張桂華 張婉儀

摘要：[目的]總結(jié)NK/T細胞淋巴瘤病人使用P - Gemox 方案化療發(fā)生胰腺炎的護理。[方法]對4例該方案化療的病人的臨床護理干預(yù)進行分析總結(jié)。[結(jié)果]4例患者經(jīng)過對癥治療后均恢復(fù)出院。[結(jié)論]P - Gemox 方案化療后導(dǎo)致胰腺炎的患者，早期的護理干預(yù)，禁食和胃腸減壓，定期監(jiān)測血清淀粉酶和血清脂肪酶，是有效控制胰腺炎，避免其他臟器損傷的重要途徑。

關(guān)鍵詞：培門冬酶，P-Gemox方案化療;胰腺炎;護理

結(jié)外NK /T 淋巴瘤（ extranodal natural killer /T cell lymphoma， ENKTL）屬于非霍奇金淋巴瘤的一種特殊類型，該病主要分布于亞洲及部分南美地區(qū)，常侵犯上呼吸消化道，包括鼻腔鼻咽鼻竇喉咽和喉頭。[1]早期結(jié)外NK/T 細胞淋巴瘤對放療較敏感， 但對蒽環(huán)類為主的傳統(tǒng)化療不敏感，對多種化療藥物耐藥，晚期預(yù)后極差[2]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（Na- tional Comprehensive Cancer Network，NCCN） 指南中推薦培門冬酶聯(lián)合 Gemox 方案（ 即 P - Gemox 方案） 治 療，由于其臨床療效、安全性較為可觀，已成為 NK/T 細胞淋巴瘤的一線治療方案。該方案的主要副作用是胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及神經(jīng)毒性。其中培門冬酶主要副作用為胃腸道反應(yīng)、出血、胰腺炎、肝功能異常、過敏反應(yīng)等。

急性胰腺炎是一種急腹癥疾病，通過實驗室檢查，可發(fā)現(xiàn)血清淀粉酶、血清脂肪酶結(jié)果異常，通過尿液分析檢查可發(fā)現(xiàn)尿淀粉酶升高，可伴隨發(fā)熱的臨床癥狀。急性胰腺炎患者在疾病發(fā)作之后，可能會出現(xiàn)嘔吐、腹痛、發(fā)熱及惡心的癥狀，病情較為嚴重時可出現(xiàn)休克及腹膜炎等危及生命的情況，對患者的身體健康、生命安全造成極大的威脅?，F(xiàn)將本組4例胰腺炎患者的護理體會進行總結(jié)，如下。

1 臨床資料

選取我院2020年06月至2021年06月收治的NK/T細胞淋巴瘤患者60人，其中男性38例，女性22例，年齡25-72歲，平均年齡（47.8±7.5）歲，其中胰腺炎患者4例，男性2例，女性2例，年齡29-65歲，平均年齡44.5歲。4例患者經(jīng)過病理性或細胞學(xué)診斷均為結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤;無化療禁忌癥;無臟器損害;無自身免疫性疾病。出現(xiàn)胰腺炎分別出現(xiàn)在第1療程有2例。出現(xiàn)在第2療程有1例。出現(xiàn)在第3療程有1例。

1.2 化療方法 第一天給予培門冬酶+吉西他濱+奧沙利鉑化療。第八天給予吉西他濱化療。21d為一個療程。

2 護理

2.1 常規(guī)護理

患者應(yīng)絕對臥床休息，促進機體組織修復(fù)。體位：患者取半坐臥位或屈膝側(cè)臥位以緩解疼痛。飲食護理：禁食5-7天，腸外營養(yǎng)支持。必要時給予留置鼻胃管，行胃腸減壓。做好口腔護理，預(yù)防口腔感染。用藥護理：明確胰腺炎后給予解痙止痛藥物，并觀察療效;遵醫(yī)囑給予抗生素，高熱患者給予退熱處理。使用抑酸藥物。

2.2 觀察病情

2.2.1 密切監(jiān)測病人生命體征及意識狀態(tài)

定時監(jiān)測患者生命體征，包括意識、瞳孔狀態(tài)、體溫、呼吸、脈搏、血壓，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。發(fā)熱時，先采用物理降溫，如冰敷、溫水擦浴，降溫效果不佳時，報告醫(yī)生遵醫(yī)囑給予藥物降溫并觀察療效。遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，注意消炎藥頻次的準確執(zhí)行;高熱時，抽取血培養(yǎng)及相關(guān)感染項目送檢。每班加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。

2.2.2 舒適的體位

胰腺炎急性期囑患者取舒適體位以減輕疼痛，如屈膝側(cè)臥位。發(fā)生劇烈疼痛、輾轉(zhuǎn)反側(cè)時應(yīng)打起床欄，注意保護患者，防止發(fā)生墜床或跌倒。緩解期可取側(cè)臥位。給患者提供安靜舒適的環(huán)境，保證睡眠，促進康復(fù)。

2.2.3 疼痛護理

采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評定疼痛程度，根據(jù)疼痛分級相對應(yīng)進行干預(yù)，遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物，如阿托品、山莨菪堿等，觀察用藥療效，如疼痛有無緩解，疼痛的性質(zhì)和特點有無改變。如疼痛持續(xù)伴高熱應(yīng)考慮可能并發(fā)胰腺膿腫。如出現(xiàn)腹膜刺激征，如壓痛和反跳痛明顯，腹肌緊張，提示并發(fā)腹膜炎，應(yīng)報告醫(yī)生及時處理。本組有1例患者重度疼痛，評分為10分，給予嗎啡針加山莨菪堿治療后疼痛可緩解。另外3例患者均為中度疼痛，評分為4-6分，給予山莨菪堿或者曲馬多肌肉注射后疼痛可緩解。

2.2.4 監(jiān)測出入量情況

注意觀察患者有無嘔吐，脫水癥狀。準確記錄嘔吐物的量、顏色、性質(zhì)。胃腸減壓者觀察和記錄引流液的量，顏色和性質(zhì)。觀察患者皮膚、黏膜、甲床色澤，皮膚彈性有無變化，判斷失水程度。每班統(tǒng)計出入量，出入量不平衡時報告醫(yī)生及時處理，每日晨起囑患者磅體重，最后24h再統(tǒng)計總出入量。

2.2.5 監(jiān)測實驗室指標變化

定期監(jiān)測血清淀粉酶，血清脂肪酶及尿淀粉酶，血糖等實驗室指標的變化。禁食后患者主要通過腸外營養(yǎng)支持，此時需定時監(jiān)測血糖，判斷腸外營養(yǎng)液里胰島素的劑量是否合適，營養(yǎng)液的液體量是否足夠，滴注速度是否合適。本組4例患者中有1例出現(xiàn)低血糖，予調(diào)整腸外營養(yǎng)液里胰島素的劑量及營養(yǎng)液滴注速度后，血糖控制在正常范圍。

2.3 用藥護理

低血壓時及時遵醫(yī)囑擴容，準確執(zhí)行抗生素劑量及頻次，本組4例患者入院后均給予腸外營養(yǎng)，加強補液巡視，避免白天補液過快，夜間補液結(jié)束后患者出現(xiàn)低血糖。腸外營養(yǎng)液配置后常溫放置時間不超過24h。本組4例患者均給予生長抑素-思他寧用恒速儀維持24h，1例胰腺炎較嚴重患者加用奧曲肽-善寧Q8H皮下注射，本組4例患者經(jīng)過7-10天干預(yù)后，胃腸功能慢慢可恢復(fù)，由禁食改為流質(zhì)飲食。

2.4 生活護理

病房安靜，溫濕度適宜，護理操作集中，避免打擾患者，保證患者充足睡眠。陪護人員協(xié)助患者生活護理，禁食期間行口腔護理：可用西吡氯銨含漱液BID含漱，對于不能自行漱口的患者，護士給予口腔護理BID?？诟蓵r可用溫水漱口，棉簽沾溫水濕潤口唇。囑家屬自行購買便盆、接尿器或者紙尿褲，協(xié)助患者床上大小便。協(xié)助患者床上浴，整理儀容，滿足患者基本生活需求。定時翻身，預(yù)防壓瘡，疼痛發(fā)作期，以患者主觀感受為主，取舒適體位;疼痛緩解期，每2h家屬協(xié)助翻身，側(cè)睡時給予翻身枕依靠后背或者夾在兩腿之間，每班查看骨隆突處有無皮膚破損，特別是骶尾部容易受壓部位。

2.5 管道護理

告知患者留置胃管的重要性及意義，主要用于胃腸減壓，引流胃腔內(nèi)的氣體、液體、食物等，減輕腹脹、腹痛癥狀。鼻、面部胃管的固定膠布如有松脫，及時呼叫醫(yī)護人員處理，翻身轉(zhuǎn)頭時切勿牽拉扯出胃管。胃管連接的引流瓶需保持負壓，才能幫助引流出胃內(nèi)容物。靜脈輸液的管道，保證輸注通暢，切勿受壓或者牽扯脫落，以免重新置管。

2.5 預(yù)防深靜脈血栓

長期臥床患者，血液循環(huán)變慢，肢體活動減少，容易發(fā)生深靜脈血栓。對患者及家屬行預(yù)防血栓健康教育，指導(dǎo)家屬給患者按摩下肢肌肉，患者可在床上活動四肢，做踝泵運動。

2.6 心理護理

患者入院后，護士主動詢問患者心理感受，了解患者病程及目前身體基本情況，給病人以精神安慰和心理支持。疼痛劇烈時，給予心理支持緩解病人緊張情緒。為患者講解疾病相關(guān)知識，解答疑惑。因為胰腺炎期間，患者容易出現(xiàn)焦慮、煩躁及抑郁等負面情緒，擔(dān)心預(yù)后，不利于病情的康復(fù)，也極大影響了治療效果。醫(yī)護與患者及時溝通，鼓勵患者用樂觀向上的態(tài)度，正視病情，積極配合治療。轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕焦慮情緒。囑咐陪護人員加強與患者溝通，給予心理支持。

2.7 健康教育

2.7.1 對患者反復(fù)進行健康教育，讓患者及陪護人員理解掌握禁食和胃腸減壓的目的和意義。向患者講解非手術(shù)治療包括：禁食、胃腸減壓、使用抗生素、抗胰酶，腸外營養(yǎng)支持治療。

2.7.2 出院宣教 詳細介紹P-Gemox方案化療的毒副反應(yīng)，飲食上避免暴飲暴食，尤其是高脂肪飽餐和酗酒，指導(dǎo)病人進食低油脂，無刺激易消化的食物。除了注意飲食之外，也要建立規(guī)律的生活作息習(xí)慣，勞逸結(jié)合，定期復(fù)查胰腺相關(guān)指標。

總結(jié)

急性胰腺炎患者發(fā)病急驟，大部分存在胃腸動力障礙的嚴重并發(fā)癥，可導(dǎo)致腸道屏障受損，引起全身炎性反應(yīng)，增加病死率[3]。特別是腫瘤病人化療后，最常見的毒副反應(yīng)就是胃腸道反應(yīng)。如果飲食上不加以控制，胃腸道負擔(dān)加重，胃腸功能就會受到影響，容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。而P-Gemox方案化療的患者，由于化療藥物的毒副作用，患者胰腺功能受影響，如果飲食上暴飲暴食，更加容易導(dǎo)致胰腺炎。在胰腺炎早期進行積極的干預(yù)是胰腺炎得到有效控制的最佳方法。本組4例胰腺炎患者經(jīng)過早期干預(yù)，正確用藥，無出現(xiàn)其他臟器損害或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，經(jīng)過積極治療后均痊愈，正常出院。對患者進行化療相關(guān)健康教育可從根本上減少胰腺炎的發(fā)生，低鹽低脂飲食，規(guī)律的生活節(jié)奏，定期復(fù)查胰腺功能指標，這些是出院患者必須遵守執(zhí)行的，可以減輕該化療方案引起的副作用的發(fā)生率。

參考文獻：

[1]Liang R. Advances in the management and monitoring of extranodal NK /T-cell lymphoma，nasal type[J]. Br J Haematol，2009， 147（ 1） ： 13 - 21.

[2]SHEN L，CHIANG A K，LIU W P，et al. Expression of HLA class I，beta（ 2） - microglobulin，TAP1 and IL - 10 in Epstein - Barr virus - associatednasal NK/T - cell lympho- ma： implications for tumor immune escape mechanism[J]. Int J Cancer，2015，92（ 5） ： 692 - 696.

[3]LandahlP，AnsariD，AnderssonR.Severeacutepancreatitis：gutbarrierfailure，systemicinflammatory response，a-cutelunginjury ，and the role of the mesentericlymph[J]. Surglnfect，2015，16（6）：651-656.

工作單位：中山大學(xué)腫瘤防治中心 內(nèi)科 郵編：510060 第一作者：張桂華 女 1991 學(xué)歷：本科 職稱：初級 護理師 職務(wù)：無 地址：廣東省廣州市黃埔區(qū)九龍大道中山大學(xué)腫瘤防治中心黃埔院區(qū)

第二作者：張婉儀 女 1991 學(xué)歷：本科 職稱：初級 護理師 工作單位：中山大學(xué)腫瘤防治中心 內(nèi)科