張心愛　周雨桐　陳瑤　黃雨　劉如秀

〔摘要〕 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，是臨床上常見的心血管疾病之一，可歸屬于中醫(yī)學(xué)胸痹心痛范疇。劉如秀教授認(rèn)為胸痹心痛病在心脈，根于腎，與五臟邪氣相關(guān)。在治療胸痹心痛時(shí)，劉教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)從心腎調(diào)理入手，多采用滋腎活血法，兼顧五臟氣機(jī)，謹(jǐn)慎調(diào)之，方能達(dá)到顯著的臨床療效。劉教授臨床常使用滋腎活血方加減治療，臨床療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 冠心病;胸痹;心血管;心痛;心腎;論治;劉如秀

〔中圖分類號(hào)〕R256.22? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.03.017

〔Abstract〕 Coronary atherosclerotic heart disease， referred to as coronary heart disease （CHD）， is one of the common cardiovascular diseases in clinical practice， which can be attributed to the category of chest pain in traditional Chinese medicine. Professor Liu Ruxiu believes that angina pectoris of CHD is expressed in heart， but originated from the kidney actually， and its pathogenesis is related to the pathogenic factor of five viscera. Professor Liu emphasizes that the treatment of angina pectoris of CHD should adopt the method of nourishing kidney and activating blood circulation carefully， starting from the conditioning of heart and kidney， and taking into account the five viscera， careful adjustment， in order to achieve significant clinical efficacy. Professor Liu often uses Zishenhuoxue Formula to treat CHD， and the clinical effect is remarkable.

〔Keywords〕 coronary heart disease; chest pain; cardiovascular; heartache; heart and kidney; determine treatment; Liu Ruxiu

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，冠心病根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)胸痹心痛范疇，是臨床常見的一種心血管疾病。冠心病目前是中國(guó)、美國(guó)、歐洲國(guó)家等人口主要死亡原因，目前，我國(guó)冠心病患者已超過1139萬，主要集中在65～84歲的人群，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)[1-2]。目前，針對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)斑塊聚集，動(dòng)脈管腔不斷狹窄，部分或完全堵塞冠脈血管，造成心肌缺血缺氧，主要癥狀表現(xiàn)為胸背部刺痛、胸悶心慌、喘憋等，嚴(yán)重者可引發(fā)急性冠脈綜合征、心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重病癥[3-4]。目前，針對(duì)冠心病的治療方式主要有藥物治療、手術(shù)等方式。藥物治療以穩(wěn)斑、擴(kuò)血管為主，遠(yuǎn)期療效一般;手術(shù)治療有藥物球囊、冠脈支架、冠脈搭橋等方式，但仍有很大一部分患者存在手術(shù)禁忌癥，如碘造影劑過敏、出血傾向、嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重心肺功能不全等[1]。此外，即使及時(shí)安裝冠脈支架，仍可能會(huì)出現(xiàn)支架術(shù)后再狹窄、支架術(shù)后血栓等并發(fā)癥問題[3]。因此，尋求安全有效的治療冠心病療法，成為亟待解決的難題。劉如秀教授生于湘潭岐黃世家，幼承家訓(xùn)，繼承其父國(guó)醫(yī)大師劉志明“從腎論治心血管疾病”學(xué)術(shù)思想，長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治冠心病研究。滋腎活血方，又名冠心爽合劑，已獲專利，長(zhǎng)期臨床發(fā)現(xiàn)，冠心爽合劑治療冠心病患者耐受性好，療效頗佳[5]。本文主要總結(jié)劉教授治療胸痹心痛的思路及用藥特點(diǎn)。

1 病機(jī)分析

1.1? 胸痹心痛病在心脈，其本在腎

胸痹心痛病在心脈，其本虛在腎。劉教授認(rèn)為心系疾病與年老腎虧關(guān)系密切，腎元匱乏，腎病及心，心失資助，心脈不榮，血行不暢，發(fā)為胸痹[6]?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》曰：“腎病者……虛則胸中痛”，腎之支脈，上絡(luò)于心，二者以經(jīng)絡(luò)相連，氣化相通[7]。《素問·繆刺論》曰：“邪客于足少陰之絡(luò)，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿”，闡釋了心腎經(jīng)脈之經(jīng)氣相關(guān)，病理下相互影響，邪氣侵入足少陰腎經(jīng)的絡(luò)脈，可使人突然發(fā)生心痛，腹脹大，胸脅部脹滿[7]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭印咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭……，丈夫……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極;八八則齒發(fā)去”，隨著年齡增長(zhǎng)，人體腎虛老化，太沖脈衰弱，腎精損耗。人體衰老發(fā)生、發(fā)展的過程，正是腎元匱乏、衰微的過程，二者亦步亦趨[8]。

1.2? 腎絡(luò)于心，氣化相通

劉教授認(rèn)為，心腎密切相關(guān)，腎之支脈，上絡(luò)于心，二者以經(jīng)絡(luò)相連，氣化相通。腎為一身陰陽之本，腎陽為五臟陽氣之根[9]。腎陽充足，命門火旺，生心中之火，則心陽得溫，血行通暢[9]。心陽充足，血運(yùn)正常，心火下降，則腎得溫養(yǎng)，腎陽亦旺[9]?！秱浼鼻Ы鹨健ば呐K·心臟脈論》曰：“夫心者火也，腎者水也，水火相濟(jì)”，心腎相交，水火既濟(jì)，實(shí)現(xiàn)人體之氣的陰升陽降、氣化蒸騰。嚴(yán)用和曰：“腎為都會(huì)，關(guān)司之所，聽命于心”[10]，闡釋了心腎生理相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·寒熱·厥心痛》云：“腎脈足少陰貫脊屬腎絡(luò)心，故腎氣失逆，令心痛控背”，闡述了腎氣失逆誘發(fā)心痛的病機(jī)?！鹅`樞·雜病》曰：“心痛，引背不得息，刺足少陰，不已，取手少陽”，意即足少陰脈貫脊絡(luò)心，手少陽主三焦氣，若心痛引背不得息，取此二經(jīng)腧穴主病者也，如此協(xié)調(diào)心腎，則心腎經(jīng)脈陰陽和諧[11]。

1.3? 五臟邪氣相關(guān)

劉教授認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，冠心病胸痹心痛病位在心，與五臟相關(guān)，胸痹心痛不能僅局限于心，要從整體觀思想考慮，如《靈樞·厥病》提及肝心痛、脾心痛、肺心痛、腎心痛等，五臟之肝、心、脾、肺、腎任何一臟出現(xiàn)病變都會(huì)影響到心的功能。

1.3.1? 肝心痛? 肝為將軍之官，主疏泄，條暢氣機(jī)。《醫(yī)宗金鑒·雜病心法藥決·心腹諸痛總括》曰：“岐骨陷處痛，名心痛……連脅，名肝心痛”，《張氏醫(yī)通·諸痛門·心痛胃脘痛》曰：“肝心痛者，多由木火之郁，病在血分”，闡明肝心痛病在血分，在治療時(shí)宜疏肝活血，可用金鈴子散，加紫降香等藥物。《靈樞·厥病》曰：“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也，取之行間太沖”，若肝主疏泄功能失調(diào)，氣機(jī)阻滯，心脈不通，瘀血凝滯于脈道，心失濡養(yǎng)，發(fā)為胸痛，病人面色蒼白如死人狀，終日疼痛不已，實(shí)則瀉其子，取行間、太沖二穴刺之，以達(dá)清肝、活血，暢達(dá)氣機(jī)之效[12]。

1.3.2? 脾心痛? 《靈樞·厥病》曰：“厥心痛，痛如以錐刺其心，心痛甚者，脾心痛也，取之然谷太溪”，脾之邪氣犯心，出現(xiàn)痛如錐刺的癥狀，脾氣不運(yùn)，逆上沖心，心痛劇烈。再者，脾胃為后天之本，氣血生化之源?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》云：“心受氣于脾，傳之于肺”，脾胃虛弱生化乏源，心脈失養(yǎng)，氣血充養(yǎng)不足，心脈不榮則痛，此時(shí)以心胸隱痛為主，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，倦怠無力，聲低氣微。此外，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，遂聚而成痰，氣郁化火，阻滯心脈;或長(zhǎng)期飲酒，脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕成痰、痰阻脈絡(luò)而成胸痹[13]。痰濁閉阻心脈時(shí)，多見胸悶重而心痛微，肢體沉重，形體肥胖多痰涎，納呆便溏，舌胖大齒痕苔濁膩，脈滑[14]。

1.3.3? 肺心痛? 肺主宣發(fā)肅降，朝百脈，助心行血，輔助心臟調(diào)節(jié)全身的氣血津液和臟腑生理活動(dòng)[15]?！鹅`樞·厥病》曰：“厥心痛，臥若徒居，心痛間，動(dòng)作，痛益甚，色不變，肺心痛也，取之魚際太淵”，指的是臥床或休息時(shí)，心痛停止，如果活動(dòng)時(shí)心痛癥狀加劇，面色如常，這是肺心痛，治療應(yīng)取魚際、太淵二穴刺之[16]。

1.3.4? 腎心痛? 《靈樞·厥病》曰：“厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也，先取京骨昆侖”，闡述了腎之邪氣，厥逆上犯心，引發(fā)心痛的癥狀表現(xiàn)[17]。張景岳注曰：“足少陰之經(jīng)……從腎上貫肝膈入肺中。凡疼痛如從脊后觸其心而佝僂者，以腎邪干心”，從經(jīng)絡(luò)角度闡釋腎邪逆乘犯心，所致腎心痛機(jī)制[18]。劉教授認(rèn)為，冠心病心絞痛病位在心，發(fā)病人群以中老年人為主，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也”，陽氣漸損，心氣漸虧，心氣耗損，累及于腎，以腎虛血瘀多見，同時(shí)需要注意該病病機(jī)復(fù)雜，常兼五臟受損。

2 驗(yàn)案舉隅

患者，男，68歲，退休工人。2019年10月11日初診?；颊?2年前工作勞累后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、憋悶，休息后緩解，未予重視及治療。3年前患者自覺胸痛癥狀明顯加重，在北京某三甲醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查后發(fā)現(xiàn)前降支狹窄80%，右冠狀動(dòng)脈狹窄70%，診斷為“冠心病”，平時(shí)規(guī)律服用阿司匹林、單硝酸異山梨酯等藥物，胸痛發(fā)作時(shí)常舌下含服硝酸甘油片或速效救心丸可緩解，近日患者自覺胸痛癥狀發(fā)作較前頻繁，每于勞累或生氣時(shí)癥狀加重，伴有心慌，胸口發(fā)緊的癥狀，為尋求中醫(yī)治療，就診于劉教授門診?？滔掳Y：近1年胸悶、胸痛發(fā)作頻繁，發(fā)作時(shí)胸口有緊縮感，勞累及生氣后癥狀加重，伴有心慌氣短，腰膝酸軟無力，口干，出汗少，心情容易低落，納眠可，大便偏干。舌淡紫，有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)，沉取無力。既往高血壓、糖尿病史，平時(shí)規(guī)律服用藥物，血壓135/95 mmHg，餐前血糖7.2 mmol/L。20年前因外傷摘除脾臟，自訴無藥物及食物過敏史。心電圖竇性心律，心率62次/min，II、V4、V5導(dǎo)聯(lián)異常Q波，V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移及T波低平。劉教授認(rèn)為患者以胸痛就診，可辨病位在心，伴有氣短、乏力、腰膝酸軟、脈沉無力，考慮有腎虛存在，舌淡紫，有瘀斑說明兼有血脈瘀滯，辨病為胸痹心痛，辨證為腎虛血瘀證。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。▌诹π托慕g痛），高血壓病，2型糖尿病，脾臟摘除術(shù)后。治法：滋腎通陽，活血化瘀。采用劉教授治療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)方滋腎活血方加減治療，具體方藥如下：制何首烏12 g，瓜蔞15 g，薤白12 g，桑寄生15 g，桑椹15 g，三七粉3 g（沖服），當(dāng)歸9 g，赤芍12 g，太子參15 g，枳殼9 g，川芎6 g，生地黃20 g，厚樸10 g。水煎服，日1劑，7劑，早晚分服。

二診：2019年10月18日?；颊叻幒螅允鲂乇飷灱疤弁窗Y狀大減、活動(dòng)耐力增加，口不干，納可，近日睡眠淺、夢(mèng)多，大便偏干。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：前方基礎(chǔ)上加酸棗仁20 g，柏子仁15 g，去厚樸，枳殼加量為15 g。水煎服，日1劑，早晚分服。因患者外出，取藥30劑，后在外地按原方服用14劑。

三診：2019年12月20日。服上方后患者胸悶痛癥狀未發(fā)作，自覺身體輕便，納眠可。生化全項(xiàng)：正常。心電圖：竇性心律，心率68次/min，II、V4、V5導(dǎo)聯(lián)異常Q波，V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常。為鞏固療效，囑患者改服丸藥：西洋參30 g，制何首烏45 g，瓜蔞60 g，薤白45 g，酸棗仁45 g，牛膝30 g，三七30 g，桑寄生45 g，生地黃45 g，黃芪60 g，茯苓30 g，柏子仁30 g。上藥打碎研為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸10 g，日2丸。隨訪1年半，胸悶痛未再發(fā)作，偶爾在勞累及生氣時(shí)有不適感，囑其勿過于勞累，調(diào)暢情志。

按：患者年近七旬，五臟皆衰，發(fā)鬢白，臨癥可見腰膝酸軟無力，實(shí)乃腎精虧虛之象。腎為先天之本，內(nèi)蘊(yùn)一身之元陰元陽，人體腎虛老化，太沖脈衰弱，腎之精氣耗損，命門火衰，損及于心，可發(fā)為胸痹心痛[19]。滋腎活血方是劉教授臨證幾十年的經(jīng)驗(yàn)方，全方組方精煉，藥味少、劑量輕，本次治療時(shí)應(yīng)用該方加減治療，取得很好的療效[20]。方中制何首烏、桑椹、生地黃填補(bǔ)腎精，滋陰補(bǔ)中;瓜蔞寬胸滌痰;薤白通陽行滯，厚樸消痞除滿;太子參、黃芪、三七益氣活血通絡(luò);當(dāng)歸、赤芍、川芎補(bǔ)血活血。全方從心腎著手，滋腎陰，補(bǔ)腎陽，益氣活血，共奏“滋腎活血、通陽化濁”之功[21]。

3 結(jié)語

劉教授強(qiáng)調(diào)在治療心系疾病時(shí)應(yīng)善循主證，方證結(jié)合，遣方用藥時(shí)貴在變通，化裁適宜，知藥善用，調(diào)遣隨心。對(duì)于胸痹心痛的治療，劉教授認(rèn)為活血化瘀療法固然有其可取之處，也能獲一定療效，但屬于治標(biāo)之法。因冠心病患者多年高體虛，若不細(xì)加辯證而一味攻伐，勢(shì)必戕傷正氣，導(dǎo)致虛者更虛[20]。因此，當(dāng)按標(biāo)本緩急原則，急則治其標(biāo)，緩則治其本或標(biāo)本兼顧。治本以滋腎為主，治標(biāo)重視通陽化濁。此外在臨證時(shí)劉教授非常重視臨證加減用藥，如有陽損及陰，劉教授常用生地黃、麥冬以滋補(bǔ)腎陰;若兼見心火亢盛，常加黃連、梔子以瀉君火;或見肝陽偏亢者，可加石決明、羚羊角、夏枯草以平肝陽、瀉肝火;如氣滯甚者，常加沉香、檀香;如痰濁盛者，常加半夏、茯苓、白術(shù)之類;如心痛甚者，可合蘇合香丸或三七粉之類，止痛力更強(qiáng)。若患者病情穩(wěn)定，常囑患者胸痹心痛是慢性病，不可稍見療效即停用藥物，往往建議患者在緩解期配制丸藥再堅(jiān)持調(diào)理半年左右，多獲穩(wěn)固療效。劉教授提倡在治療胸痹心痛緩解期的患者時(shí)，應(yīng)從整體出發(fā)去辨證，認(rèn)為“胸痹不離心，不止于心”，治療以心腎為主，注重兼顧他臟，因勢(shì)利導(dǎo)，不可操之過急，制方求穩(wěn)，保護(hù)胃氣，有方有守，徐徐圖之。

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