惠彩紅 李賽 宋文靜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

機械通氣是重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）常用的搶救手段之一，為減輕甚至消除機械通氣患者的疼痛、焦慮與躁動，進而減少人機對抗，縮短機械通氣時間，鎮(zhèn)靜已成為機械通氣的重要組成部分。對患者定時進行鎮(zhèn)靜評估有助于給予合理的鎮(zhèn)靜深度，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，達到引起最小不良反應(yīng)的同時獲得最佳臨床效果的目的。機械通氣患者往往無法進行正常的語言交流，易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜評估不足，鎮(zhèn)靜過深會使患者出現(xiàn)脫機困難、認知能力下降、譫妄、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等[1]。而鎮(zhèn)靜不足則容易出現(xiàn)血壓升高、心動過速、人機對抗甚至非計劃性拔管事件[2]等。實施科學(xué)、有效地鎮(zhèn)靜治療以預(yù)防疾病、搶救措施等對患者產(chǎn)生的各類傷害刺激，是保證患者安全、促進疾病康復(fù)的基本措施[3]。因此，選擇合適的鎮(zhèn)靜評估工具至關(guān)重要。目前臨床上鎮(zhèn)靜評估工具較多，一項關(guān)于ICU醫(yī)護人員對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化策略認知的研究[4]顯示，醫(yī)護人員在鎮(zhèn)靜評分量表的選擇上得分較低，部分醫(yī)護人員不知道如何選擇適宜的評估工具使患者更好地接受鎮(zhèn)靜治療。美國2013版鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南[5]（以下簡稱2013 PAD指南）指出，目前鎮(zhèn)靜評估工具主要分為兩類，包括主觀評估工具和客觀評估工具。

1 主觀評估工具

主觀評估工具是利用主觀鎮(zhèn)靜評估量表（又稱他評量表）觀察患者表現(xiàn)，或遵循量表要求給予患者一定的刺激，將患者反應(yīng)對照量表得出患者的鎮(zhèn)靜得分，這類評估工具的條目為主觀指標，依據(jù)評估者的主觀判斷。主觀評估工具主要包括Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分量表、Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分量表、Ramsay評分量表及護士鎮(zhèn)靜交流評分工具。

1.1 Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitationsedation Scale，RASS）RASS量表是2002年由SESSLER等[6]美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)多個醫(yī)療團隊提出，Cronbach’sα系數(shù)為0.96，在成人重癥患者中應(yīng)用有良好的信度，且無論患者是否進行機械通氣，RASS量表都有很強的適用性，尤其是對于表達有一定障礙的機械通氣患者，主要用于評估ICU患者意識及鎮(zhèn)靜、躁動行為狀態(tài)等級。RASS量表共10個條目，將鎮(zhèn)靜分為10個等級，從+4～-5分代表患者從“有攻擊性”到“昏迷”的變化，每個分值對應(yīng)一種意識狀態(tài)，0分為清醒平靜狀態(tài)；1～4分為煩躁、躁動狀態(tài)，分值越高表示煩躁、躁動程度越高；-1～-5分提示鎮(zhèn)靜過度，分值越低表示鎮(zhèn)靜水平越深。2018年中國成人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南[7]（以下簡稱2018年指南）建議淺鎮(zhèn)靜的目標值為RASS-2～1分；深鎮(zhèn)靜目標值為RASS-3～-4分；當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時鎮(zhèn)靜深度的目標值為RASS-5分，當(dāng)RASS≥2分時提示鎮(zhèn)靜不足。實施鎮(zhèn)靜后應(yīng)保證鎮(zhèn)靜評估的連續(xù)性，根據(jù)評分調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量，將RASS評分控制在目標范圍內(nèi)有助于改善機械通氣患者的預(yù)后。有研究[8]按人體生物鐘模式將RASS評分的目標值進行晝夜區(qū)分，白天控制在-2～0分，夜間控制在-3～-1分，研究期間未發(fā)生非計劃性拔管等不良事件，鎮(zhèn)靜效果滿意。這種白天和夜間選擇不同鎮(zhèn)靜目標的方式值得思考和借鑒。另有研究[9]報道，應(yīng)用RASS量表進行鎮(zhèn)靜躁動評估聯(lián)合床旁超聲指導(dǎo)機械通氣患者拔管時機的選擇，有助于減少氣管插管移位、輸液外滲、譫妄等不良事件的發(fā)生，提高一次撤機成功率，縮短機械通氣時間，避免血流動力學(xué)的大幅度波動。RASS量表易于掌握，使用方便，每個分數(shù)對應(yīng)的患者行為及反應(yīng)均有詳細描述，評估者只需要通過簡單的觀察、交流和刺激就能準確地評估出患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，2013 PAD指南和2018年指南均將之推薦為機械通氣患者首選的兩種鎮(zhèn)靜評估方法之一。

1.2 Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分（Sedation-Agitation Scale，SAS）SAS量表是1999年RIKER等[10]專為 綜合ICU成人患者鎮(zhèn)靜評估而研發(fā)，又稱為Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分，Cronbach’sα系數(shù)為0.93，適用于評估機械通氣、圍手術(shù)期及麻醉過程等患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但由于評估的前提條件限制，不適用于有神經(jīng)損傷或聽力障礙的患者。量表根據(jù)患者的行為和對不同程度言語、身體刺激的反應(yīng)評分，7個條目將鎮(zhèn)靜深度分為7個等級，1～7分代表患者從“不能喚醒”到“危險躁動”的程度，分值越高代表患者鎮(zhèn)靜程度越淺，躁動越明顯。指南[5]建議淺鎮(zhèn)靜的目標值SAS為3～4分；深鎮(zhèn)靜時目標值SAS為2分；當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時鎮(zhèn)靜程度的目標值SAS為1分，SAS＞4分為鎮(zhèn)靜不足。國外研究[11]顯示，未經(jīng)培訓(xùn)的護士首次使用SAS量表評估患者時結(jié)果可靠，說明該方法反映ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)靜程度較為客觀，且評估簡便。但是有學(xué)者在臨床應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)SAS量表有時并不能準確地描述患者的鎮(zhèn)靜深度，具體表現(xiàn)為不對患者施加刺激時患者的評估結(jié)果為鎮(zhèn)靜或者非常鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但是給予輕微的刺激患者即表現(xiàn)出強烈反應(yīng)[12]。SAS和RASS量表均為2013 PAD指南和2018年鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦的適用于機械通氣患者的鎮(zhèn)靜評估方法，關(guān)于兩者的應(yīng)用比較，有研究[13]顯示充分鎮(zhèn)痛后給予淺鎮(zhèn)靜，SAS組較RASS組心率及血壓下降更顯著，提示SAS量表指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜方案使患者的血流動力學(xué)變化更明顯。劉曉彤等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期行有創(chuàng)機械通氣的患者，應(yīng)用SAS量表指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療時鎮(zhèn)靜藥物用量及應(yīng)用時間均多于RASS組，且SAS組患者呼吸機相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓形成等鎮(zhèn)靜過度相關(guān)的不良事件發(fā)生率均高于RASS組。

1.3 Ramsay鎮(zhèn)靜評分(Ramsay sedation scale，RSS)

1974年由RAMSAY等[15]學(xué)者研發(fā)的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)，Cronbach’sα系數(shù)為0.94，是臨床上最早提出、應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜評估工具，是用來定量評估ICU患者鎮(zhèn)靜、反應(yīng)性及嗜睡程度的主觀評分系統(tǒng)。量表共6個條目，分值范圍為l～6分，將患者的鎮(zhèn)靜深度分為6個等級，分別反映3個層次的清醒狀態(tài)(1～3分)和3個層次的睡眠狀態(tài)（4～6分）。觀察患者的表現(xiàn)或?qū)颊哌M行眉間輕叩、聽覺刺激的反應(yīng)，對應(yīng)量表的描述進行評分，1分表示鎮(zhèn)靜不足，2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度，評估簡便，清晰明了，從鎮(zhèn)靜“不足”到“過度”逐漸加深。Ramsay量表在我國使用較早，接受范圍廣，但是量表中的條目如“反應(yīng)敏捷”、“反應(yīng)遲緩”的評估主要依賴于評估者的主觀感受，缺乏特異性的指標，結(jié)果受評估者主觀因素的影響較多，導(dǎo)致臨床上在不同的評估者間存在差異較大。有研究[16]指出，相對SAS或RASS，Ramsay量表對機械通氣患者鎮(zhèn)靜深度和質(zhì)量的可靠性和真實性略顯不足。

1.4 護士鎮(zhèn)靜交流評分工具（Nursing Instrument for the Communication of Sedation，NICS）2010年美國學(xué)者MIRSKI等[17]將RASS量表進行改良提出NICS評分工具，且該評分工具專為護士設(shè)計，用以評估ICU持續(xù)鎮(zhèn)靜患者的鎮(zhèn)靜深度。國內(nèi)學(xué)者劉靜等[18]對中文版NICS進行內(nèi)部一致性檢驗，Cronbach’sα系數(shù)為0.863，標準效度系數(shù)為0.91，具有良好的信效度，與Ramsay、SAS、運動行為評分法（MAAS）相關(guān)系數(shù)為0.66～0.89，顯著相關(guān)。NICS量表是一個中心對稱的分級系統(tǒng)，共7個條目，分值范圍為-3～+3分，對應(yīng)的每一級鎮(zhèn)靜狀態(tài)都有詳細的描述。0分表示清醒、平靜、合作狀態(tài)，-1分昏睡狀態(tài)，對刺激有反應(yīng)，0分與-1分是令人滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，-1～-3分表示患者鎮(zhèn)靜深度逐漸加深至對深度刺激無反應(yīng)，+1～+3分表示患者從焦慮可安撫到危險性躁動、對他人或自己造成危險，隨分值升高患者鎮(zhèn)靜不足的表現(xiàn)逐漸升級。該評分工具鎮(zhèn)靜評估效果更簡單直觀，并有對比性和對稱性，可連續(xù)評估患者鎮(zhèn)靜程度，具有較強的可操作性。國外學(xué)者RAMELET[19]對104名ICU患者進行了395次觀察，74%的評價者在該研究所使用的4種評估量表中傾向于選擇NICS量表，認為與RASS量表相比NICS更加直觀，易于評分。國內(nèi)研究[18]中，在評估患者躁動狀態(tài)與臨床相關(guān)性、使用簡便性、量表內(nèi)容描述準確性、護士對幾種常用評估表選擇最優(yōu)方面NICS亦均居首位。但目前臨床上仍缺乏關(guān)于NICS量表應(yīng)用的大樣本研究，該量表未廣泛應(yīng)用。

2 客觀評估工具

聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療達到一定肌松深度或癱瘓的機械通氣患者神經(jīng)肌肉運動反應(yīng)消失，患者難以對外界的聲音、疼痛等刺激做出相應(yīng)反應(yīng)，造成主觀鎮(zhèn)靜評估工具難以應(yīng)用。因此，指南[5,7]推薦使用客觀腦功能監(jiān)測工具輔助評估鎮(zhèn)靜深度，借助于儀器設(shè)備對患者的監(jiān)測信號進行整合，轉(zhuǎn)化為可視化數(shù)字?？陀^腦功能監(jiān)測最早主要用于麻醉學(xué)評估，后逐漸應(yīng)用于鎮(zhèn)靜監(jiān)測，包括腦電雙頻指數(shù)(BIS)、狀態(tài)熵（SE）、聽覺誘發(fā)電位(AEPs)、麻醉趨勢指數(shù)（NI）、患者狀態(tài)指數(shù)（PSI）等。雖然臨床鎮(zhèn)靜治療上認可并使用的客觀評估工具不多，且存在較多爭議，但客觀評估工具對于主觀評估工具無法評估的患者可幫助識別鎮(zhèn)靜不足或過度，同時主觀評估在臨床上無法連續(xù)進行，而客觀監(jiān)測工具有望解決部分患者連續(xù)性評估的需求。

2.1 腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index，BIS）BIS是目前國內(nèi)外應(yīng)用相對較廣的客觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測設(shè)備，其原理是測定腦電圖的線性成分(頻率和功率)，分析“成分波”之間的非線性關(guān)系(位相和諧波)，將能代表不同鎮(zhèn)靜水平的信號挑選出來進行數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為簡單的量化指標(一個無單位的數(shù)值，用0～100表示)[20]，數(shù)字變小時表示大腦皮層抑制加深，其中90～100表示患者處于清醒狀態(tài)，＜40時大腦皮層處于爆發(fā)抑制狀態(tài)，0表示沒有大腦電活動[21]，數(shù)字越低提示患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)越顯著，數(shù)字增加時表示患者趨于清醒。有研究[22]將BIS指數(shù)46～81設(shè)置為鎮(zhèn)靜目標，BIS＞81提示鎮(zhèn)靜不足，BIS＜46提示鎮(zhèn)靜過度。BIS能迅速、準確反映患者大腦皮層的電活動[23]，是一項評價鎮(zhèn)靜程度準確、實時的客觀指標，目前較多應(yīng)用于機械通氣患者的鎮(zhèn)靜評估。研究[24]證實，BIS能夠較準確地反映鎮(zhèn)靜深度，及時提醒醫(yī)護人員調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量，確?；颊咛幱谧罴训逆?zhèn)靜狀態(tài)，避免鎮(zhèn)靜過深或過淺，有效縮短機械通氣時間。一項Meta分析[25]顯示，機械通氣患者BIS監(jiān)測組在機械通氣時間、停藥后覺醒時間、鎮(zhèn)靜藥物用量、ICU住院時間、病死率等方面與主觀評估量表組之間無差異，且BIS組的非計劃性拔管率明顯低于主觀評分量表組，得出結(jié)論為BIS指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療更加安全，原因可能是BIS監(jiān)測實時、連續(xù)，醫(yī)護人員可根據(jù)合理的報警限設(shè)置及時發(fā)現(xiàn)患者鎮(zhèn)靜深度變化并采取相應(yīng)措施。該研究還對臨床護士進行了關(guān)于鎮(zhèn)靜治療的問卷調(diào)查，相比用SAS量表評估，護理人員更傾向于接受BIS監(jiān)測,說明其具有較好的臨床應(yīng)用前景。有研究[26]表明，BIS監(jiān)測與RASS、SAS評分量表相關(guān)性較好，但BIS值受患者的意識、體溫、記憶影響,因此應(yīng)用BIS監(jiān)測機械通氣患者鎮(zhèn)靜深度時仍需謹慎判斷。盡管如此，BIS仍是目前臨床上接受度較高的客觀鎮(zhèn)靜評估工具。

2.2 狀態(tài)熵(State Entropy，SE)熵(entropy)是熱力學(xué)中的一個物理量，用來表示某種物質(zhì)系統(tǒng)狀態(tài)的一種量度或說明其可能出現(xiàn)的程度。近些年熵的概念被引入醫(yī)療行業(yè)，通過熵的原理，量化大腦神經(jīng)元對空間和時間的整合能力，從而對麻醉深度作出評估[27]。指南[5,7]推薦可將SE作為客觀鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測工具。SE主要測量較低頻率的腦電圖信號，通過熵應(yīng)用程序處理和熵運算公式計算得出SE指數(shù)，用以描述腦電圖的秩序及復(fù)雜程度，從而反應(yīng)鎮(zhèn)靜深度：鎮(zhèn)靜加深時，腦電活動的秩序性增加，復(fù)雜性降低，SE指數(shù)減??；當(dāng)鎮(zhèn)靜深度變淺時，腦電活動秩序性降低，復(fù)雜性增加，變得更加不可預(yù)測，SE指數(shù)增大。SE與BIS監(jiān)測運算法則不同，不僅僅依賴于腦電活動，同時也不易被肌電圖信號干擾，以患者的生理狀況為分析基礎(chǔ)計算活動熵，目前有研究[28]顯示SE對患者意識狀態(tài)及鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測較BIS更為準確，與RASS量表的一致性更高。SE近年越來越受到重視，是監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的很有希望的指標，但仍需更多研究進一步探究。

3 展望

機械通氣患者的主客觀鎮(zhèn)靜評估工具各有優(yōu)缺點，兩種評估工具聯(lián)合使用既可避免主觀因素的影響，同時也能實時連續(xù)地反映患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，為患者提供更合理的鎮(zhèn)靜治療。研究[29]顯示，聯(lián)合應(yīng)用NICS和BIS評估機械通氣患者鎮(zhèn)靜深度較常規(guī)鎮(zhèn)靜治療護理能減少患者機械通氣時間，減少鎮(zhèn)靜藥物的總使用劑量，縮短患者ICU治療時間和總住院時間，改善患者的鎮(zhèn)靜治療結(jié)局。將機械通氣患者的鎮(zhèn)靜過程劃分為3個階段[23]，即誘導(dǎo)期、維持期和蘇醒期，在不同階段采取不同評估工具，結(jié)果顯示在鎮(zhèn)靜維持期和蘇醒期BIS監(jiān)測效果優(yōu)于SAS量表評估，而在鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)期SAS量表優(yōu)于BIS，這種不同階段選擇最優(yōu)評估工具的方法為臨床開展規(guī)范化鎮(zhèn)靜治療提供了新思路。此外，如何改變臨床中對機械通氣患者鎮(zhèn)靜評估不足的現(xiàn)狀仍是一個重要課題。首先，加強護士尤其是ICU護士的鎮(zhèn)靜?？婆嘤?xùn)是保證鎮(zhèn)靜評估規(guī)范化的前提，培訓(xùn)應(yīng)著力于提高ICU護士鎮(zhèn)靜管理知識，改變其錯誤、陳舊的鎮(zhèn)靜觀念；其次，護理管理者應(yīng)合理配置科室的人力資源，使護士有足夠精力關(guān)注患者的感受和狀態(tài)，在預(yù)防過度鎮(zhèn)靜的同時避免因減少鎮(zhèn)靜藥物后疏于巡視而導(dǎo)致非計劃性拔管事件增加；最后，雖然護士是患者鎮(zhèn)靜程度的最直接和最主要的評價者，但是做好鎮(zhèn)靜管理仍需加強多學(xué)科間的合作，醫(yī)生、藥劑師、患者及家屬等的共同參與才能為患者提供最佳的鎮(zhèn)靜治療。

4 小結(jié)

機械通氣患者給予鎮(zhèn)靜藥物治療可以有效預(yù)防非計劃性拔管事件與ICU譫妄的發(fā)生、縮短機械通氣時間等，而選擇適用于機械通氣患者鎮(zhèn)靜評估的方法和合適的評估工具，準確、規(guī)范地評估機械通氣患者的躁動鎮(zhèn)靜程度是合理鎮(zhèn)靜、減輕患者痛苦和保證治療效果的前提。目前國內(nèi)針對機械通氣患者的鎮(zhèn)靜評估相關(guān)研究較少，且研究不夠深入，今后仍有較大探索與提高的空間。