晉其云 熊燚 景夢昕 嚴福莉 舒盛(.遵義市婦幼保健院，貴州 遵義 563000；.遵義市紅花崗區(qū)婦幼保健院，貴州 遵義 563000)

先天性心臟病(CHD)是指胚胎發(fā)育早期 (孕8～12周) 心臟及大血管形成障礙，或出生后應關(guān)閉的通道未能閉合而引起的心臟及大血管局部解剖結(jié)構(gòu)異常，是最常見的先天畸形[1]。2014年全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：自2005年起CHD的發(fā)病率一直居全國出生缺陷首位，2010～2014年發(fā)生率為42.66 /萬，且發(fā)病率呈上升趨勢[2]。雖然近20年來內(nèi)科介入治療及外科手術(shù)進步使得CHD患兒的生存率大大提高，但各種手術(shù)并發(fā)癥及后續(xù)的治療費用等給患兒及其家庭帶來了沉重負擔[3]。因此，CHD的防控已成為當前婦幼健康工作中需要解決的重大健康問題。紅花崗區(qū)地處北緯27°33′～27°48′、東經(jīng)106°41′～107°33′之間，平均海拔1 000米左右，是貴州省兩個國家級出生缺陷人群監(jiān)測點之一。近年來出生缺陷及CHD人群監(jiān)測報告發(fā)生率有逐年上升的趨勢，但相關(guān)的流行病學研究報卻較少。本文旨在通過對2014～2019年本地區(qū)人群監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對CHD的發(fā)生率及影響因素進行分析，為相關(guān)部門制定CHD的防控措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料收集 數(shù)據(jù)來源于婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)直報三期系統(tǒng)中的生缺陷人群監(jiān)測系統(tǒng)，系統(tǒng)數(shù)據(jù)均經(jīng)區(qū)縣、地市、省和國家級審核。

1.2監(jiān)測期限及研究對象 監(jiān)測期限為胎齡28W至出生后42 d(孕周不詳者參照體質(zhì)量≥1 000 g)。研究對象為2013年10月～2019年9月期間出生(包括治療性引產(chǎn))、產(chǎn)婦分娩期間居住在紅花崗區(qū)內(nèi)的嬰兒。(年度數(shù)據(jù)統(tǒng)計時間為3+1模式)。

1.3監(jiān)測方法和內(nèi)容 監(jiān)測方法和質(zhì)量控制嚴格按照《中國人群出生缺陷監(jiān)測工作手冊》執(zhí)行。監(jiān)測內(nèi)容為主要CHD發(fā)生的時間、類型、人群分布及臨床資料，出生人群的相關(guān)資料。統(tǒng)計分析指標主要為CHD上報發(fā)生率及其流行病學特征。

1.4統(tǒng)計學方法 采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用卡方檢驗對CHD發(fā)生率進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1CHD的發(fā)生情況及變化趨勢

2.1.1CHD總體發(fā)生率及變化趨勢 2014～2019年紅花崗區(qū)新生上報數(shù)24 252，上報CHD 593例，報告發(fā)病率為109.3/萬(剔除單純卵圓孔未閉為48.66/萬)，總體呈逐年上升趨勢(P<0.001)。見表1。

表1 2014～2019紅花崗區(qū)CHD人群監(jiān)測報告發(fā)生率比較

2.1.2主要類型CHD上報發(fā)生率及順位 總體從高到低依次為卵圓孔未閉、房間隔缺損、動脈導管未閉、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥；單發(fā)依次為卵圓孔未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯(lián)癥；復合心臟畸形依次為卵圓孔未閉合并動脈導管未閉、房間隔缺損合并室間隔缺損、卵圓孔未閉合并室間隔缺損、卵圓孔未閉合并房間隔缺損、動脈導管未閉合并房間隔缺損。不同類型告發(fā)生率見表2。

表2 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測不同類型CHD總體上報發(fā)病率

2.1.3不同類型CHD年度變化趨勢 2014～2019年，卵圓孔未閉、房間隔缺損、動脈導管未閉上報發(fā)生率均成顯著上升趨勢(P<0.001)，尤其在2017年后增長速度急劇上升，而室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥報告發(fā)生率無明顯變化(P=0.181、0.532)。見表3。

表3 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測不同年份CHD上報發(fā)生率比較

2.2CHD發(fā)生的特征分析

2.2.1CHD的性別分布 新生上報數(shù)男28742例、女25497例，CHD上報數(shù)男306例、女288例，CHD報告發(fā)生率女性112.95/萬高于男性106.46/萬，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.469)。

2.2.2CHD母親不同生育年齡分布 不同年齡組CHD上報發(fā)生率比較，從高到低依次為<20歲組、≥35歲組、20～24歲組、30～34歲組、25～29歲組(P=0.009)，后兩組之間差異性不大。見表4。

表4 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測母親不同生育年齡CHD上報發(fā)生率比較

2.2.3CHD母親不同民族分布 監(jiān)測對象中母親漢族占96.73%，其它依次為苗族、仡佬族、土家族、布依族及其它少數(shù)民族，各民族間CHD上報發(fā)生率無明顯差異性(P=0.614)。見表5。

表5 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測母親不同民族CHD報告發(fā)病率比較

2.2.4CHD的孕產(chǎn)次分布 不同孕次、產(chǎn)次與CHD的報告發(fā)生率呈正相關(guān)(P<0.001)。以G1組為基準，G2組、G3組G4以上組報告發(fā)生率分別為G1組的1.13倍、2.37倍、4.01倍。以P1組為基準，P2組、P3組P4以上組報告發(fā)生率分別為P1組的1.24倍、1.79倍、2.93倍。不同孕產(chǎn)次差CHD的報告發(fā)生率也具有顯著差異性(P<0.001)。見表6。

表6 紅花崗區(qū)2014～2019人群監(jiān)測不同孕次、產(chǎn)次及孕產(chǎn)次差上報CHD發(fā)生率比較

2.2.5CHD的不同季度和月份分布 第一季度新生上報數(shù)14036例，病例數(shù)137例，發(fā)病率97.61/萬；第二季度新生上報數(shù)13115例，病例數(shù)172例，發(fā)病率131.15/萬；第三季度新生上報數(shù)12669例，病例數(shù)136例，發(fā)病率107.35/萬；第四季度新生上報數(shù)14432例，病例數(shù)148例，發(fā)病率102.55/萬。不同季度和月份比較，CHD的報告發(fā)生率第二季度明顯高于其它三個季度(P=0.042)。

2.3出生情況分析

2.3.1出生胎齡、出生低體質(zhì)量及監(jiān)測期轉(zhuǎn)歸 CHD患兒早產(chǎn)、低出生體重兒及監(jiān)測期死亡的發(fā)生率都顯著高于總體水平(χ2=64.438、113.577、209.461，P<0.001)。見表7、表8、表9。

表7 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測新生不同上報類型不同出生胎齡占比

表8 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測新生不同上報類型不同出生體重占比

表9 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測新生不同上報類型類型監(jiān)測期死亡率比較

2.3.2診斷時間 診斷CHD病例594例，產(chǎn)前診斷11例，僅占總計病例數(shù)的1.85%。

3 討 論

2014～2019年紅花崗區(qū)CHD人群監(jiān)測總計報告發(fā)生率為109.3/萬，2016年起躍居出生缺陷的首位，呈逐年上升趨勢，高于本省及本省畢節(jié)地區(qū)2010～2014年醫(yī)院監(jiān)測的水平[4-5]、高于西安[6]、重慶[7]、山西[8]等地水平，低于浙江、廣東2014年總體水平[9]。上報發(fā)生率的變化原因主要考慮以下兩個方面：一方面可能為2016全面放開二孩政策以后高齡產(chǎn)婦的比例增加，另一方面為四維彩超的推廣應用使CHD漏診率降低，尤其是紅花崗區(qū)人民醫(yī)院2018年起對入住新生兒科的所有嬰兒進行CHD篩查進一步提高了檢出率。

2014～2019年紅花崗區(qū)CHD發(fā)生率順位為卵圓孔未閉、房間隔缺損、動脈導管未閉、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥；其中卵圓孔未閉、動脈導管未閉及房間隔缺損上報發(fā)生率上升較快，室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥無明顯上升趨勢。與其它地區(qū)具有一定差異性，除實際發(fā)生率的差異外，不排除統(tǒng)計標準不一致的可能，如部分學者認為卵圓孔未閉對生長發(fā)育影響較小，未按CHD進行統(tǒng)計，而近年來有研究顯示卵圓孔未閉與偏頭痛、腦卒中的發(fā)生有關(guān)[10-11]，因此本研究中將卵圓孔未閉(單純性直徑≥3 mm上報)納入CHD統(tǒng)計范圍，其占比為67.85%，在不同類型中排位第一。

2014～2019年紅花崗區(qū)人群監(jiān)測母親不同生育年齡、不同孕產(chǎn)次及不同孕產(chǎn)次差、不同出生季節(jié)CHD上報發(fā)生率有差異性，母親生育年齡<20歲組、≥35歲組上報發(fā)生率高于其它年齡組，與孕次、產(chǎn)次、及孕產(chǎn)次差呈正相關(guān)；第二季度出生嬰兒CHD上報發(fā)生率高于其它季度；不同性別及母親不同民族之間差異無統(tǒng)計學意義。S.Munné等[12]的研究認為，發(fā)生卵裂時期的異倍性與孕婦年齡呈顯著的正相關(guān)，高齡孕婦生殖細胞受到不良環(huán)境因素影響的時間長，易導致染色體畸變，高齡產(chǎn)婦多為經(jīng)產(chǎn)婦，較易發(fā)生妊娠合并癥或并發(fā)癥，宮腔環(huán)境不良易影響胎兒發(fā)育，增加出生缺陷的風險。本研究顯示母親不同生育年齡比較，CHD報告發(fā)生率<20歲組最高，其次為≥35歲組，提示低齡及高齡生育都是CHD的危險因素，與國內(nèi)大多數(shù)研究一致[13-14]。不同孕次、產(chǎn)次及孕產(chǎn)次差CHD的顯著差異性提示，經(jīng)產(chǎn)婦、不良妊娠史、都是CHD的高危因素，孕次、孕產(chǎn)次差越大危險性越大，孕產(chǎn)次差≤1組略低于=0組，未提示多胎妊娠是CHD的危險因素，與沈建華[2]等的研究結(jié)果不一致。張麗等[11]的研究結(jié)果顯示季節(jié)性、孕期空氣污染暴露是CHD的危險因素，趙瑾珠[15]對武漢地區(qū)的研究顯示冬季受孕CHD發(fā)生率高于其它季節(jié)。胎兒的心臟胚胎發(fā)育關(guān)鍵時期是在孕第3～8周，第二季度出生嬰兒此期多數(shù)處于本地區(qū)最炎熱的三季度，本研究CHD的報告發(fā)生率的季度差異性是否與當季的氣溫、空氣質(zhì)量及炎熱氣候下孕婦的膳食模式有關(guān)，有待結(jié)合大氣質(zhì)量監(jiān)測資料及孕期情況調(diào)查進一步研究。國外報道的CHD男女比例為1.7：1，國內(nèi)資料大多顯示男女CHD發(fā)(患) 病率差異無統(tǒng)計學意義[16]。本研究結(jié)果CHD報告發(fā)生率無明顯性別差異性，與國內(nèi)大多研究資料一致。與馬曉靜等[17]、陳秋紅等[18]的研究結(jié)果不一致。

綜合分析，2014～2019年紅花崗區(qū)人群監(jiān)測CHD報告發(fā)生率呈上升趨勢，其原因除危險因素暴露以外，檢出率的提高也是因素之一。第二季度出生、母親生育年齡<20歲及≥35歲、多孕次及產(chǎn)次、不良妊娠史、均為CHD的危險因素。CHD患兒早產(chǎn)、出生低體重、監(jiān)測期死亡發(fā)生率較高，產(chǎn)前診斷率極低。CHD的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、社會心理因素等有關(guān)。為有效的控制CHD的發(fā)生率建議采取以下措施：(1) 堅持以一級預防為主，提倡合理避孕、適齡生育、做好孕前準備、選擇適當季節(jié)受孕、強調(diào)避免圍孕期可疑危險因素暴露，避免不良妊娠發(fā)生。(2)規(guī)范孕產(chǎn)婦保健服務(wù)，早篩查早診斷，對預后較差的CHD及時終止妊娠，減少HDH患兒的出生、對CHD患兒進行隨訪及干預提高生命質(zhì)量。(3)因CHD大多病因未明，需加大對CHD危險因素研究及針對高危因素的圍孕期綜合干預的投入，進行有效的病因預防才是防控CHD的關(guān)鍵措施。