宮腔鏡術(shù)前預(yù)處理對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療效果的臨床研究

金蘭英 季麗梅 邵明君 馮蓓

[摘要] 目的 比較宮腔鏡治療前聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）或甲氨蝶呤（MTX）與直接宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的有效性和安全性。方法 回顧性選取2016年1月至2019年12月在金華市中心醫(yī)院就診的內(nèi)生型胚囊（Ⅰ型）CSP患者173例，將其分為三組，A組61例直接行宮腔鏡治療，B組59例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行宮腔鏡治療，C組53例甲氨蝶呤（MTX）全身性給藥后行宮腔鏡治療。比較三組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況、手術(shù)前后卵巢功能。結(jié)果 A組患者的失血量明顯高于B組和C組，A組有2例患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生了大出血，其中1例需要輸血;C組有1例大出血，但無(wú)需輸血。與B組和C組比較，A組的住院時(shí)間明顯縮短，醫(yī)療費(fèi)用更低、副反應(yīng)更少（P<0.001）。此外，在高齡（≥35歲）女性中，B組患者術(shù)后血清AMH水平明顯低于術(shù)前（P<0.001），并顯著低于A組和C組（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于Ⅰ型CSP患者，直接宮腔鏡治療是一種可靠的治療方法。在這些患者中，宮腔鏡治療前使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或甲氨蝶呤的治療效果有限，并且子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)會(huì)降低35歲以上女性的卵巢儲(chǔ)備功能。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;宮腔鏡;甲氨蝶呤;子宮動(dòng)脈栓塞術(shù);卵巢儲(chǔ)備功能

[中圖分類號(hào)] R714.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）05-0060-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of uterine artery embolization（UAE） or methotrexate （MTX） before hysteroscopy combined with direct hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods A total of 173 endogenic embryo sac（typeⅠ） CSP patients who were admitted to Jinhua Central Hospital from January 2016 to December 2019 were retrospectively selected and divided into 3 groups. In group A， 61 patients were treated with hysteroscopy. In group B， 59 patients were treated with hysteroscopy after uterine artery embolization. In group C， 53 patients were treated with hysteroscopy after systemic administration of methotrexate （MTX）.The intraoperative and postoperative conditions and ovarian function before and after operation were compared among the three groups. Results The blood loss of group A was significantly higher than those of group B and group C. Two patients in group A suffered from massive bleeding during the operation， of which 1 patient needed blood transfusion. In group C， 1 patient suffered from massive hemorrhage， but blood transfusion was not required. Compared with group B and group C， the length of hospitalization in group A was significantly shortened， the medical cost was lower and the side effects were less （P<0.001）. In addition， among elderly women （≥35 years old）， the serum AMH levels of patients in group B were significantly lower those that before surgery （P<0.001）， and significantly lower than those in groups A and C （P<0.05）. Conclusion For patients with type ⅠCSP， direct hysteroscopy is a reliable treatment. In these patients， uterine artery embolization or methotrexate prior to hysteroscopic treatment has limited efficacy， and uterine artery embolization reduces ovarian reserve in women over 35 years of age.

[Key words] Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopy; Methotrexate; Uterine artery embolization; Ovarian reserve

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指的是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口疤痕處的一種異位妊娠。近年來(lái)，CSP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，這與國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下、“二孩政策”的出臺(tái)及超聲診療水平的不斷提高密切相關(guān)。刮宮術(shù)是一種簡(jiǎn)單有效且低成本的方法，但并發(fā)癥多，如子宮穿孔、大出血、術(shù)后殘留等[2]。宮腔鏡手術(shù)的可視化特點(diǎn)不但可以明確診斷，且可以降低CSP的殘留及子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前干預(yù)，包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）或甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）全身性給藥均可減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而，這些聯(lián)合治療的副作用及具體哪類患者可以從中獲益等方面仍然存在爭(zhēng)議[3-6]?；仡櫺匝芯?016年1月至2019年12月在金華市中心醫(yī)院接受治療的173例Ⅰ型CSP患者的臨床數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

本研究對(duì)2016年1月至2019年12月在金華市中心醫(yī)院接受治療的CSP患者進(jìn)行回顧性分析。金華市中心醫(yī)院治療CSP的方案包括宮腔鏡手術(shù)和宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，在本研究中僅討論宮腔鏡手術(shù)。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。接受宮腔鏡治療的CSP患者需滿足以下條件：妊娠孕周≤10周、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)子宮破裂及嚴(yán)重出血、子宮下段肌層厚度均≥2 mm（Ⅰ型，內(nèi)生型）[7-8]。為確保手術(shù)方法的一致性，所有手術(shù)均由6名副主任及以上的醫(yī)生實(shí)施。所有符合條件的患者在被分配到不同治療組之前，都被充分告知每種方法的益處、潛在并發(fā)癥及替代方案等，患者及家屬均知曉并簽署知情同意書(shū)。通過(guò)陰道超聲確診CSP，并評(píng)估子宮下段肌層厚度。當(dāng)超聲檢查診斷不明時(shí)，磁共振可以協(xié)助診斷。在超聲檢查下，妊娠囊的特征是實(shí)性或混合性的回聲團(tuán)在子宮瘢痕處有豐富的血流信號(hào)[9]，這種情況通常是由于不完全流產(chǎn)及持續(xù)性CSP或妊娠殘留引起的。

1.2? 方法

根據(jù)接受的不同治療方案分為三組，A組61例患者直接接受宮腔鏡手術(shù)，患者在全身麻醉下行宮頸擴(kuò)張后，宮腔鏡下檢查妊娠囊植入處子宮疤痕缺損程度（caesarean scar defect，CSD），然后電切妊娠組織，并進(jìn)行電凝止血，注射縮宮素及宮腔內(nèi)放置Foley導(dǎo)管以預(yù)防活動(dòng)性出血。如先前[10]所述，B組59例患者首先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE），即對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行雙向選擇性導(dǎo)管插入術(shù)，然后將明膠海綿顆粒注入血管中，通過(guò)減影血管造影術(shù)證實(shí)子宮動(dòng)脈干閉塞，栓塞24 h后患者接受宮腔鏡手術(shù)（手術(shù)方法同A組）。C組53例患者在宮腔鏡手術(shù)之前接受肌肉注射MTX治療，MTX劑量根據(jù)血清絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropins，HCG）水平變化（75～300 mg），這在之前的研究中有描述[11]，在血清HCG水平降至3000 IU/L以下時(shí)行宮腔鏡手術(shù)（手術(shù)方法同A組）。記錄MTX治療的不良反應(yīng)，包括發(fā)熱、口腔潰瘍、脫發(fā)、盆腔痛、骨髓抑制、肝腎功能異常等。不需要額外的治療及無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥則判定為治療成功，嚴(yán)重并發(fā)癥包括子宮破裂、大出血（估計(jì)失血量> 500 ml）等，額外治療包括術(shù)中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)等。如果患者血紅蛋白水平低于60 g/L，則對(duì)其進(jìn)行輸血治療。

1.3? 激素測(cè)定

抽取所有患者手術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)第3天的靜脈血，測(cè)定抗苗勒激素（anti mullerian hormone，AMH）和抑制素B（inhibin B，INH B）的水平。根據(jù)特異度和敏感度對(duì)血樣的AMH[超敏AMH酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA），美國(guó)診斷系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室（DSL）;檢出限為0.006 ng/ml]及INH B[酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA），Ansh Labs]水平進(jìn)行測(cè)定。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，其中組間兩兩比較采用LSD-t法;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 三組患者一般情況比較

三組患者的年齡、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、術(shù)前HCG值及胎齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 三組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況比較

A組61例患者直接行宮腔鏡手術(shù)，其中術(shù)中大出血有2例，1例需要輸血治療;B組59例患者先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，后行宮腔鏡手術(shù)，無(wú)大出血及需要輸血患者;C組53例患者甲氨蝶呤全身用藥后再行宮腔鏡手術(shù)，其中1例患者出現(xiàn)術(shù)中大出血但無(wú)需進(jìn)行輸血治療。三組患者手術(shù)成功率、術(shù)后HCG值降至正常時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不同治療方法對(duì)術(shù)后副反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及術(shù)后月經(jīng)量減少發(fā)生率的影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或使用甲氨蝶呤的患者（B組和C組）術(shù)后副反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于直接行宮腔鏡手術(shù)患者（A組）;子宮動(dòng)脈栓塞后再行宮腔鏡手術(shù)患者（B組）手術(shù)時(shí)間明顯短于直接手術(shù)患者（A組），且該組患者（B組）與其他兩組比較，術(shù)后月經(jīng)量減少的發(fā)生率顯著增加;術(shù)中失血量、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用方面，三組之間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 三組患者手術(shù)前后卵巢功能比較

將不同治療組的患者根據(jù)年齡分組，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再行宮腔鏡治療的35歲及以上患者（B組）術(shù)后AMH水平較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;且B組35歲及以上患者術(shù)后AMH水平明顯低于其他兩組（A組和C組）35歲及以上患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組INH B水平術(shù)前及術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

近年來(lái)，由于各種社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和相關(guān)政策等因素導(dǎo)致中國(guó)女性生育力持續(xù)低下。盡管二孩政策于2016年1月生效，但這不足以改變中國(guó)總體生育率下降的趨勢(shì)[12]。此外，剖宮產(chǎn)率高是導(dǎo)致我國(guó)有大量CSP患者的原因之一[13]。CSP處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致無(wú)法控制的大出血、休克，甚至子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)[14]。為了保存這些CSP患者的生育功能，急需提供多種CSP治療方案供患者選擇，以便更加安全有效地管理這類患者。目前，醫(yī)學(xué)上提倡對(duì)CSP患者精準(zhǔn)治療的同時(shí)應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)體化治療，并且還認(rèn)為多種方法的聯(lián)合治療可能會(huì)產(chǎn)生更有利的結(jié)果[4-5，15]。

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一種葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶，并干擾DNA的合成，最終導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞的溶解[15]。目前有研究表明在CSP的保守治療中使用MTX可減少出血[16]。本研究也表明，與直接手術(shù)組（A組）比較，聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞組（B組）或聯(lián)合MTX組（C組）的失血量更低。但是MTX治療有更多的副作用，如發(fā)熱、口腔潰瘍、脫發(fā)、盆腔痛、骨髓抑制、肝腎功能異常等。理論上講，由于CSP患者孕囊周圍纖維組織的存在，滋養(yǎng)細(xì)胞暴露于MTX中比較困難，另外加上MTX半衰期短，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞的溶解需要更長(zhǎng)的時(shí)間[17]。而血清HCG需降至3000 IU/L水平以下才能手術(shù)，所以患者為了等待手術(shù)就必需延長(zhǎng)住院時(shí)間。由于大多數(shù)患者無(wú)法接受長(zhǎng)時(shí)間的住院觀察，因此MTX肌注后若可在門(mén)診監(jiān)測(cè)HCG水平，則可能有更多患者會(huì)愿意選擇MTX作為術(shù)前輔助治療。

由于子宮動(dòng)脈主要供應(yīng)子宮血流，一旦使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，子宮瘢痕妊娠處周圍的血流量將急劇下降。然而，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)會(huì)導(dǎo)致一系列不容忽視的并發(fā)癥，如子宮粘連、膀胱壞死、卵巢衰竭、子宮積膿和肺栓塞等[18]。盡管在本研究中沒(méi)有卵巢衰竭的病例，但子宮動(dòng)脈栓塞組中有18.6%的女性反映月經(jīng)量較前減少了1/3～1/2。由于其他因素（如宮腔鏡手術(shù)）可能也會(huì)導(dǎo)致這些問(wèn)題，因此子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不是導(dǎo)致經(jīng)量減少的根本原因。值得注意的是，本研究中，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)導(dǎo)致35歲以上患者血清AMH水平降低，與A組及C組患者術(shù)后AMH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而三組手術(shù)前后INH B水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雖然AMH和INH B水平都是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能最常用的指標(biāo)，但是AMH卻是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能最可靠的指標(biāo)[19]。研究表明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可能會(huì)降低35歲以上女性的卵巢儲(chǔ)備功能。雖然Timor-Tritsch等[18]研究也表明，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可應(yīng)用于危及生命的大出血患者的搶救，但是，希望保持生育能力的高齡婦女應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

宮腔鏡技術(shù)不僅微創(chuàng)、可視，而且還能有效清除妊娠組織，同時(shí)又有術(shù)中電凝止血功能，因此，對(duì)于CSP患者來(lái)講，直接宮腔鏡手術(shù)具有住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，具有診斷和治療的雙重價(jià)值[20]。本研究中，宮腔鏡術(shù)前聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或甲氨蝶呤治療與直接宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患者的成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雖然直接行宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量比聯(lián)合治療組患者多，但只有2例患者發(fā)生大出血且僅1例患者需要輸血。在Ⅰ型CSP患者中，與聯(lián)合療法比較，直接宮腔鏡手術(shù)有較高的成功率，更低的醫(yī)療費(fèi)用及更短的住院時(shí)間，因此相對(duì)來(lái)講是一種更可靠的治療方法。此外，直接宮腔鏡手術(shù)可同時(shí)治療CSD和子宮粘連。即使在超聲引導(dǎo)下，刮宮術(shù)也無(wú)法達(dá)到這樣的效果。CSP孕囊的特征是滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入剖宮產(chǎn)瘢痕和子宮肌層，通常使子宮肌層變薄，子宮肌層收縮力減弱，且胚胎植入部位有大量血供，導(dǎo)致術(shù)中有發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和甲氨蝶呤的使用可能會(huì)減少這些患者的出血。但是，本研究樣本量較少，仍需要進(jìn)行更大樣本的前瞻性研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)之前使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或甲氨蝶呤在Ⅰ型CSP患者的治療中無(wú)積極作用，并可引發(fā)其他副作用。同時(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)35歲以上女性的卵巢儲(chǔ)備功能有負(fù)面影響。因此，直接進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)是治療Ⅰ型CSP患者的可靠選擇。

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（收稿日期：2021-04-15）