佘瑞寧　方銳　周月　葛金文

〔摘要〕 本文總結(jié)葛金文教授基于“血實宜決之，氣虛宜掣引之”理論，運用腦泰方治療高血壓腦小血管病（hypertensive cerebral small vessel disease， HT-CSVD）的學(xué)術(shù)觀點。葛教授認為，氣虛血瘀作為本病的根本病機，貫穿于始終。以“血實宜決之，氣虛宜掣引之”為理論指導(dǎo)，以腦泰方為基礎(chǔ)方，臨證化裁，發(fā)揮益氣活血通絡(luò)之功效，療效確切，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療HT-CSVD的特色和優(yōu)勢。

〔關(guān)鍵詞〕 高血壓腦小血管病;腦泰方;氣虛血瘀證;益氣活血;醫(yī)案總結(jié)

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.03.018

〔Abstract〕 This paper summarizes professor Ge Jinwen's academic thought of applying Naotaifang in the treatment of hypertensive cerebral small vessel disease （HT-CSVD） based on the theory of "blood stasis should be dissolved and Qi deficiency should be promoted". Professor Ge believes that Qi deficiency and blood stasis are the fundamental pathogenesis of this disease， runs through the whole process. Guided by the theory of "blood stasis should be dissolved and Qi deficiency should be promoted" and based on the treatment of Naotaifang， the curative effect is definite by tonifying Qi， promoting blood flow and dredging collaterals， which reflects the characteristics and advantages of TCM in the treatment of HT-CSVD.

〔Keywords〕 hypertensive cerebral small vessel disease; Naotaifang; syndrome of Qi deficiency and blood stasis; enriching Qi and activating blood; medical case summary

高血壓腦小血管病（hypertensive cerebral small vessel disease， HT-CSVD）是指高血壓引起小動脈硬化，內(nèi)膜中層平滑肌細胞丟失，纖維玻璃樣物質(zhì)沉積，血管壁增厚，管腔狹窄[1]，累及腦部小穿支動脈和小動脈、毛細血管及小靜脈，從而形成的臨床、影像及病理改變的綜合征。其主要影像學(xué)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死[2]，臨床表現(xiàn)為卒中、步態(tài)異常、尿失禁、認知功能下降和情感障礙等。HT-CSVD病理生理機制可能與微循環(huán)障礙、血腦屏障受損、內(nèi)皮功能異常、小動脈硬化及炎癥反應(yīng)等過程有關(guān)[3-4]。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示，我國高血壓患病人數(shù)已達2.45億[5]。高血壓是導(dǎo)致腦小血管病的主要危險因素[6]，73%的腦卒中負擔與高血壓密切相關(guān)[7]。合并HT的CSVD 1 年卒中復(fù)發(fā)率為14%[8]。HT-CSVD已成為我國家庭和社會的沉重負擔。葛金文教授為博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合臨床（心腦疾?。W(xué)科帶頭人，從事臨床、科研、教學(xué)工作30余年，堅持以中西醫(yī)結(jié)合理論指導(dǎo)疾病的診治，主張辨證與辨病相結(jié)合，臨床擅長中風(fēng)、頭痛、頭暈、失眠、癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病的中西醫(yī)治療。本文總結(jié)葛金文教授基于“血實宜決之，氣虛宜掣引之”理論，運用腦泰方以治療HT-CSVD的學(xué)術(shù)觀點，報道如下。

1 HT-CSVD中醫(yī)病因病機

HT-CSVD在中醫(yī)學(xué)中并無相關(guān)記載與對應(yīng)病名，根據(jù)其常見的臨床癥狀，可歸于“中風(fēng)”“眩暈”“痿痹”“健忘”“癡呆”“郁病”“喑痱”等范疇。葛教授認為，HT-CSVD的發(fā)生主要與年老體弱、久病勞倦、情志不遂、飲食不節(jié)及內(nèi)生風(fēng)、痰、瘀、虛邪等相關(guān)?！额愖C治裁·眩暈》言：“或由身心過動，或由情志郁勃?；蛴傻貧馍向v，或由冬藏不密。或由高年腎液已衰，水不涵木。或由病后精神未復(fù)，陰不吸陽，以至目昏耳鳴，震眩不定，甚則心悸舌辣，肢麻筋惕?！逼洳±硇再|(zhì)為虛實夾雜、本虛標實。氣血不足、肝腎虧虛、髓海不榮為本，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”，腑臟精氣血虧虛，運化無力，故腦竅失養(yǎng)。肝失疏泄，橫克中焦，脾失健運，繼而氣機受阻，氣血凝滯，隧道壅塞，化瘀生痰，營衛(wèi)脈絡(luò)失和，使臨床出現(xiàn)一派虛實夾雜及虛實轉(zhuǎn)換的復(fù)雜證候。張錫純云：“氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”，且“久病必有瘀，怪病必有瘀”，氣虛血瘀作為本病基本病機，貫穿始終，繼而與風(fēng)、痰、瘀、虛相互影響，使得HT-CSVD證候變化多端。本病病位在血脈，病程日久易累及腦、心、肝、脾、腎多臟，臨床多以上述因素及腑臟相兼為病。

2 血實宜決之，氣虛宜掣引之為其治則治法的內(nèi)涵

“血實宜決之，氣虛宜掣引之”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論篇第五》，是在該篇“因其重而減之，因其衰而彰之”“其實者，散而瀉之”等具體原則指導(dǎo)下治療血病的具體運用。決，意為沖決開破，此處為針刺放血。掣，即升提補氣。結(jié)合上下文，此句在內(nèi)經(jīng)原意為血瘀壅滯之證，應(yīng)用針刺放血逐瘀，氣虛下陷，應(yīng)當升提補氣。而“血實宜決之”不局限于針刺治療，其為后世醫(yī)家治療血瘀證提供了理論基礎(chǔ)，即血實而閉者宜疏通開導(dǎo)之，將蓄積瘀污之血決瀉而出以推陳致新[9]。

HT-CSVD 患者元氣虛衰，腦絡(luò)失養(yǎng)，《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿”。氣虛是本病的始動環(huán)節(jié)。氣虛推動乏力致血液運行遲滯，且血液生化不足，脈道空虛，亦留而成瘀，正如《醫(yī)林改錯》：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”。水化于氣，津液代謝失職，痰飲水濕等病理產(chǎn)物衍生，出現(xiàn)“虛氣留滯”的病理狀態(tài)[10]。故以氣虛為本為本病的治療關(guān)鍵?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣能生血、行血、攝血，兩者關(guān)系密切?！俺敢眲t是在本虛標實的情況下，以挽回、升提、導(dǎo)引之治法調(diào)暢氣機令補而不滯。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出“重用黃芪以升補胸中大氣，且能助氣上升，上達腦中，而血液亦即可隨氣上注”，強調(diào)了益氣配合活血之法在治療中的重要性。絡(luò)脈通暢，氣血充盈，得以敷布全身，發(fā)揮其正常的生理功能。葛教授認為，以通為要，通補兼施是治療HT-CSVD的基本原則，方可達到“定其血氣，各守其鄉(xiāng)”的目的。

3 腦泰方前期研究基礎(chǔ)及其方義

中藥復(fù)方腦泰方是葛金文教授團隊防治中風(fēng)的專利處方（專利號：ZL201110178359.4）。該方在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以清代醫(yī)家王清任所創(chuàng)補陽還五湯為基礎(chǔ)，結(jié)合臨證心得體會化裁，由團隊運用現(xiàn)代藥理及制劑工藝研制而成。前期研究表明，腦泰方可明顯改善SD大鼠血液流變學(xué)的異常，降低其全血黏度[11]，并通過干預(yù)鐵死亡-脂質(zhì)代謝通路[12]、抑制神經(jīng)細胞過氧化損傷[13-14]等方式保護神經(jīng)元，改善其腦循環(huán)功能、減輕腦組織缺血性損害，且該方治療氣虛血瘀證腦梗塞療效確切[15]。

腦泰方是以生黃芪、川芎、僵蠶和地龍為主要成分的膠囊型中成藥，臨床治療氣虛血瘀型腦血管疾病。該方以生黃芪為君藥，“氣宜掣引之”正是用其之所由。黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，乃補氣圣藥。其補益脾氣，既助于生血，又可行血通痹，氣行則血行，血行則瘀去絡(luò)通。陶弘景《本草經(jīng)集注》載黃芪“逐五臟間惡血”，表明黃芪藥效峻猛，雖非活血之品亦可達化頑固瘀血之效。川芎辛溫香竄，歸肝、膽、心包經(jīng)，善活血行氣、祛風(fēng)止痛，為“血中氣藥”，其上行頭目，中開郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水，更能旁通絡(luò)脈，走而不守。中老年患者清陽之氣日漸衰微，血瘀內(nèi)滯，氣血不升，腦絡(luò)失養(yǎng)。臣以川芎配合黃芪補氣活血、引血上行，可收事半功倍之效。僵蠶味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)。地龍味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，長于行散走竄、通經(jīng)活絡(luò)，兩藥同佐以利氣血運行、疏利絡(luò)脈，與諸藥共達“血實宜決之”之意。諸藥同用，使氣虛得補，血瘀得通，活血不傷正，補氣不留邪氣，共奏益氣活血、化痰通絡(luò)之效，適用于氣虛血瘀型HT-CSVD。

4 腦泰方治療HT-CSVD的醫(yī)案舉隅

4.1? 案例1

楊某，女，74歲。2021年4月9日初診?；颊哳^暈、頭痛5年余。刻下癥見：頭暈頻繁，持續(xù)不解;頭痛，偶覺惡心欲吐，視物模糊。伴有活動后氣促，精神不振，健忘，入睡困難，多夢易醒，夜尿頻急，大便可，納可。舌淡紅，有少許裂紋，苔白，脈細。既往有高血壓病史30年余，規(guī)律服用苯磺酸左氨氯地平片與琥珀酸美托洛爾緩釋片降壓，近期血壓控制正常。查體：心率70次/min，血壓140/66 mmHg。輔助檢查，血常規(guī)：白細胞11.22×1012/L，余正常;尿常規(guī)：白細胞73.26/HP;腎功能：腎小球濾過率73.81 mL/min;同型半胱氨酸12.2 μmol/L;血脂：總膽固醇 4.15 mmol/L，低密度脂蛋白2.41 mmol/L，高密度脂蛋白1.91 mmol/L;肝功能、凝血常規(guī)、心肌酶、血糖、大便常規(guī)未見異常。心電圖：竇性心律。顱腦SWI+ASL+DWI：腦室旁高信號、深部白質(zhì)高信號;血管周圍間隙等級：雙基底節(jié)區(qū)1級，白質(zhì)區(qū)無法分級。中醫(yī)診斷為眩暈（氣虛血瘀證）;西醫(yī)診斷：（1）原發(fā)性高血壓病1級;（2）HT-CSVD?；颊咦允龇媒祲核幒箢^暈頭痛等癥狀未見明顯改善，前往就診，遂予以腦泰方共同治療，一次4粒，一天3次，3個月后復(fù)診。

2021年7月7日二診?；颊咦允鲱^暈明顯緩解，癥狀較輕，不伴頭痛。寐差，夜尿仍頻。舌脈無明顯改變。查體：心率72次/min，血壓130/68 mmHg。輔助檢查，血常規(guī)：白細胞8.21×1012/L，已恢復(fù)正常;尿常規(guī)：白細胞38.94/HP;腎功能：腎小球濾過率 84.53 mL/min;同型半胱氨酸 10.5 μmol/L;血脂：總膽固醇4.02 mmol/L，低密度脂蛋白2.36 mmol/L，高密度脂蛋白1.48 mmol/L。余未見異常。囑患者繼續(xù)服腦泰方，3個月后復(fù)診。

2021年10月19日三診?；颊哳^暈、活動后氣促、疲乏無力均有明顯改善，寐尚可，偶有入睡困難，夜尿2～3次/夜。納佳，大便可。舌淡紅，苔薄白，脈細。查體：心率70次/min，血壓140/70 mmHg。末次復(fù)查，血常規(guī)：白細胞6.44×1012/L;尿常規(guī)檢查未見白細胞;腎功能：腎小球濾過率 82.67 mL/min;同型半胱氨酸10.6 μmol/L;血脂：總膽固醇3.67 mmol/L，低密度脂蛋白2.08 mmol/L，高密度脂蛋白1.72 mmol/L;余未見異常。顱腦SWI+ASL+DWI復(fù)查：血管周圍間隙擴大較前明顯改善。

4.2? 案例2

陳某，女，56歲。2021年1月23日初診?；颊哂懈哐獕翰∈?年，服用氨氯地平片+硝苯地平控釋片降壓，血壓控制可?，F(xiàn)癥見：記憶力下降明顯，近事遺忘，精神疲倦，懶于言語，動則即乏，眩暈常發(fā)，四肢偶有麻木感，偶咳痰涎。時常入睡困難并早醒，納可，二便可。舌淡紅，苔薄黃，脈細弱。查體：心率72次/min，血壓138/90 mmHg。輔助檢查：同型半胱氨酸7.8 μmol/L;血脂：總膽固醇4.44 mmol/L，低密度脂蛋白3.07 mmol/L，高密度脂蛋白1.47 mmol/L;心電圖：（1）竇性心律;（2）I、avL、V4-6導(dǎo)聯(lián)T波低平。血常規(guī)、二便常規(guī)、肝功能、凝血常規(guī)、心肌酶、血糖無異常。顱腦SWI+ASL+DWI：腦室旁高信號、深部白質(zhì)高信號;微出血。中醫(yī)診斷：健忘（氣虛血瘀證）;西醫(yī)診斷：（1）原發(fā)性高血壓病1級;（2）HT-CSVD。在繼續(xù)降壓治療基礎(chǔ)上，加服腦泰方，一次4粒，一天3次，3個月后復(fù)診。

2021年4月19日二診。患者訴服藥后大便次數(shù)增多，質(zhì)正常。已無痰涎，乏力、不欲言語等癥狀改善，自訴睡眠質(zhì)量明顯提升。仍感眩暈、肢麻。納可，二便可。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。查體：心率70次/min，血壓134/90 mmHg。輔助檢查，同型半胱氨酸6.9 μmol/L;血脂：總膽固醇4.50 mmol/L，低密度脂蛋白3.14 mmol/L，高密度脂蛋白1.28 mmol/L;心電圖大致同前。血常規(guī)、二便常規(guī)、肝功能、凝血常規(guī)、心肌酶、血糖未見異常。囑患者繼續(xù)服腦泰方3個月后復(fù)診。

2021年7月31日三診。較前相比，患者活動后氣促、精神不振明顯改善，肢體偶有麻木感，程度輕微，且頭暈發(fā)作頻率較前明顯減少，程度減輕。寐納佳，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。查體：心率68次/min，血壓132/90 mmHg。輔助檢查，同型半胱氨酸 9.8 μmol/L;血脂：總膽固醇4.20 mmol/L，低密度脂蛋白2.91 mmol/L，高密度脂蛋白1.26 mmol/L;心電圖大致同前。血常規(guī)、二便常規(guī)、肝功能、凝血常規(guī)、心肌酶、血糖未見異常。顱腦SWI+ASL+DWI：與6個月前相比，可見微出血處較前變淡。深部白質(zhì)斑點及小片狀病變較前改善明顯。

按：上述兩位患者均為中老年高血壓患者，年高臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，傷于脾胃，健運失司，氣血生化不足及推動無力，加之髓海腎精空虛，致邪襲虛處，壅滯經(jīng)絡(luò)，腦竅失養(yǎng)。且患者長期高血壓，易損傷全身脈絡(luò)，邪氣留而不去，正氣抗邪無力，血脈受損，管腔狹窄，痰瘀膠結(jié)，疾病纏綿難愈，故表現(xiàn)為日漸顯著的健忘、眩暈、乏力、不寐、肢麻等氣虛血瘀痰凝之候。中藥復(fù)方腦泰方中黃芪、川芎、地龍、僵蠶四藥共奏益氣活血、化痰通絡(luò)之效，采取“血實宜決之，氣虛宜掣引之”的治療原則，契合HT-CSVD以氣虛血瘀為核心的中醫(yī)病機，標本同治，起到和氣血、通腦絡(luò)之功效，從而改善患者頭暈、健忘、不寐、尿頻等臨床癥狀，“疏其血氣，令其條達，而致和平”，療效確切。

5 小結(jié)

高血壓腦小血管病病機復(fù)雜，證候變化多端，氣虛血瘀是基本病機，貫穿始終，繼而與風(fēng)、痰、瘀、虛相互影響。葛教授以《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“血實宜決之，氣虛宜掣引之”為理論指導(dǎo)，治療上謹遵以通為要，通補兼施之法，臨床上以腦泰方為基礎(chǔ)方進行臨證化裁，辨證論治，以期桴鼓相應(yīng)，藥到病除。

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