究,Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流治療治愈好轉(zhuǎn)率比常規(guī)腦室外引流治療治愈好轉(zhuǎn)率有顯著的提高。
研究者認(rèn)為腦室出血后腦積水室外引流,留管時(shí)間越長,顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)越大。相比常規(guī)腦室外引流,Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流具有更高的安全性和時(shí)效性,可較早拔除腦室外引流管、保留Ommaya管頭皮針穿刺外接引流裝置,在延長引流時(shí)間的同時(shí)并不增加顱內(nèi)感染;同時(shí)延長引流時(shí)間,充分引流血性腦脊液,減少遲發(fā)性腦積水的發(fā)生[8-9]。本研究與上述研究結(jié)果一致,表明Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流顯著降低了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。還有研究者認(rèn)為,單獨(dú)使用腦室外引流治療并不能加快血凝塊分離速度[5],由于腦脊液的纖溶活性差,血凝塊可能會(huì)在腦室中停留數(shù)周[10]。血塊經(jīng)常阻塞常規(guī)腦室外引流,導(dǎo)致引流不充分,降低了腦室血液清除率[11]。
綜上所述,本研究認(rèn)為Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流治療腦室出血后梗阻性腦積水具有良好效果,不僅能夠提升術(shù)后血腫清除率,提高治愈好轉(zhuǎn)率,同時(shí)能夠降低顱內(nèi)感染率、遲發(fā)性腦積水發(fā)生率。