尹園緣,賓東華,劉 穎，鄒巍瑩,余 煉*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

克羅恩病（Crohn's disease, CD）是一種病因不明的慢性肉芽腫性疾病，屬于炎性腸病的一種類型，病變常累及末端回腸及鄰近結(jié)腸，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹部包塊、梗阻及腸瘺[1]。 近年來，CD 在我國(guó)發(fā)病率逐漸上升，患病人數(shù)逐漸增加[2]。 腹瀉型CD多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、大便不成形，甚至便膿血及黏液，可伴有腹痛、腹部包塊，或因病程遷延并發(fā)肛瘺。 因CD 遷延難愈，并發(fā)癥較多，且缺乏特異性治療方法，該病被世界衛(wèi)生組織定為現(xiàn)代難治病之一[3]。目前，西醫(yī)治療CD 的常用藥物包括氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等，但其存在治療周期長(zhǎng)、不良反應(yīng)較多、治療費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)[4-6]。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CD 的發(fā)病與感受濕邪密切相關(guān)，病因病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，而單純應(yīng)用免疫制劑進(jìn)一步破壞人體正氣，易致患者體虛不受補(bǔ)。中醫(yī)學(xué)治療CD 具有療效顯著、不良反應(yīng)少、治療費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)[7-9]。

王愛華教授是湖南省名中醫(yī)。 王教授在中西醫(yī)肛腸?？乒ぷ?0 余年，參與臨床、教學(xué)、科研等多方工作，擅于診治腸道疾病，尤其對(duì)CD 有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。王教授基于“虛實(shí)夾雜，補(bǔ)虛兼驅(qū)邪”的理念，在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理念精髓的基礎(chǔ)上，掌握CD 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的現(xiàn)狀，在臨床中不斷總結(jié)中醫(yī)藥治療CD 的良方，形成了自己的學(xué)術(shù)思想與臨證特色。 筆者有幸于王教授左右侍診，現(xiàn)將王教授治療腹瀉型CD 的臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 CD 的病因病機(jī)分析

中醫(yī)古籍中無CD 病名，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家根據(jù)CD臨床癥狀，將其歸屬于中醫(yī)“伏梁”的范疇。 CD 病因主要為感受外邪、情志內(nèi)傷、飲食勞倦、素體虛弱等，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司、濕熱蘊(yùn)結(jié)腸腑、氣滯血瘀等。

1.1 脾腎陽虛為本

腎為先天之本，脾為后天之本，脾主運(yùn)化；大小腸司泌濁、傳導(dǎo)；腎主命門之火，暖脾助運(yùn)[9-10]。 若常人素體脾胃虛弱，或因其他疾病遷延不愈所致脾腎陽虛，則脾之運(yùn)化功能失司，腎之溫煦及蒸化功能減退，進(jìn)一步影響水液代謝，致濕聚困脾，脾不升清反降，水濕留滯腸胃，腸道傳導(dǎo)功能受影響，濁難排出，不通則痛，則可見腹痛，濁頻排泄，質(zhì)稀難成形，則可見腹瀉[11]。 CD 病程多遷延，后期最終皆易致脾腎陽虛，因此，脾腎虧虛在CD 疾病全程中不可被忽視。

1.2 濕、熱、氣滯、血瘀為標(biāo)

素體脾虛之人，濕易從寒化；素體陽盛之人，濕易從熱化。現(xiàn)代社會(huì)人們飲食結(jié)構(gòu)日益復(fù)雜，進(jìn)食不潔食物，或飲食無度，如過食辛辣刺激、飲酒過度，饑飽失常，喜食生冷或肥甘厚膩之品，脾胃之氣損傷，生理功能破壞，脾失健運(yùn)，引起水谷精微運(yùn)化障礙，可引起大便次數(shù)增多、大便不成形等癥狀[12]。常人外感濕熱邪氣，或素體本虛，無力抗邪外出，或邪正相持，搏結(jié)腸腑，致濕熱壅滯，可見大便黏膩不爽、次數(shù)增多；濕阻氣機(jī)，腸腑之氣不通，久而阻絡(luò)，故致血瘀結(jié)于腸腑，臨床可表現(xiàn)為腹部包塊。 濕熱蘊(yùn)結(jié)胃腸，入營(yíng)血，損傷腸壁脈絡(luò)，氣滯血凝，濕毒傷腸，臨床可表現(xiàn)為膿血便。氣滯血瘀、情志失調(diào)，七情過激，皆可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝木乘脾土，氣機(jī)郁滯，妨礙血行則氣滯血瘀，累及大腸，可見腹痛、腹部包塊。當(dāng)病情遷延，病情反復(fù)，脾腎之氣進(jìn)一步耗傷，終致脾腎陽虛。長(zhǎng)此以往，脾腎虧虛，先天與后天氣血生成不足，由虛致?lián)p，可成虛勞。

綜上所述，本病的病變部位在腸道，涉及脾、胃、肝、腎。濕阻腸道是本病的基本病機(jī)。臨床以脾腎陽虛為本，腸道濕、熱、氣滯、血瘀為標(biāo)，最終多表現(xiàn)為虛實(shí)相間，寒熱錯(cuò)雜。

2 “敦土利水”理論的闡釋

“敦土利水”理論源于五行相克理論，又稱“培土制水”“溫腎健脾”，指通過健脾利水或溫補(bǔ)脾腎之法治療水濕停聚病證的治法[13]。 王教授發(fā)揮此理論運(yùn)用于診治腹瀉型CD，療效甚佳。 《素問·厥論》云：“脾主為胃行其津液者也?！蔽改c本體相續(xù)，脾的功能可直接影響腸道功能，故治療腸道疾病，必須考慮脾之虛實(shí)。脾主運(yùn)化水谷精微之功能減退，水液停滯于機(jī)體，導(dǎo)致濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，水濕壅滯腸道，則易致便不成形，排便次數(shù)增加，故見泄瀉[14]?！毒霸廊珪に[論治》云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾……脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。 ”證實(shí)病久機(jī)體脾胃陽虛，可影響腎的氣化功能，最終導(dǎo)致脾腎兩虛。 脾腎陽虛為主，水液運(yùn)化失司，濕濁停阻于腸道，可見泄瀉，表現(xiàn)為大便次數(shù)增加、大便不成形，甚至可見膿血便。 土為脾，水為腎，溫補(bǔ)脾腎，運(yùn)化水濕，故有“敦土利水”之說。

3 腹瀉型CD 的分期論治

因CD 病因不同，臨床表現(xiàn)具有多樣性，以腹痛、腹瀉、腹部包塊為主。 王教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出對(duì)于素體脾胃虛弱兼外感濕邪所致的CD，腹瀉是主要臨床癥狀，可兼見腹痛、膿血便，病情遷延者亦可有腹部包塊、體質(zhì)量減輕等癥狀。 因此，對(duì)于腹瀉型CD，可遵循“敦土利水”理論，敦土以健脾，補(bǔ)腎以溫脾，減少患者排便次數(shù)及膿血便、減輕腹痛程度，最終使腸黏膜愈合[15]。

腹瀉型CD 在不同時(shí)期可有不同的臨床表現(xiàn)，活動(dòng)期因感受濕邪，濕邪困牌，或因過食辛辣刺激食物，或恣食生冷，寒氣傷中，以腹痛、腹瀉為主要癥狀，故活動(dòng)期應(yīng)以驅(qū)邪為主，兼以扶正[16]；緩解期因病程遷延，脾胃受損，日久傷腎，脾失溫煦；或因先天不足，稟賦虛弱，脾腎陽虛，可兼見消瘦、乏力、倦怠、水腫等癥狀[17]，故緩解期應(yīng)以扶正為主，兼以驅(qū)邪，待脾腎陽氣來復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

3.1 活動(dòng)期驅(qū)邪為主兼補(bǔ)脾陽

腹瀉型CD 活動(dòng)期多見于疾病早期，腹瀉、腹痛癥狀典型。王教授認(rèn)為，腹瀉型CD 早期應(yīng)根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)辨證分型，施以相應(yīng)的驅(qū)邪方藥。 如外感濕熱內(nèi)蘊(yùn)，應(yīng)治以清熱利濕、行氣倒滯，方選芍藥湯加減；寒濕困脾證，應(yīng)治以除濕散寒，方選胃苓湯加減；肝郁脾虛證，應(yīng)治以疏肝理氣、健脾化濕，方選痛瀉要方加減。 疾病早期存在急求緩解癥狀，重于功邪之法，而忽略可能存在的脾胃虛損，以致后期治療效果不理想或病情反復(fù)，最終身體機(jī)能日益低下?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩疲骸皟?nèi)傷脾胃，乃傷其氣。 ”因此，王教授提出，在臨證方藥中應(yīng)根據(jù)具體病情加用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等補(bǔ)脾陽的藥物，注意藥物配伍原則，選用1～3 種即可。

3.2 緩解期健脾溫腎為主兼以驅(qū)邪

CD 病程遷延，免疫制劑等外來刺激進(jìn)一步損耗脾腎陽氣，后期可出現(xiàn)疲倦乏力、消瘦等癥狀，因而脾腎陽虛是CD 后期最常見的證型，正如《醫(yī)宗必讀·痢疾》所言：“是知在脾者病淺，在腎者病深。腎為胃關(guān)，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者”。脾腎功能正常發(fā)揮有助于為腸道菌群提供合適的生存環(huán)境[18]。王教授臨癥上常用具有健脾溫腎、 固澀止泄之功效的參苓白術(shù)散合四神丸加減，作為腹瀉型CD 緩解期脾腎陽虛的基本方，同時(shí)擅用柴胡、陳皮、黃芩、黃連等針對(duì)氣滯、濕熱對(duì)癥治療。

四君子湯之黨參、白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)氣，與補(bǔ)氣固表、托膿排毒之黃芪合用，加強(qiáng)補(bǔ)益脾胃的功能，同時(shí)助黃芪固本培元，配伍山藥、蓮子肉健脾益氣，厚腸止瀉。 肺合大腸，因而選用桔梗宣開肺氣、通利水道。以大棗湯調(diào)服，益助補(bǔ)益脾胃。王教授秉承“正虛邪實(shí)，理氣、清熱、化瘀、散結(jié)”的治療理念，認(rèn)為在CD 中晚期，宜在溫補(bǔ)脾腎陽氣的基礎(chǔ)上，兼以活血化瘀、行氣消積、清熱化濕或除濕散寒，使補(bǔ)虛不忘驅(qū)邪，驅(qū)邪亦不傷正。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黨參具有調(diào)節(jié)免疫、抗菌、抗?jié)儭⒖寡趸⒖顾ダ系茸饔肹19]。通過生物信息學(xué)技術(shù)，篩選出治療CD 的潛在中藥有人參、白術(shù)、黃連、枳實(shí)、黃芩、地榆、姜黃等[20]。 因此，參苓白術(shù)散合四神丸加減可作為體現(xiàn)“敦土利水”理論并治療腹瀉型CD 緩解期脾腎陽虛證的基本方。

4 驗(yàn)案舉隅

文某，男，19 歲，體質(zhì)量44 kg。

初診：2021 年1 月30 日。 右下腹痛伴黏液膿血便2 年余，加重1 個(gè)月就診。 患者于2019 年起無明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛伴黏液膿血便，大便4～7 次/d，不成形，遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，口服止瀉藥及止痛藥物（藥名不詳）后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，予以消炎、止痛、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，腹痛較前緩解，出院后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，遂前往上級(jí)醫(yī)院行腸鏡檢查（2019 年4 月20 日）并診斷為：（1）CD；（2）重度貧血。予以硫唑嘌呤片3 mg/次（免疫抑制劑），1 次/d，口服；美沙拉秦腸溶片1 g/次，3 次/d，口服，治療后效果不佳。 自2021 年12 月起，患者自述大便10 次/d，附著有黏液及暗紅色血塊，易感頭暈、乏力及肛門部脹痛。 小便正常，納差，夜寐不安，近2 個(gè)月體質(zhì)量減輕4 kg。 舌紅，苔黃厚膩，脈細(xì)。肛門視診：肛緣可見贅皮隆起。 直腸指檢檢查：直腸內(nèi)未捫及腫物，指套退出染血。 腸鏡檢查：直腸黏膜水腫伴表面糜爛，可見片狀、附著白苔、膿液的潰瘍面。 C 反應(yīng)蛋白：120.9 mg/L。 血紅蛋白：56 g/L。 腸鏡檢查復(fù)查（2021 年1 月31 日）：回盲瓣變形、敞開，開閉良好，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸黏膜可見充血水腫，黏膜粗糙，見散在大小、深淺不一潰瘍，附著黃白色分泌物，可見部分隆起有顆粒息肉樣隆起。腸鏡下診斷：（1）大腸多發(fā)潰瘍隆起病變；（2）CD。病理檢查：升結(jié)腸黏膜下層大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，乙狀結(jié)腸局灶可見非干酪樣肉芽腫，固有層和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集及中量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 西醫(yī)診斷：（1）CD；（2）重度貧血。中醫(yī)診斷：久痢，脾虛濕熱證。治以清熱利濕，健脾止瀉。處方：芍藥湯合參苓白術(shù)散加減。用藥：白芍30 g，黨參20 g，黃芪20 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，秦皮10 g，黃芩10 g，炒白扁豆10 g，炒雞內(nèi)金10 g，炒麥芽10 g，茯苓10 g，木香10 g，地榆炭10 g，槐花炭10 g，仙鶴草10 g，醋延胡索5 g，黃連5 g。 14 劑，每天1 劑，水煎服，分早晚2 次口服。配合灌腸療法：結(jié)腸寧（灌腸劑）5 g，云南白藥（粉劑）5 g，氯化鈉注射液100 mL，每天睡前保留灌腸1 次。 西醫(yī)治療：口服美沙拉秦腸溶片1 g/次，4 次/d，口服；醋酸潑尼松片10 mg/次，1 次/d，口服。 一般治療：飲食清淡，注意休息，心理疏導(dǎo)。

二診：2021 年2 月14 日。患者訴大便次數(shù)減少至4～6 次/d，多不成形，黏液膿血量較前減少，無暗紅血塊，腹痛頻率及程度均較前減輕，精神可，納可，夜寐一般。舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。血常規(guī)檢查復(fù)查：血紅蛋白78 g/L，余項(xiàng)正常。 患者大便次數(shù)仍多，苔黃膩，故在一診原方基礎(chǔ)上去延胡索，加用廣藿香10 g，以增化濕之力。 30 劑，煎服方法同前，余治療方案同前。

三診：2021 年3 月15 日。 患者訴大便次數(shù)3～4次/d，每天第1 次大便成形，余次不成形，偶見黏液附著，小便量增多，納寐可。舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。辨證：脾腎陽虛證。處方：參苓白術(shù)散合四神丸加減。用藥：黨參20 g，黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，炒白扁豆10 g，炒雞內(nèi)金10 g，蓮子10 g，炒白術(shù)10 g，廣藿香10 g，木香10 g，陳皮10 g，炒麥芽10 g，薏苡仁10 g，補(bǔ)骨脂10 g，吳茱萸10 g、肉豆蔻5 g，地榆炭6 g。30 劑，煎服方法同前，余治療方案同前。

四診：2021 年4 月15 日。 患者訴大便2～3 次/d，基本成形，無黏液膿血便，小便正常，納寐可，體質(zhì)量增加2 kg。 舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。 血紅蛋白檢查復(fù)查：112 g/L。在三診原方基礎(chǔ)上去地榆炭，炒麥芽加至20 g 助運(yùn)導(dǎo)滯， 醋酸潑尼松片改為5 mg/次，1次/d，口服。

五診：2021 年5 月20 日。 患者訴停藥5 d 后無明顯不適，大便2 次/d，成形，小便次數(shù)增多，納寐佳，近1 個(gè)月體質(zhì)量增加2 kg。 舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。 患者小便次數(shù)增多，應(yīng)固澀縮尿，故在4 診原方基礎(chǔ)上加用菟絲子、山茱萸各10 g。20 劑。交代患者勿擅自停藥，定期進(jìn)行腸鏡檢查。 隨訪半年未復(fù)發(fā)，（2021 年11 月18 日）腸鏡檢查復(fù)查：乙狀結(jié)腸、直腸炎癥性改變。 囑患者注意飲食清淡，作息規(guī)律，不適隨診。

按：本案初診，該患者已確診為CD，且癥狀典型，已使用免疫抑制劑治療。王教授根據(jù)患者舌脈及臨床癥狀，辨證為脾虛濕熱證，患者素體虛弱，濕熱之邪外襲，加之飲食不節(jié)，致使脾氣虛弱，脾陽不升，運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷腸道，故見腹痛、腹瀉、黏液膿血便、 消瘦乏力等癥狀。 本階段屬于虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主，遂以芍藥湯加減清熱化濕、調(diào)氣行血，合用參苓白術(shù)散加減健脾利濕，方中四君子湯之黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，強(qiáng)調(diào)驅(qū)邪不傷正。本案二診時(shí)，患者排便次數(shù)較前明顯減少，無血塊，腹痛減輕，但仍見脾虛伴濕重，故去延胡索，加入廣藿香加強(qiáng)祛濕之力。 本案三診時(shí)，患者大便次數(shù)及膿血便明顯減少，辨證屬脾腎陽虛證，故改用參苓白術(shù)散合四神丸加減。本案四診時(shí)，患者大便次數(shù)正常，無黏液膿血便，故去地榆炭、槐花炭，患者體質(zhì)量較前增長(zhǎng)，故以炒麥芽加量以健脾開胃。 本案五診時(shí)，患者大便基本正常，但久病易傷肝腎，見小便次數(shù)增多，故加用菟絲子、山茱萸滋補(bǔ)肝腎、固澀縮尿。

5 結(jié)語

近年來，由于生活方式和生活習(xí)慣的改變，CD在國(guó)內(nèi)的發(fā)病率不斷升高，治療CD 常用的藥物（包括免疫抑制劑、抗炎藥等）療效局限[14-16]。 王教授總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為CD 的特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛見于脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)見于濕熱壅滯、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀。 治療上應(yīng)當(dāng)緊扣本虛標(biāo)實(shí)的根本病機(jī)，急性期“急則治其標(biāo)，兼治本”，運(yùn)用除濕、化瘀、散結(jié)功效的方藥緩解癥狀；緩解期“緩則治其本，兼治標(biāo)”。對(duì)于腹瀉型CD，運(yùn)用“敦土利水”理論，健脾溫腎、固本培元，兼以驅(qū)邪，固本與驅(qū)邪同步，標(biāo)本兼顧，發(fā)揮藥物的最佳療效，縮短CD 病程，提高患者生活質(zhì)量。