李東琪

燒傷屬于突發(fā)事件，具有不可預(yù)見性。因燒傷患者的皮下或(和)黏膜下組織、皮膚或(和)黏膜、肌肉受損，嚴(yán)重影響其相關(guān)生理功能，并會對患者心理、外觀和社交造成破壞性改變[1-2]。整形手術(shù)是治療燒傷患者的重要手段，能夠有效修復(fù)受損組織，但受手術(shù)切口多、創(chuàng)面較大、組織皮瓣抗感染能力下降等因素影響，術(shù)后易發(fā)生切口感染[3-4]。術(shù)后切口感染會直接影響整形手術(shù)效果，導(dǎo)致術(shù)后皮瓣壞死或功能不良，甚至威脅患者生命安全[5]。本資料分析燒傷整形術(shù)后切口感染的相關(guān)影響因素，以期指導(dǎo)臨床制定針對性預(yù)防對策，減少術(shù)后切口感染發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月—2021年2月在本院行燒傷整形術(shù)治療的623例燒傷患者臨床資料，男347例，女276例；年齡18～54(30.26±3.14)歲；燒傷部位：頭部149例，背部304例，四肢170例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能正常；(2)病歷資料完整者；(3)年齡>18歲；(4)認(rèn)知功能正常，能配合完成治療和調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在感染者；(2)急危重癥燒傷者；(3)妊娠期燒傷者；(4)生命體征不平穩(wěn)者；(5)腎功能不全；(6)治療依從性低；(7)過敏體質(zhì)；(8)存在急慢性感染；(9)嚴(yán)重心腦血管疾病。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中術(shù)后切口感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即術(shù)后1個(gè)月內(nèi)切口表層與周圍發(fā)生紅腫且伴有疼痛感，切口部位出現(xiàn)膿腫性分泌物，病原學(xué)檢查顯示細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.3 方法 所有患者均行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療，手術(shù)分為2個(gè)環(huán)節(jié)，第1環(huán)節(jié)：消毒、麻醉后選擇擴(kuò)張區(qū)域，在其與修復(fù)區(qū)域的交界處做一切口，長度為1～2 cm，隨后分離肌肉和皮下組織，置入擴(kuò)張器，放置引流管，連接引流管和負(fù)壓吸引器，止血后縫合。第一環(huán)節(jié)完成1周后，將12.5%氯化鈉溶液15～30 mL注入擴(kuò)張囊內(nèi)，按照患者病情每隔3～5 d注入1次，持續(xù)時(shí)間約為8周，待注入量達(dá)到手術(shù)需求后實(shí)施第2環(huán)節(jié)，徹底抽取第1環(huán)節(jié)中注入的氯化鈉溶液，取出擴(kuò)張器，切除燒傷的軟組織，推行式將患者的皮膚做成皮瓣，縫合、包扎切口，術(shù)后2周拆線。

1.4 資料收集 經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者資料，包括年齡、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后抗生素使用種類、性別、術(shù)前備皮時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后殘余創(chuàng)面、燒傷部位、術(shù)區(qū)殘留瘢痕、住院時(shí)間等。分析燒傷整形術(shù)后切口感染的相關(guān)影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 燒傷整形術(shù)后切口感染的單因素分析 燒傷整形術(shù)后切口感染發(fā)生率為1.12%(7/623)。單因素分析顯示：合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后抗生素使用種類≥2種、手術(shù)時(shí)間≥200 min、術(shù)區(qū)殘留瘢痕、術(shù)后殘余創(chuàng)面與燒傷整形術(shù)后切口感染有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、性別、術(shù)前備皮時(shí)間、燒傷部位、住院時(shí)間與燒傷整形術(shù)后切口感染無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 燒傷整形術(shù)后切口感染的單因素分析

2.2 燒傷整形術(shù)后切口感染的多因素分析 以術(shù)后切口感染為因變量，以單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，多因素分析顯示：合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后抗生素使用種類≥2種、手術(shù)時(shí)間≥200 min、術(shù)區(qū)殘留瘢痕、術(shù)后殘余創(chuàng)面是燒傷整形術(shù)后切口感染的高危因素(P<0.05)。見表2和表3。

表2 燒傷整形術(shù)后切口感染的影響因素變量賦值情況

表3 燒傷整形術(shù)后切口感染的多因素分析

3 討論

切口感染是燒傷整形術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，具有以下幾點(diǎn)危害：(1)可導(dǎo)致機(jī)體中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌時(shí)大量釋放蛋白酶和氧自由基，造成膠原溶解超過沉淀，對周圍組織形成破壞，延長創(chuàng)面愈合時(shí)間[7]；(2)感染部分可大量分泌蛋白水解酶與內(nèi)毒素等物質(zhì)，進(jìn)一步損傷細(xì)胞自由基，產(chǎn)生膿血性分泌物，影響創(chuàng)面愈合，甚至造成皮瓣組織壞死，造成手術(shù)失敗[8]。

充分了解、掌握燒傷整形術(shù)后切口感染發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定針對性的干預(yù)措施，對預(yù)防感染發(fā)生、改善患者預(yù)后具有積極意義。本資料結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后抗生素使用種類≥2種、手術(shù)時(shí)間≥200 min、術(shù)區(qū)殘留瘢痕、術(shù)后殘余創(chuàng)面是燒傷整形術(shù)后切口感染的高危因素。分析原因在于：(1)合并基礎(chǔ)疾病。合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者的機(jī)體免疫功能相對低下且伴有多種代謝紊亂，身體狀態(tài)相對較差，對手術(shù)耐受性較差，術(shù)后切口愈合時(shí)間相對較長，增加切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，合并糖尿病者體內(nèi)糖代謝異常會造成白細(xì)胞磷酸果糖活性下降，抑制中性粒細(xì)胞與白細(xì)胞功能，降低白細(xì)胞殺菌活性，降低白細(xì)胞殺傷能力，且高血糖環(huán)境可為病原菌生長、繁殖提供良好的條件，增加切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。(2)術(shù)后抗生素使用種類≥2種。因燒傷病情特殊，術(shù)后需適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染，但長期不規(guī)范使用抗生素會可能會殺滅敏感非致病菌，致使菌落失衡，增加多藥耐藥菌感染可能及致病菌數(shù)量，進(jìn)而增加切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。(3)手術(shù)時(shí)間≥200 min。手術(shù)時(shí)間長者切口暴露時(shí)間相對較長，并會相應(yīng)的延長術(shù)野暴露于環(huán)境中的時(shí)間，病原菌入侵可能性較高，會相應(yīng)的增加切口感染發(fā)生概率。(4)術(shù)區(qū)殘留瘢痕、術(shù)后殘余創(chuàng)面者術(shù)后創(chuàng)面易積垢，不易清潔，為細(xì)菌滋生提供良好的環(huán)境，易發(fā)生切口感染[12]。

針對上述危險(xiǎn)因素，臨床可實(shí)施以下幾點(diǎn)措施干預(yù)：(1)嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，嚴(yán)禁擅自提高抗生素級別、增加抗生素劑量，并按照患者病情適當(dāng)對抗生素使用時(shí)間與使用劑量調(diào)整，盡可能縮短抗生素使用時(shí)間。(2)醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前制定完善、詳盡的手術(shù)方案，充分考慮術(shù)中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況，并制定合理、科學(xué)的應(yīng)對方案。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員需注意提升自身的業(yè)務(wù)水平，盡可能提高手術(shù)操作熟練度，縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)區(qū)暴露時(shí)間。(3)術(shù)前準(zhǔn)確評估患者燒傷情況，在不影響早期抗休克基礎(chǔ)上，可使用0.5%洗必泰或1‰新潔爾滅沖洗創(chuàng)面，隨后用20～35 ℃生理鹽水再次沖洗，以減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，創(chuàng)面清潔工作做好后再實(shí)施整形術(shù)治療。術(shù)中注意清除凹體皺褶瘢痕并充分修復(fù)創(chuàng)面，對于存在殘余創(chuàng)面者，建議延期手術(shù)。(4)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予患者充足的熱量供應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力與體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗病原菌侵襲能力，預(yù)防感染。(5)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)前徹底消毒手術(shù)所需各種器械、手術(shù)室空氣，防止創(chuàng)面被懸浮于空氣中或手術(shù)器械上的病原菌縮感染。

綜上所述，合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后抗生素使用種類≥2種、手術(shù)時(shí)間≥200 min、術(shù)區(qū)殘留瘢痕、術(shù)后殘余創(chuàng)面是燒傷整形術(shù)后切口感染的高危因素，針對各危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的防治措施，有助于降低術(shù)后切口感染發(fā)生率。