楊耀閭，馮 君，劉建和*，程丑夫

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

我國卒中的死亡人數(shù)約占全球卒中死亡人數(shù)的1/3，中國已經(jīng)成為卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高和疾病負(fù)擔(dān)最重的國家，其中腦梗死占主要比例[1]。 腦梗死已成為我國居民致殘和致死的主要原因之一，可導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[2]，偏癱、步態(tài)異常是主要病變表現(xiàn)，而肌無力與肌痙攣是影響患者運(yùn)動功能的主要因素[3]，其余常見臨床表現(xiàn)有言語障礙、吞咽功能障礙、認(rèn)知障礙等。我國70%～80%的腦梗死患者因?yàn)闅埣捕荒塥?dú)立生活[4]。 臨床以發(fā)病后2 周至6 個(gè)月為恢復(fù)期，6 個(gè)月以后為后遺癥期。全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師程丑夫教授依據(jù)50 余載臨床與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，臨床治療腦梗死恢復(fù)期案例豐富，基于本病多以肢體活動障礙為主，多從脾論治該病，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，臨師教誨，茲將程教授從脾論治腦梗死恢復(fù)期經(jīng)驗(yàn)及臨床驗(yàn)案介紹如下。

1 理論基礎(chǔ)

動脈粥樣硬化是腦梗死常見的病因，其中頸動脈粥樣硬化占腦梗死病因的15%～20%[5]。 虛是動脈粥樣斑塊產(chǎn)生的夙根，痰是斑塊進(jìn)展的內(nèi)因，瘀是斑塊破裂的結(jié)局[6]。 腦梗死恢復(fù)期屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”[7]范疇。 《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風(fēng)之病，少壯無是也。 ”程教授認(rèn)為脾虛是腦梗死發(fā)生發(fā)展的緣由，是腦梗死恢復(fù)期的主要病因；脾虛痰阻，肝旺風(fēng)動為主要病機(jī)?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。 ”脾胃乃氣血生化之源，若脾胃虛弱，水谷運(yùn)化不利，營氣缺損，則四肢肌肉失于營養(yǎng)，萎廢不用，衛(wèi)氣不行則經(jīng)脈阻滯，進(jìn)一步影響精微物質(zhì)輸布，則發(fā)生偏癱、步態(tài)異常。 脾胃旺則筋骨靈活，四肢活動有力。脾腦相系，脾氣可滋潤腦髓，榮養(yǎng)腦絡(luò)[8]。脾的運(yùn)化功能可影響腸道微生態(tài)，通過腸-腦軸影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而改善癡呆癥狀[9]。 脾與卒中后認(rèn)知障礙關(guān)系密切，脾還可影響骨骼肌、平滑肌等相關(guān)疾病，脾的功能可直接影響腦梗死患者的生活質(zhì)量[10-12]。由此程教授認(rèn)為本病病位關(guān)鍵在脾。脾為生痰之源，脾虛則運(yùn)化失司，水飲停聚，化生痰飲。 痰濁阻滯脈道，則脈道不利，進(jìn)而影響血液運(yùn)行，則可生瘀血，瘀血、痰濁有形之邪阻滯經(jīng)脈，影響氣血運(yùn)行而腦脈失去濡養(yǎng)。 肝克脾，脾虛則肝木乘之，進(jìn)而引動肝風(fēng)，肝風(fēng)夾痰，引起氣血逆亂，腦脈痹阻，則導(dǎo)致腦梗死發(fā)生。 腦梗死后因脾虛肝旺，痰阻風(fēng)動，導(dǎo)致經(jīng)氣不利，則遺留半身不遂、肢體活動不利、偏身麻木、語言謇澀等癥狀。 程教授認(rèn)為脾虛貫穿腦梗死發(fā)生發(fā)展全過程，脾虛則生痰、脾虛則肝木乘之，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)展變化。 而在本病發(fā)生發(fā)展過程中可見眾多變證或并病，如兼瘀血、陰虛等，應(yīng)隨證靈活論治。

2 治療思路

2.1 治病求本，當(dāng)求之脾

2.1.1 健脾化痰 本法應(yīng)用于脾虛痰阻證。 《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正虛是邪氣侵犯的基礎(chǔ)。 《醫(yī)林改錯(cuò)·半身不遂本源》云：“半身不遂，虧損元?dú)?，是其本源……無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂?！逼⑽笧闅庋矗筇熘?，健脾則氣血生、正氣足?！捌⒉恢鲿r(shí)”“脾為四臟使”強(qiáng)調(diào)脾胃運(yùn)化水谷功能可濡養(yǎng)四臟，脾為后天之本，治脾能安五臟，脾健是臟腑、筋脈、肌肉、經(jīng)絡(luò)相安的基礎(chǔ)。脾在體合肉，主四肢，脾健則四肢協(xié)調(diào)、運(yùn)動靈活。程教授認(rèn)為腦梗死多因脾虛生痰而致，臨床癥狀以肢體活動障礙為主，故多以脾為中心論治本病。臨床實(shí)踐中，程教授多選用白術(shù)，白術(shù)為健脾佳品，健脾且化痰飲，配伍黨參益氣健脾且不燥，配伍茯苓健脾化痰。 健脾以運(yùn)化水液，調(diào)暢中焦樞機(jī)，可從源頭阻止伏痰的生成[13]。程教授認(rèn)為健脾可扶正，健脾以行氣可治痰濁之邪，正如《醫(yī)宗必讀·痰飲》所言：“治痰不理脾胃，非其治也”。故臨床治療以健脾為主，佐以化痰藥物。

2.1.2 扶土抑木 此法適合本病證屬脾虛肝旺者。程教授認(rèn)為脾虛貫穿腦梗死全程，脾虛肝乘，肝風(fēng)夾痰而擾，是本病發(fā)展中的病機(jī)。《難經(jīng)·七十七難》云：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪。 ”五臟之間存在生、克、制化關(guān)系，肝氣疏瀉，可防止脾土壅滯，促進(jìn)脾胃運(yùn)化。 而當(dāng)脾虛之時(shí)，肝相克太過而致病，即土虛木乘，為本虛標(biāo)實(shí)之候。 脾和肝在生理上相互依存，病理上相互影響，健脾有助于肝陰的濡養(yǎng)，從而可抑制肝風(fēng)之勢[14]。程教授臨床治療本證以健脾為基，配合息風(fēng)止痙之法。本病可因脾虛肝旺、風(fēng)動夾痰阻滯腦脈，導(dǎo)致疾病發(fā)生，后期又可因肝氣不舒而導(dǎo)致情緒障礙，故扶土抑木兼治防之效，程教授臨證針對前者息風(fēng)多用天麻、全蝎之類，兼有痰濁者用僵蠶息風(fēng)化痰；后者選用柴胡疏肝散或逍遙散隨證化裁。

2.2 標(biāo)本兼治，并行不悖

程教授針對腦梗死恢復(fù)期辨證屬“脾虛肝旺，風(fēng)痰阻絡(luò)證”，治以《醫(yī)宗金鑒·卷五十一》中的醒脾湯為主方，臨證化裁。 醒脾湯以四君子湯為基礎(chǔ)健脾，佐以陳皮、木香理氣健脾，補(bǔ)而不壅，脾氣健運(yùn)，則化生水谷精微充足，則肌肉豐滿，四肢有力。 姜半夏燥濕化痰，脾喜燥惡濕，姜半夏既能除脾虛所生之痰，進(jìn)而又能促進(jìn)脾胃運(yùn)化，有醒脾之意。 《丹溪心法·痰》云：“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也。 ”脾虛肝旺易動風(fēng)，風(fēng)痰夾雜，阻滯經(jīng)絡(luò)，醒脾湯中以膽南星、僵蠶、天麻、全蝎合奏息風(fēng)化痰、通絡(luò)止痙之效。全方以健脾為主，兼息風(fēng)化痰。臨證基于具體癥候表現(xiàn)，程教授常加伸筋草、絲瓜絡(luò)舒經(jīng)活絡(luò)，以治療肢體運(yùn)動障礙；若經(jīng)絡(luò)痹阻而疼痛者可予以獨(dú)活、桑寄生、秦艽等祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；若認(rèn)知障礙較嚴(yán)重者，程教授多加石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅醒神；若神失其所，腎司膀胱開合失調(diào)，可加益智仁溫腎益智止遺；而言語、吞咽障礙者可因風(fēng)去痰消而漸愈；臨床又根據(jù)脾虛痰阻輕重，可佐以砂仁行氣和胃、枳實(shí)行氣消食助脾胃運(yùn)化、黃芪健脾扶正益氣、白附子化痰通絡(luò)止痛。

3 醫(yī)案舉例

患者，女，67 歲，2020 年11 月1 日因腦梗死急性發(fā)作于某三甲醫(yī)院診治，顱腦磁共振成像顯示左側(cè)大腦中動脈閉塞，提示左側(cè)大腦半球大面積腦梗死，出院時(shí)西醫(yī)診斷為大面積腦梗死、原發(fā)性高血壓等。

初診：2021 年1 月4 日。主訴：右側(cè)肢體活動伴言語障礙2 個(gè)月余。 刻下：右側(cè)肢體活動障礙，右手不能自主持筷進(jìn)食，行走不便。言語障礙，認(rèn)知障礙，健忘，神差，情緒易激動，納少，寐可，大便溏，小便可。 舌紅苔薄黃，脈弦。 血壓：150/65 mmHg，右上肢肌力3 級、肌張力1 級，右下肢肌力3 級、肌張力1級。西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期、原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病，證屬脾虛肝旺，風(fēng)痰阻絡(luò)。 治宜健脾補(bǔ)中、息風(fēng)化痰，方予醒脾湯加減。 處方：黨參12 g，白術(shù)、茯苓、姜半夏、天麻、僵蠶、絲瓜絡(luò)各10 g，木香、膽南星各6 g，薏苡仁、伸筋草各15 g，全蝎4 g，甘草、貫葉金絲桃各6 g，生姜3 片。 14 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。

二診：2021 年1 月18 日。 藥后精神較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體活動情況較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)可自行持杖步行，言語謇澀，健忘，認(rèn)知障礙，時(shí)情緒易激動，納寐可，二便調(diào)。 舌稍紅苔薄黃，脈細(xì)弦。 血壓：140/65 mmHg。處方：守前方加穿破石15 g。

三診：2021 年2 月1 日。 藥后精神狀態(tài)、右側(cè)肢體活動情況明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已可右手持筷進(jìn)食，拐杖步行。 言語謇澀，健忘，認(rèn)知障礙。 納寐可，二便調(diào)。 血壓：136/64 mmHg。 處方：守前方加石菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g。

四診：2021 年2 月20 日。 患者現(xiàn)生活基本能自理，右側(cè)肢體活動進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，言語較前流利，健忘、認(rèn)知障礙均較前好轉(zhuǎn)。納寐可，二便調(diào)。舌稍紅苔薄黃，脈細(xì)弦。 血壓：135/60 mmHg，右上肢肌力4 級、肌張力1 級，右下肢肌力4 級、肌張力正常。處方：守前方加減，去伸筋草、薏苡仁，加郁金10 g。

按：此病發(fā)生發(fā)展過程較久，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。 本案為大面積腦梗死后出現(xiàn)右側(cè)肢體活動伴言語障礙，西醫(yī)急性期治療后仍有癥狀未恢復(fù)，生活不能自理，患者生活質(zhì)量較低，故尋求中醫(yī)藥治療。 本案中納少、大便溏乃脾虛運(yùn)化失司所致，脾虛則氣血生化無源，脾主四肢，故肢體活動障礙。 脾虛肝旺則情緒激動，肝旺風(fēng)動痰阻則言語障礙。 舌象有熱，脈乃風(fēng)動痰阻之表征，綜合分析符合脾虛肝旺，風(fēng)痰阻絡(luò)證。 程教授故以醒脾湯健脾、醒脾貫穿整個(gè)病程，兼以息風(fēng)化痰通絡(luò)。 初診加伸筋草、絲瓜絡(luò)舒經(jīng)活絡(luò)，薏苡仁健脾滲濕舒筋止痛，以治療肢體運(yùn)動障礙。 程教授認(rèn)為伸筋草功效如名，對中風(fēng)后手足拘攣、肢體癱瘓有較好效果。絲瓜絡(luò)形似絡(luò)，以絡(luò)通絡(luò)，常用于治療中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)。二診時(shí)患者癥候好轉(zhuǎn)，說明方證相應(yīng)，可守前方治療，因患者肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描提示肺部結(jié)節(jié)，予以穿破石軟堅(jiān)散結(jié)，對癥治療，同時(shí)平緩患者及其家屬顧慮。三診時(shí)患者認(rèn)知障礙問題相對突出，程教授佐以石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅醒神。 程教授認(rèn)為遠(yuǎn)志能通腎安神益智，遠(yuǎn)志配伍石菖蒲開竅啟音，石菖蒲醒脾逐痰。 四診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，肢體障礙明顯好轉(zhuǎn)，守前方去薏苡仁、伸筋草，久病成瘀，脾虛痰濁阻滯氣機(jī)運(yùn)行后會影響血液運(yùn)行，故加散瘀通滯解郁之郁金，為治防之意。 患者治療期間均未服降壓藥，血壓初診稍高，多因肝旺而氣血上逆所致，符合本案病證關(guān)系，謹(jǐn)守病機(jī)，治以平肝而血壓平穩(wěn)下降，后基本穩(wěn)定。 中醫(yī)藥治療腦梗死恢復(fù)期有很好的效果及獨(dú)特的優(yōu)勢[15]。 現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥分子作用機(jī)制與缺血性腦卒中防治之間具有較廣泛的聯(lián)系[16]。

4 結(jié)語

腦梗死是腦血管常見疾病，該病發(fā)生后對患者影響很大，其肢體功能障礙、吞咽功能障礙、語言及認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 程教授勤求古訓(xùn)，博采眾方，研究朱丹溪治療中風(fēng)思想，總結(jié)《醫(yī)宗金鑒》治療慢驚風(fēng)法則，依據(jù)50 余年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為脾虛是腦梗死的緣由，脾虛痰阻、脾虛肝旺為疾病發(fā)生發(fā)展病機(jī)關(guān)鍵。 腦梗死恢復(fù)期辨證屬“脾虛肝旺，風(fēng)痰阻絡(luò)證”，程教授以醒脾湯為主方，從脾論治腦梗死恢復(fù)期。程教授也強(qiáng)調(diào)臨床須不離辨證論治、治病求本的原則，腦梗死病因病機(jī)復(fù)雜多樣，要隨證論治，機(jī)圓法活。