摘要：目的：通過對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）合并甲氨蝶呤（MXT）中毒的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后的分析，總結(jié)其特點(diǎn)及護(hù)理措施。方法：收集2021年7月31日在我院風(fēng)濕科住院治療的一例MXT中毒患者資料、分析其臨床特點(diǎn)、診療及護(hù)理過程。結(jié)果：該患者為過量連續(xù)每日服用MXT7天，出現(xiàn)口腔黏膜潰爛、出血、血細(xì)胞減少。治療給予免疫球蛋白、抗生素、激素及保護(hù)胃黏膜等綜合救治措施，該患者好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：早期發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤中毒，經(jīng)過積極的治療，良好的護(hù)理干預(yù)，可以取得較好的治療效果。

關(guān)鍵詞：甲氨蝶呤;中毒;護(hù)理

甲氨蝶呤是一種安全系數(shù)小，使用帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)非常大的藥物，該藥品臨床主要用于腫瘤和免疫疾病治療。其不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、口腔潰瘍、骨髓抑制等[1]。四氫葉酸是在體內(nèi)合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶，甲氨蝶呤作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制[2]。大劑量應(yīng)用時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行葉酸解救，葉酸進(jìn)入正常細(xì)胞后，能促使與二氫葉酸還原酶結(jié)合的MTX解離，加速M(fèi)TX從細(xì)胞內(nèi)排出，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)四氫葉酸含量及正常細(xì)胞的功能，逆轉(zhuǎn)甲氨蝶呤對(duì)骨髓和胃腸道黏膜的不良反應(yīng)，保護(hù)正常細(xì)胞組織免受傷害。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤中毒，盡早進(jìn)行干預(yù)及治療顯得尤為重要。

1.資料與方法

1.1病歷資料

患者，女，64歲。因“多關(guān)節(jié)腫痛20年余，加重半月”于2021-7-31入院?；颊?0余年前起反復(fù)出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，主要累及雙手近指、掌指、雙腕關(guān)節(jié)及雙肘、雙肩、雙膝，伴雙手晨僵約1小時(shí)左右，活動(dòng)后漸好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)腫痛于天氣變化時(shí)加重，至上海醫(yī)院就診，查類風(fēng)濕因子陽性，診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，予藥物治療后好轉(zhuǎn)，后不規(guī)律服藥，癥狀間斷發(fā)作，間斷服用止痛藥，半月前感多關(guān)節(jié)腫痛再發(fā)加重，查血：RF157IU/ml，CRP7.19ml/dl，ESR128mm/h，血常規(guī)：HB75.8g/L，予潑尼松、甲氨蝶呤治療，一周前出現(xiàn)反復(fù)口腔潰瘍，局部化膿，為進(jìn)一步診治收治入院。入院時(shí)查體：T38.4℃，P110次/分，R20次/分，BP103/58mmHg，口腔可見明顯潰爛伴出血，張口困難。血常規(guī)：白細(xì)胞0.84*10^9/L，血紅蛋白65g/L，血小板122*10^9/L，血鉀2.5mmol/l。初步診斷：、甲氨蝶呤中毒、三系減少、低鉀血癥，予充分水化、抗感染、預(yù)防真菌感染，升白細(xì)胞、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施。5天后體溫正常，第5天復(fù)查：白細(xì)胞8.20*10^9/L，血小板：41*10^9/L，血紅蛋白：72g/L，血鉀2.7mmol/L，口腔潰瘍較前好轉(zhuǎn)，可以進(jìn)少量流質(zhì)飲食，繼續(xù)抗感染治療。第9天口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，能進(jìn)軟食，第11天出院。

2.護(hù)理問題及措施

2.1感染

遵醫(yī)囑予以粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射，需觀察患者有無高熱、頭痛等，同時(shí)靜滴人免疫球蛋白增加免疫力，加強(qiáng)口腔護(hù)理。減少人員探視，外出時(shí)帶好口罩，注意保暖，避免感冒，定期復(fù)查血常規(guī)變化。

2.2出血

遵醫(yī)囑予輸血小板治療，口服康復(fù)新液修復(fù)黏膜損傷。囑絕對(duì)臥床休息，保持大便通暢，勿用力排便，關(guān)注大小便顏色及有無新發(fā)的皮膚黏膜出血現(xiàn)象。飲食上避免堅(jiān)硬、油炸食物，避免跌倒、磕碰、摳鼻、挖耳等行為，拔針處按壓時(shí)間宜長(zhǎng)[3]。

2.3電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥

遵醫(yī)囑予靜脈+口服補(bǔ)鉀治療，同時(shí)給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，將含鉀豐富的食物自制成流質(zhì)，減輕黏膜刺激。

2.4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

遵醫(yī)囑予氨基酸靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)算患者每日所需能量，同時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，予口服營(yíng)養(yǎng)液。指導(dǎo)患者在利多卡因含漱后進(jìn)食以減輕疼痛，飲食上應(yīng)給予高熱量、高蛋白、富含維生素的半流質(zhì)或軟食，忌酸辣刺激、粗糙堅(jiān)硬的食物，可以選用吸管、注射器推注等方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

2.5焦慮

患者口腔潰瘍疼痛，睡眠差，同時(shí)擔(dān)心疾病的預(yù)后。予心理疏導(dǎo)，與患者家屬做好溝通，陪護(hù)患者，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，可以聽輕音樂或者聊天分散注意力。

2.6知識(shí)缺乏

患者在出現(xiàn)藥物服用方法不明確的情況下未再次來醫(yī)院詢問醫(yī)生。特殊用藥患者在發(fā)放出院帶藥時(shí)在藥物的外包裝上用印章標(biāo)識(shí)以提醒患者及家屬。對(duì)于高齡患者發(fā)放出院帶藥時(shí)要有年輕陪護(hù)在位，同時(shí)打電話隨訪時(shí)詢問患者的服藥情況。

3.小結(jié)

甲氨蝶呤作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物，對(duì)于其服用方法，臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)高度重視，做好日常健康宣教，并要求患者做到按醫(yī)囑服藥，不得擅自更改服用的劑量，避免漏服、錯(cuò)服，定期復(fù)查、隨訪。對(duì)于文化程度低的老年患者，在選擇甲氨蝶呤此類藥物時(shí)更應(yīng)注重個(gè)性化給藥方案，關(guān)注聯(lián)合用藥、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)甲氨蝶呤代謝性的影響，監(jiān)測(cè)甲氨蝶呤給藥后的血藥濃度，以此來預(yù)測(cè)藥物臨床療效及不良反應(yīng)的發(fā)生[4-5]。同時(shí)要與患者及家屬講解甲氨蝶呤的藥物不良反應(yīng)，為其提供早期預(yù)警及科學(xué)防治。對(duì)已經(jīng)發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行盡早干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]毛桐俊，盛君，李志，宣 丹，陳蘭芳，汪筱菀，賈蘭蘭，徐 慧，陸進(jìn)明.14例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者甲氨蝶呤中毒臨床特點(diǎn)及中毒原因探討[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，37（3）：237-239

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[5] 王軼瑞，王捷，安琳娜，曹紅，武云.甲氨蝶呤化療常見不良反應(yīng)的影響因素分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（2）：138-140

作者簡(jiǎn)介：范夢(mèng)琴，女，1994年5月29日，漢族，江蘇昆山，大學(xué)本科，護(hù)師，老年護(hù)理