杜家麗 劉麗麗 馬晶晶

摘要：總結一例卵巢癌ⅢC期合并糖尿病熱液燙傷患者的護理體驗。結合患者的病情及特異性進行綜合評估，總結概括了本病例護理的難點及重點，通過采用多學科合作模式，以燒傷康復指南為指導，運用現(xiàn)代傷口濕性愈合理念治療，效果理想，個性化的護理以及心理護理貫穿康復期全過程，改善預后，提高生活質量。

關鍵詞：卵巢癌; 糖尿病;燙傷;護理

卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一，在臨床診斷中，卵巢癌因癥狀隱匿，不典型，因此多數(shù)患者確診時已處于晚期。針對晚期卵巢癌患者的治療外科手術治療是常用的方法，同時術后配合紫杉醇類、鉑類化療藥物輔助治療。雖然多數(shù)患者經手術及化療治療后，卵巢癌癥狀能夠緩解，但因患者耐藥及術后復發(fā)，導致晚期卵巢癌患者生存期延長不明顯，且傳統(tǒng)化療因不良反應多，特異性差等因素，療效并不理想[1][2]。若患者合并糖尿病，將會增加術后感染率和并發(fā)癥率，對手術治療效果造成影響，使手術后護理難度增加。我科于2021年 2 月 24 日收治一例因熱水袋破裂導致胸腹部及會陰部燙傷的卵巢癌患者，燙傷面積約8%，深度為深Ⅱ°深-Ⅲ°該患者合并糖尿病，經過個性化、系統(tǒng)的救治和護理，該患者治療效果較好，現(xiàn)報告如下。

1、臨床資料

1.1一般資料

患者，女，58 歲，糖尿病史4年，現(xiàn)予格列美脲2片qd，二甲雙胍1片qd，鹽酸吡格列酮片0.5片qd口服，血糖控制良好，無高血壓病史。2009年因子宮肌瘤行經腹全子宮切除術，2018年行腰椎間盤突出手術，無其他藥物過敏史，患者于2021年2月初自覺腹脹，至醫(yī)院行全腹部CT掃描示大量腹水，于02月19日患者自覺腹痛不適予熱水袋熱敷以緩解癥狀，后熱水袋破裂燙傷胸腹部及會陰左大腿。遂后至巢湖醫(yī)院燒傷整形科住院治療，02月24日至我院專家門診就診，入院后診斷：①腹水;②左側卵巢腫瘤;③糖尿病。入院后查體：體溫36.2℃，脈博83次/min， 呼吸 18 次/min，血壓 100/78 mmHg，空腹血糖4.6 mmol/L，BMI 29.23。實驗室檢查如下圖：

傷口局部評估：胸腹部會陰左大腿可見開水燙傷創(chuàng)面，浮皮部分撕脫，基底紅白相間或蒼白，質地較韌，彈性一般，滲出不多，稍有腫脹，面積約8%，深度為Ⅱ°深-Ⅲ°， 滲液少量黃色無味。傷口邊緣不規(guī)則。周圍皮膚紅、腫、熱、痛

1.2、治療過程及轉歸：

患者入院后予婦科護理常規(guī)，傷口創(chuàng)面請燒傷科會診，隔天換藥，應用抗菌藥物抗感染治療，定期復查血常規(guī)，因考慮患者婦科限期手術，予患者無菌紗布及手術貼膜短暫性隔離創(chuàng)面及術區(qū)，做好防護措施，于02月26日行腹腔鏡下腹壁病灶活檢術，術中抽吸腹水1600ml，術后病理示左側卵巢惡性腫瘤，于02月28日行力撲素靜脈化療，順鉑腹腔灌注化療，患者臨床好轉于03月08日出院， 患者于03月24日行PICC置入術后于03月24日行紫杉醇+順鉑化療、04-12再次入院予紫杉醇+順鉑靜脈化療。

2.護理

2.1一般護理

（1）保持病室環(huán)境適宜，室溫18～22度。濕度50～60%，早晚各開窗通風。（2）加強生活護理，保持床單元及衣物干凈，平整。保持患者會陰部干燥，穿寬松舒適衣物，減少摩擦（3）鼓勵患者床上翻身活動，班班交接皮膚及傷口。（4）予減少床邊探視及放置手消毒液，防止交叉感染。

2.2?？谱o理

2.2.1傷口護理

針對患者傷口特點，結合傷口濕性傷口愈合理念[3]，與患者及家屬充分溝通后，采用多學科合作模式， 傷口護理小組主導，外科醫(yī)師、內分泌科醫(yī)師、皮膚科醫(yī)師、營養(yǎng)師共同參與。傷口愈合經過炎癥期（清創(chuàng)期）、肉芽期、上皮形成期 3 個時期。①炎癥期：清創(chuàng)期所創(chuàng)造的條件決定了組織生長情況，而清創(chuàng)的目的是徹底將創(chuàng)面的異物和壞死組織進行清除[4]。具體方法：首先評估傷口大小、顏色、滲液及傷口周圍皮膚狀況，患者入院時胸腹部會陰左大腿可見開水燙傷創(chuàng)面，浮皮部分撕脫，基底紅白相間或蒼白，質地較韌，彈性一般，滲出不多，稍有腫脹，面積約8%，深度為Ⅱ°深-Ⅲ°， 滲液少量黃色無味，傷口邊緣不規(guī)則。周圍皮膚紅腫，VAS評分3分。護理時用注射器抽取生理鹽水沖洗傷口創(chuàng)面，創(chuàng)面準備工作做好，然后根據創(chuàng)面的感染和滲出情況選用不同敷料，清創(chuàng)后予透明質酸凝膠敷料益膚涂抹，再以滅菌凡士林紗布覆蓋，在敷料的外層使用多層紗布及膠帶進行包扎固定[5]。包扎完畢后， 定時觀察患者紗布滲液的情況， 如紗布被浸濕， 應隨時為其更換紗布。隔天換藥，并逐步剪去已分離的痂皮，基底部肉芽組織逐漸生長，傷口邊緣皮膚向傷口中央移生爬行。應用抗菌藥物抗感染治療，定期復查血常規(guī)等感染指標，因患者伴有肺部少量滲液，全身給予抗菌藥物治療，連續(xù)使用7 d。②肉芽期： 因患者有糖尿病，創(chuàng)面肉芽組織易生長不良。患者住院期間血糖控制良好，創(chuàng)面滲液少量， 肉芽水腫得到明顯改善，繼續(xù)隔天換藥，傷口周圍皮膚向傷口中央移生爬行，創(chuàng)口收斂縮小，進入上皮化期。③上皮形成期：此時傷口床肉芽已填滿，創(chuàng)口肉芽生長及上皮爬行良好， 創(chuàng)面縮小， 傷口基本愈合。

2.2.2飲食及活動指導

①因患者腹水，導致蛋白流失較多及傷口愈合恢復需要，因給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，但患者有糖尿病，高熱量飲食會加重病情。因此請營養(yǎng)師介入，指導患者進食糖尿病營養(yǎng)餐，并盡量選擇優(yōu)質蛋白飲食。②患者體重過大，下床活動時易導致大腿內側摩擦，傷口難愈，指導床上踝泵運動，方法：病人平臥于床上大腿放松，然后緩慢的以最大角度做踝關節(jié)跖屈動作，維持數(shù)秒后進行踝關節(jié)背伸動作，反復數(shù)次。然后 進行踝關節(jié)環(huán)繞運動，分順時針、逆時針兩個方向，交 替進行，防止深靜脈血拴形成。 ③指導患者使用輔助步行裝置，室內活動。④避免搔抓壓迫傷口，保持傷口周圍皮膚清潔干燥。

2.2.3心理支持

因患者燙傷傷口愈合時間過長，患者腹脹，腹痛不能緩解，婦科限期手術，怕加重婦科手術傷口感染幾率，精神壓力大，對治療缺乏信心，醫(yī)護人員積極做好家屬的溝通工作，共同給予患者情感心理支持，讓其更好配合治療，增加治療信心。我們從以下幾點對患者進行干預①認知干預：患者手術及化療前后，由主治醫(yī)生講解，護士從旁協(xié)助患者和家屬講解疾病相關知識，治療經過及疾病預后，關注患者傷口愈合情況，積極鼓勵，讓患者及家屬對疾病治療有清楚的認知，以此保證后續(xù)護理的正常開展。 ② 精神及心理干預：受疾病及手術影響，患者內心多存在對未來的恐懼及焦慮感，為此護士需要引導患者進行內心情緒發(fā)泄，耐心傾聽患者內心擔憂，了解心理變化，積極疏導患者情緒，幫助患者建立對抗疾病信心。③監(jiān)督和管理：整個護理過程中，護士長需要對護士護理過程進行監(jiān)督并協(xié)調護患關系，講解護理過程中的不足之處以及如何改進和完善，保證護理的可持續(xù)性。

2.2.4化療護理

根據個體差異制定針對性護理措施[6]：①膳食指導：根據患者血糖變化及化療期間胃腸道反應情況，結合患者平時飲食習慣等對其制定個性化的飲食計劃，化療期間由于化療藥物的毒性作用， 患者常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、甚至口腔黏膜潰爛、味覺減退等表現(xiàn)，護理人員指導患者平時可食用無花果，牛肉松及生姜等，以達到健脾止嘔的效果，進食富含粗纖維的糖尿病飲食，控制血糖，適當增加低糖水果、蔬菜的攝入， 以雜糧、有色蔬菜為主， 合理搭配瘦肉、豆腐、豆?jié){、牛奶等高蛋白食物【7】，嘔吐后選擇中和胃酸的堿性食物以緩解胃粘膜的損害，禁忌食用辛辣、刺激較強的食物[8];嘔吐后及時漱口，保持口腔清潔，以免引起再次嘔吐，同時預防口腔炎的發(fā)生。②化療不良反應的護理：化療藥物刺激性較強，容易引起患者大量脫發(fā)，難免產生焦慮、緊張等情緒，及時將床單及枕套上的頭發(fā)清理干凈，囑患者借助假發(fā)遮擋，穩(wěn)定患者情緒，消除顧慮，避免引起心理應激反應，影響治療效果。③用藥護理：患者用藥期間，注意觀察藥物不良反應，注意觀察患者尿量，聽取患者不適主訴，注意觀察有無腎臟毒性反應，多飲水，保證每日飲水量大于2000ml，病情穩(wěn)定后，指導患者適當開展有氧運動，如散步、打太極等;囑患者晨起后堅持行排便動作，多次重復，或行咳嗽動作增加腹內壓，促進排便，囑患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習慣，減少預便秘得發(fā)生。④腹灌化療后，根據醫(yī)囑夾閉引流管，指導患者床上多體位，讓藥液充滿腹腔，以達到滿意治療效果，注意觀察開放腹腔引流管后引出液體的量及顏色并記錄，關注患者開放腹腔引流管期間有心慌不適，及時匯報【9】[10]。

2.2.5管道護理

患者腹腔鏡術后，予患者婦科術后護理常規(guī)①引流管及尿管妥善固定，保持通暢，觀察尿液及引流管的量及顏色，②指導患者多飲水，預防尿路感染;③觀察患者術后腹部傷口情況，有無紅腫、感染; ④指導患者床上活動及運用“起床三部曲”指導患者下床活動;⑤術后病理示卵巢癌Ⅲc期，予留置PICC管靜脈化療，做好留置PICC宣教，注意觀察穿刺點有無紅腫、滲血滲液，預防導管相關性感染。

小結

本例患者是一個糖尿病合并胸腹部燙傷的惡性腫瘤患者，患者合并癥較多，在護理過程中給臨床護理工作帶來一定的難度，同時還面臨限期手術，所以通過對患者清創(chuàng)換藥促進燙傷處愈合，使用抗菌藥物預防感染;進行飲食調節(jié)控制血糖，為能盡快手術提供條件，避免耽誤病人下一步治療，給予精細化的心理護理，使患者避免了創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生[11]。結合患者自身和局部情況提供個性化的護理方案， 以上護理措施的實施幫助患者高質量地度過整個疾病治療過程。

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