王 能，陸包偉，胡海林，譚新華，何清湖，3*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南 懷化 418000）

血精是泌尿男科門診常見(jiàn)癥狀之一，即精液帶血，根據(jù)輕重程度不同，可分為肉眼血精和鏡下血精。泌尿生殖系統(tǒng)的炎癥感染、結(jié)核、腫瘤、囊腫等原因均可導(dǎo)致血精的發(fā)生[1]。 血精可伴有射精痛、性功能障礙、生殖器疼痛不適等一系列的綜合征[2-3]。 本病反復(fù)纏綿難愈，常給患者生活造成嚴(yán)重不良影響。

譚新華主任醫(yī)師，第一、第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家。譚教授從事中醫(yī)外科教學(xué)、臨床工作六十多年，對(duì)男科疾病及各種疑難雜癥有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效顯著[4]。 筆者有幸跟診，收獲良多，現(xiàn)將譚教授治療血精的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)分析

血精首見(jiàn)于《諸病源候論·虛勞精血出候》，書(shū)中記載：“腎藏精，精者血之所成也。 虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也?！泵鞔_指出了血精的發(fā)生原因?！毒霸廊珪?shū)·溺血論治》曰：“精道之血，必自精宮血海而出于命門。 ”血精的病位主要在下焦精室，為腎所主，包括前列腺、精囊腺等[5]。 精室屬奇恒之腑，腑以通為用。 《醫(yī)宗必讀·赤白濁》曰：“濁病即精病，非溺病也。 精者血之所化，濁去太多，精化不及，赤未變白，故成赤濁，此虛之盛也。所以少年天癸未至，強(qiáng)力行房，所泄半精半血；壯年施泄無(wú)度，亦多精血雜出。 ”具體說(shuō)明了血精的產(chǎn)生原因及特點(diǎn)。 譚教授認(rèn)為血精病機(jī)復(fù)雜，多為虛實(shí)夾雜。 虛證為腎陰虧虛，陰虛火旺，下迫精室，血絡(luò)被灼；實(shí)證多為濕熱之邪迫血妄行或瘀血阻滯、血不歸經(jīng)，發(fā)為血精；血精后期，日久不愈，精血俱損，陰虛及陽(yáng)，氣血失度，傷及脾腎，脾虛不能攝血，腎虛不能固精，加重精血俱出。 血精發(fā)病病機(jī)較多，多責(zé)之于腎虛、濕熱、瘀滯等。 因其病史一般較長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作，譚教授認(rèn)為久病入絡(luò)、久病多瘀、久病多虛[6]，故臨床上常出現(xiàn)腎虛血瘀、濕熱下注兼脾虛等多個(gè)兼夾證型，多以虛實(shí)相兼者為著，單純以實(shí)證或虛證者較少見(jiàn)。

2 辨證論治

血精的病位在精室，基本病機(jī)為精室絡(luò)損血溢，治療以止血為要。 譚教授認(rèn)為治療血精并非一味止血，應(yīng)依據(jù)望、聞、問(wèn)、切四診并結(jié)合微觀辨證所得，辨證論治，標(biāo)本兼顧。 譚教授從辨虛實(shí)入手，將血精分為以下4 個(gè)證型。

2.1 陰虛火旺型

患者素體陰虛，或色欲過(guò)度、房事不節(jié)、頻繁手淫，導(dǎo)致陰精耗傷；或濕熱火毒不解，耗傷陰液；或過(guò)服溫?zé)嶂?yáng)之品，熱盛陰傷，陰虛火旺，下迫精室，血絡(luò)被灼發(fā)為本病。 主證：精液帶血，血量較少、色鮮紅。 會(huì)陰脹痛、腰膝酸軟、頭暈眼花、五心煩熱、心煩口干，或遺精盜汗，小便短少色黃，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火、涼血止血。方用知柏地黃湯合二至丸加減。 口干舌燥加麥冬、玄參以滋陰清潤(rùn)；盜汗遺精加金櫻子、五味子以固澀斂汗。

2.2 濕熱下注型

患者素體肥胖，或嗜酒及好食厚味、辛辣、炙煿之品，或飲食不節(jié)損傷脾胃，運(yùn)化失職，聚濕生熱；或外感濕熱，蘊(yùn)積下焦；或性交不潔，感受濕毒均致濕熱蘊(yùn)阻下焦，擾動(dòng)精室，灼傷血絡(luò)發(fā)為本病。主證：血精色鮮紅、射精疼痛、會(huì)陰脹痛、尿頻、尿急、尿痛、尿黃赤、口干口苦，舌紅苔黃膩，脈多弦滑數(shù)。精液檢查中可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，或并見(jiàn)白細(xì)胞、膿細(xì)胞、死精子。治法：清熱涼血、化濕祛濁。 方用龍膽瀉肝湯或小薊飲子加減。 尿痛明顯者加瞿麥、琥珀以通淋止痛；會(huì)陰部疼痛明顯者加蒲公英、金銀花、敗醬草以清熱解毒；加赤芍以活血化瘀。

2.3 脾腎兩虛型

患者勞倦過(guò)度、久病體虛、房室不節(jié)等損傷脾腎；血精日久不愈，或反復(fù)發(fā)作，病及脾腎，脾虛不能攝血，腎虛不能固精，精血俱出則生本病。主證：血精日久不愈，色淡紅，或伴頭暈心悸、乏力氣短、面色少華、腰膝酸軟、性欲減退、納呆、腹脹、便溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：補(bǔ)腎健脾、益氣攝血。方用固沖湯加減。 若氣虛下陷者可加升麻、柴胡以升陽(yáng)固攝；若癥見(jiàn)頭暈眼花、腰膝酸軟者可加龜甲膠、鹿角膠等血肉有情之品以填精補(bǔ)髓而固腎。

2.4 瘀血內(nèi)結(jié)型

患者跌撲外傷后，損傷下焦血脈，或久病臥床，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血液瘀滯血脈；或性交之時(shí)，體搖動(dòng)氣，氣欲行而瘀血阻，氣推瘀行，破絡(luò)離經(jīng)，隨經(jīng)外出而為血精。 主證：精液黯紅色，或夾有血絲、血塊，少腹及會(huì)陰部疼痛，痛有定處。舌黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。治法：行氣化瘀、活血止血。方用桃紅四物湯合失笑散加減。 血瘀兼濕熱者加黃柏、車前草、敗醬草以清熱祛濕；血精兼見(jiàn)血凝塊者加水蛭、琥珀、皂角刺、三七以加強(qiáng)祛瘀止血之效。

以上各型均可在所用方藥中加仙鶴草、白茅根以發(fā)揮抗炎止血之效[7-8]，必要時(shí)并可配合中成藥裸花紫珠分散片內(nèi)服以加強(qiáng)止血作用。

3 治療特點(diǎn)

3.1 辨病與辨證相結(jié)合

治療疾病當(dāng)從整體觀出發(fā)，重視辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)治病必求于本[9]。 辨病時(shí)可靈活運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查如精液常規(guī)、前列腺液常規(guī)、前列腺特異抗原、前列腺及精囊腺B 超等分清是精囊炎抑或是前列腺炎、精囊腫瘤、精囊結(jié)核等引起的血精。并依照中醫(yī)理論進(jìn)行辨證，病證結(jié)合，提出針對(duì)性治療方案，以避免治療過(guò)程中的盲目性，再針對(duì)不同的病證處方用藥[10]。 血精常見(jiàn)于精囊炎、前列腺炎、精囊射精管區(qū)域囊腫、結(jié)核、腫瘤、外傷等[11]。 “離經(jīng)之血”“精血外溢”為本病的主要表現(xiàn)，故止血應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程。 對(duì)于各型患者均應(yīng)佐以適量止血藥，以期迅速緩解癥狀。 屬血熱引起的，可選用涼血止血藥，如小薊、白茅根、牡丹皮；屬瘀血引起的，可選用化瘀止血藥，如蒲黃、五靈脂、水蛭、三七等；屬氣血虛弱不能攝納者，可選用補(bǔ)血止血藥，如阿膠、龜甲膠等，并適當(dāng)輔以中成藥如銀花泌炎靈、裸花紫珠片以提高療效。

3.2 宏觀與微觀辨證相結(jié)合

宏觀辨證即傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證，以望、聞、問(wèn)、切為體格檢查途徑收集患者的癥狀與體征，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下將四診信息進(jìn)行綜合分析，以確定其屬于哪種證型。 對(duì)于血精患者而言，即根據(jù)個(gè)人體質(zhì)、發(fā)病前的生活習(xí)慣、就診時(shí)的全身狀況，結(jié)合舌象、脈象等進(jìn)行辨證分型。微觀辨證最早由沈自尹院士提出，是指借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)手段，從微觀層面上認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、功能和代謝特點(diǎn)等，更完整、準(zhǔn)確地闡明“證”的物質(zhì)基礎(chǔ)和發(fā)生機(jī)制[12-13]。 對(duì)于血精患者而言，即根據(jù)精液常規(guī)分析的結(jié)果，如精子活動(dòng)力差主要由腎陽(yáng)虛衰而引起；精子量少伴精液稀薄，辨證的側(cè)重應(yīng)著眼于腎陰腎精不足，以及根據(jù)精液中血的顏色和量，判斷是新鮮出血還是陳舊性出血，從而推斷有無(wú)瘀血，然后選擇相應(yīng)治法。 臨證時(shí)需結(jié)合宏觀辨證和微觀辨證共同揭示血精的本質(zhì)，方可提高血精的臨床療效。

3.3 重視心理疏導(dǎo)及預(yù)防調(diào)護(hù)

患者由于對(duì)生理知識(shí)的理解缺乏，初次發(fā)現(xiàn)血精時(shí)一般都表現(xiàn)得異常緊張。 一方面擔(dān)心影響性功能或者是否患腫瘤，另外一方面患者礙于隱私難以啟齒，所以多數(shù)患者就診時(shí)心情都非常復(fù)雜。 《景岳全書(shū)·郁證》云：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。 ”由于對(duì)性知識(shí)缺乏了解，諸多男科疾病易與性病相混淆且多被視為“隱疾”，出現(xiàn)血精時(shí)患者內(nèi)心恐懼，不少男性疾病患者其精神心理問(wèn)題的嚴(yán)重性遠(yuǎn)超軀體上的問(wèn)題，這時(shí)心理指導(dǎo)是非常必要的[14]。此外本病建議適度排精，不提倡完全禁欲，根據(jù)西醫(yī)炎癥外科引流和中醫(yī)“腑以通為用”的原則，一般建議每月排精1～2次，待病情緩解后根據(jù)個(gè)人情況可逐漸調(diào)整[15]。 炎癥急性期應(yīng)禁止性生活，此外還應(yīng)杜絕手淫等不良性行為。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 濕熱下注型案

陳某，男，30 歲。2021 年3 月16 日首診?；颊咂鸪跏忠鶗r(shí)發(fā)現(xiàn)精液中有血絲，后變成鮮紅色精液，近幾日手淫后感尿道口痛，小便黃，但無(wú)尿頻、尿急、尿痛，大便偏稀，胃脘不適，脈數(shù)，舌紅苔薄黃。 輔助檢查前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞（1～3/HP）、卵磷脂小體（+）。 男性生殖系統(tǒng)彩超顯示雙側(cè)精囊腺管擴(kuò)張?jiān)龃?，回聲不均勻。西醫(yī)診斷：前列腺炎、精囊炎。中醫(yī)診斷：血精（濕熱下注型）。 自擬方：生地黃15 g，小薊15 g，赤芍10 g，金銀花15 g，仙鶴草15 g，白茅根15 g，甘草6 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，金錢草20 g。5服，水煎服，每日1 服，分早晚2 次溫服。銀花泌炎靈片（吉林華康藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：211036）口服，每次4 粒，每日4 次。

二診：2021 年3 月24 日。 上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但尚有排精末血精，排尿尚好，泡沫多，大便暢，脈緩，舌紅苔薄白。辨證為：血精（濕熱下注型兼脾虛）。處方：黃芪20 g，玄參15 g，金銀花15 g，當(dāng)歸10 g，蒲黃炭10 g，仙鶴草15 g，白茅根15 g，小薊15 g，甘草6 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g。 15 服，水煎服，每日1服，分早晚2 次溫服。 裸花紫珠分散片（湖南華納大藥廠有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201201）口服，每次4 片，每日3次。

按：譚教授認(rèn)為，本例血精患者為急性起病，患者平素嗜食辛辣、肥厚之品，加之性交不潔等原因感受濕毒，濕熱蘊(yùn)阻下焦，擾動(dòng)精室，迫血妄行，血隨精出而致血精。治療當(dāng)清熱利濕、涼血止血。首診時(shí)患者濕熱之象明顯，方中生地黃、赤芍涼血養(yǎng)陰；金銀花清熱解毒；白茅根、小薊、仙鶴草涼血止血；金錢草導(dǎo)濕熱之邪下行；白術(shù)、茯苓健脾滲濕，利小便以實(shí)大便。 再診時(shí)，患者癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，唯血精之癥未除，加用止血藥蒲黃炭和裸花紫珠。本案遣方用藥謹(jǐn)守病機(jī)， 并根據(jù)服藥后病因病機(jī)之轉(zhuǎn)變， 隨癥加減，療效顯著。

4.2 陰虛火旺型兼濕熱案

柳某，男，43 歲。2019 年11 月8 日首診，5 月份外院診斷為精囊炎。 現(xiàn)全程血精，腰背痛（有先天性脊柱畸形），性功能時(shí)好時(shí)差，排尿尚可，夜尿1 次，脈稍弦，舌紅苔薄黃。 專科體格檢查：外生殖器發(fā)育正常，包皮不長(zhǎng)，雙睪等大，附睪、精索未觸及明顯異常。西醫(yī)診斷：慢性精囊炎。中醫(yī)診斷：血精（陰虛火旺型兼有濕熱）。自擬方：生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，黃芪20 g，小薊15 g，蒲黃10 g，金銀花15 g，仙鶴草15 g，白茅根15 g，土茯苓15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，黃柏10 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，牡丹皮10 g。 12服，水煎服，每日1 服，分早晚2 次溫服。

二診：2019 年11 月22 日。 患者訴服上藥后癥狀明顯改善，近幾次性生活及夢(mèng)遺僅1 次有血，其他幾次均未見(jiàn)血精，現(xiàn)基本狀況改善，性功能正常。 脈細(xì)稍弦，舌紅苔薄白。處方：熟地黃10 g，生地黃10 g，山茱萸10 g，山藥15 g，知母10 g，黃柏10 g，黃芪20 g，仙鶴草15 g，白茅根20 g，炒蒲黃10 g，金櫻子30 g，芡實(shí)20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，甘草6 g，小薊15 g。 15 服，水煎服，每日1 服，分早晚2次溫服。 裸花紫珠分散片（湖南華納大藥廠有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201201），口服，每次4 片，每日3 次。

三診：2019 年12 月7 日。 現(xiàn)血精已愈，性功能正常，唯射精后有些不適，未出現(xiàn)夢(mèng)遺，但尚易性興奮、腰痛，排尿尚正常，夜尿1 次，脈沉細(xì)，舌紅苔薄黃。 處方：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，知母10 g，黃柏10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，玄參10 g。 仙鶴草15 g，白茅根15 g，炙甘草6 g，皂角刺20 g。15 服，水煎服，每日1 服，分早晚2 次溫服。 隨訪3 個(gè)月，血精未再發(fā)作。

按：譚教授認(rèn)為本案患者病史較長(zhǎng)，患者自身先天稟賦較差，加之色欲過(guò)度，房事不節(jié)致陰虛內(nèi)熱，灼傷血絡(luò)，迫血妄行發(fā)為本病。 法當(dāng)滋陰降火止血，兼清濕熱。 治以清熱利濕解毒，以生地黃、女貞子、墨旱蓮滋陰；蒲黃、牡丹皮、仙鶴草、白茅根、小薊、黃柏清熱涼血，金銀花、土茯苓清熱利濕祛濁，再加杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝兼顧治療腰背痛。 本病譚教授遣方用藥謹(jǐn)守病機(jī)，扶正祛邪相得益彰，藥中病機(jī)，藥證相符，故療效顯著。此外再加上對(duì)患者的宣教，以克服患者對(duì)血精的恐懼心理，增強(qiáng)患者對(duì)治療效果的信心。

5 結(jié)語(yǔ)

血精發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且容易反復(fù)，臨床治療相對(duì)困難。 譚教授認(rèn)為血精發(fā)病病機(jī)多責(zé)之于腎虛、濕熱、瘀滯等，導(dǎo)致精室絡(luò)脈受損，血溢脈外，血隨精出。 臨床中各型多有兼夾， 要注重辨病與辨證相結(jié)合，宏觀與微觀辨證相結(jié)合，并重視對(duì)患者的心理疏導(dǎo)及預(yù)防調(diào)護(hù)等以提高療效。